321例老年維持性血液透析病人整體功能水平及影響因素分析

程丹 姚瓊 張兵 趙亞京

終末期腎臟病(end-stage renal disease，ESRD)是由于各種原發性、繼發性腎臟病發展到腎臟衰竭階段的臨床綜合征。目前，我國接近90%的ESRD病人采用維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)進行腎臟替代治療[1]。北京市≥60歲新增MHD病人在2010、2011、2012年分別占新增病人總數的39.5%、44.1%和42.9%，可以看出老年人是新增MHD病人的主要人群[2]。隨著醫療技術的不斷發展，ESRD病人的存活時間進一步延長。但是，隨著病人透析時間延長，病人的生活質量降低，家庭和社會負擔增加[3]。本研究擬通過對MHD病人的整體功能現狀進行研究，并探討其影響因素，為今后針對血液透析病人整體功能的可控因素進行干預提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用便利抽樣法，選擇2019年4～12月北京市民航總醫院、雙橋醫院、房山區第一醫院3所三級醫院知情并愿意參加研究的老年MHD病人。納入標準：(1)診斷為ESRD并接受血液透析治療；(2)年齡≥60歲；(3)MHD治療≥3個月且每周透析治療≥3次；(4)未接受其他腎臟替代治療。排除標準：(1)精神認知障礙；(2)溝通障礙；(3)合并心、腦等重要器官并發癥；(4)合并惡性腫瘤。

1.2 調查方法 本研究已獲得醫院倫理委員會審批，由經過統一培訓的調查員采用統一的指導語向病人解釋問卷的填寫方法和要求。調查員共4名，其中主管護師1名，護師3名，均工作5年以上。問卷主要由調查對象本人填寫，對于部分不便于填寫的病人，調查員予以閱讀問卷幫助其填寫，現場調查，現場回收，并進行統一編碼處理。本研究共發放調查問卷340份，回收321份，回收率為94.41%。

1.2.1 一般資料調查表：包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、目前工作情況、家庭經濟狀況、醫療付費方式、透析齡、透析班次、原發病。

1.2.2 世界衛生組織殘疾評定量表(WHO DAS2.0)[4]：該量表基于《國際功能、殘疾和健康分類》的理論框架，評價病人過去1個月內在理解與交流、四處走動、自我照顧、與他人相處、生活活動、社會參與等主要生活領域中所感知到的困難程度。總得分≥116分為重度障礙，95～115分為中度障礙，52～94分為輕度障礙，<51分為無障礙。該量表可用于評估不同文化環境下的人群，具有較好的信度和效度，被推薦用于整體功能評價。

1.2.3 透析病人癥狀評估量表(DSI)：該量表由Weisbord等[5]編制，主要評估病人過去1周內出現的身體、情感癥狀及產生的困擾程度。總分0～120分，分數越高，表明個體癥狀負擔越重。

1.2.4 醫學應對問卷(MCMQ)：該量表由Fefeil等編制，沈曉紅等[6]翻譯，中文版共20個條目，評估個體與疾病相關的3種應對策略——面對、回避、屈服。3個維度單獨記分，得分越高，說明采用該應對方式越多。

1.2.5 社會支持評定量表(SSRS)：該量表由肖水源[7]編制、修訂，從社會支持的數量與利用度來評定社會支持水平，包括主觀支持、客觀支持、對支持的利用度3個條目，得分越高說明社會支持程度越好。

1.3 統計學方法 分別采用Excel 2010、SPSS 22.0統計軟件進行雙人數據錄入和分析。計量資料用均數±標準差表示；計數資料用頻數表示。單因素分析中連續性變量因方差不齊采用非參數檢驗分析；相關性分析采用Spearman秩相關分析；多因素分析以單因素分析中有意義的變量為自變量，以社會功能為因變量，作多元線性回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MHD病人的一般資料及整體功能情況 本研究最終共納入321例MHD病人，年齡60～76歲，平均(63.29±2.61)歲；透析齡為1～21年，平均(6.49±1.04)年；WHO DAS2.0得分為(66.42±21.37)分。不同婚姻狀況、家庭經濟、醫療付費方式、透析齡、原發病病人的WHO DAS2.0得分差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 一般資料對MHD病人整體功能的影響分)

2.2 MHD病人整體功能與透析癥狀、應對方式、社會支持的相關性 單因素回歸分析結果顯示，MHD病人的整體功能與病人的透析癥狀、屈服應對呈正相關，與病人的社會支持總分、主觀支持、客觀支持呈負相關，見表2。

表2 MHD病人整體功能與透析癥狀、應對方式、社會支持的相關性

2.3 MHD病人整體功能影響因素的多因素分析 為了進一步明確MHD病人整體功能的影響因素，將WHO DAS2.0量表的總分作為因變量，單因素分析中有統計學意義的因素作為自變量，進行多元線性回歸分析。結果顯示，透析癥狀、透析齡、婚姻狀況、屈服應對是MHD病人整體功能的獨立影響因素，見表3。

表3 MHD病人整體功能影響因素的多元線性逐步回歸分析

3 討論

3.1 MHD病人的整體功能現狀 在眾多功能與殘疾程度評定量表中，WHO DAS2.0是僅有的被證明具有跨文化可適用性的評定工具，可用于評定慢性疾病病人的整體功能。MHD病人的整體功能是ESRD與背景性因素(即環境和個人因素)間交互作用和復雜聯系的結果。本研究中，病人的透析癥狀屬于健康狀況范疇，社會支持是影響整體功能的環境因素，社會人口學特征、應對方式是影響整體功能的個人因素。本組病人的整體功能評分為(66.42±21.37)分，處于輕度功能障礙水平，病人的整體功能在自我照料、身體移動、與他人相處方面表現較好，在社會參與方面缺失較多。有研究表明，透析治療會改變病人的生活方式，規律的治療、長期服藥、飲食控制等都限制了病人的生活活動[8]。本研究中，僅13.4%的MHD病人能繼續工作，由于受透析治療的限制，病人的工作狀態改變，對外界事物缺乏關心，可能影響病人的整體功能。

3.2 MHD病人整體功能的影響因素分析

3.2.1 透析癥狀的影響：研究顯示，29%～90%的MHD病人會受到各種癥狀的困擾，發生率可達23.3%～80.4%。MHD病人普遍同時經歷著多種癥狀，如疲乏、睡眠障礙、皮膚瘙癢、焦慮、抑郁等。任何一種癥狀的出現都會困擾病人，嚴重影響病人的生活質量[9-11]。本研究雖然未詳細分析各種癥狀的發生頻率和嚴重程度，但本研究結果顯示，透析癥狀與病人的整體功能水平呈正相關，且是影響病人整體功能的第一因素。這提示醫療工作者需加強對MHD病人的癥狀評估，從生理、心理、社會等多個領域對MHD病人癥狀進行干預并實施高效的管理。

3.2.2 透析齡的影響：冉玉力等[10]研究發現，MHD病人的透析齡與其軀體功能、軀體角色呈負相關。隨著透析齡的延長，MHD病人的生理功能會出現不同程度下降，各種與疾病相關的并發癥也會出現[12]。本組透析齡10年以上的MHD病人的整體功能得分最高，說明其殘障程度最重。

3.2.3 婚姻狀況的影響：本研究結果顯示，有配偶的MHD病人的整體功能水平得分最低，說明其殘障水平最低。張茵英等[8]對315例MHD病人的生活質量進行調查分析，發現已婚和(或)同居的MHD病人的生理健康得分和總體健康得分均高于未婚和獨居病人。究其原因，有配偶的MHD病人能夠得到來自對方的幫助，協助其做好疾病的管理，幫助其適應新的生活方式，克服困難，維持更好的功能狀態。這提示醫療工作者應重視與病人配偶的溝通，加強對其知識的培訓和引導，建議其鼓勵病人樹立信心，幫助病人參與社會活動，提高病人的整體功能水平。

3.2.4 屈服應對的影響：本研究結果顯示，屈服應對方式是影響MHD病人整體功能的因素，即屈服應對方式越多，病人的整體功能殘障水平越高。研究顯示，當病人采取屈服應對時，可能會有悲觀情緒[13]。屈服應對會導致病人對治療及生活失去信心，對醫務人員的康復指導依從性差，這些都會對病人整體功能產生不利的影響[13]。因此，醫務工作者應積極鼓勵病人面對現實，引導病人選擇正確的方式和途徑來尋求家屬、專業人員、社會機構等的幫助，正確對待并處理透析治療和生活中遇到的問題，獲得更好的應對效應，提升自己的整體功能。

綜上所述，老年MHD病人整體功能水平屬于輕度障礙，病人的整體功能水平與病人的透析癥狀、透析齡、婚姻狀況、屈服面對相關。因此，臨床醫務人員在鼓勵病人的同時，應積極改善病人的透析癥狀，對透析齡長的病人給予更多的關注。在為病人進行技術治療的同時，多與病人配偶溝通，積極鼓勵病人獲得配偶的支持，積極樂觀地面對生活，提升病人的整體功能水平。本研究選取北京市三級醫院的MHD病人作為調查對象，未來可通過多中心、跨區域的大樣本研究，進一步探討MHD病人的整體功能現狀。