人工氣胸與支氣管封堵器在腔鏡McKeown術式治療老年中下段食管癌中的應用

劉艷虎 李慶國 李亞東 薛棟

食管癌是常見的十種惡性腫瘤之一，外科手術治療是早中期食管癌的主要治療方法[1]。近年來關于胸腔鏡下食管癌根治術的文章報道逐年增加。該術式術中氣道管理方式有如下3種，即雙腔氣管插管、單腔氣管插管人工氣胸(artificial pneumothorax,AP)和支氣管封堵器(brochial blocker,BB)。雙腔氣管插管雖然肺萎陷良好，可以提供良好的術野暴露，但由于氣管導管對氣管及支氣管的牽拉固定使上段食管的游離及左側喉返神經鏈的淋巴結清掃難度增加，并且較粗的管徑帶來的聲門和上呼吸道損傷不容忽視[2]。單腔氣管插管可以減少上述困難及氣管插管并發癥。已經有文獻證實了單腔氣管插管二氧化碳AP和BB單肺通氣的可行性和安全性[3-6]，但這2種氣道管理方法對老年食管癌病人手術操作及圍手術期并發癥的影響研究較少。本研究比較了AP和BB對腔鏡McKeown術式治療老年中下段食管癌圍手術期的影響,以期為該術式選擇最佳氣道管理方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇南京醫科大學第二附屬醫院 2018年1月至2019年12月行腔鏡McKeown術式治療的老年中下段食管癌病人。納入標準:(1)病變位于食管中下段且年齡>60歲；(2)術前CT掃描證實腫瘤無明顯外侵、無遠處轉移,鎖骨上及頸部無腫大淋巴結；(3)根據 UICC及AJCC第8版食管癌TNM分期標準,術前綜合評估為0～ⅢA期；(4)ASA 分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標準:(1)上段食管癌；(2)術前評估為ⅢB～Ⅳ期食管癌、接受新輔助治療；(3)既往有胸、腹部手術史；(4)既往有心肺系統疾病。基于上述標準共計納入102例，其中男72例，女30例，年齡60～80歲，平均(68.7±5.6)歲。所有病人知情同意。根據隨機數字表分為BB組和AP組。

1.2 手術方法 AP組行單腔氣管插管，BB組單腔氣管插管完成后經極細纖維支氣管鏡確認支氣管封堵器位置準確,固定氣管插管。2組病例均行腔鏡McKeown術式，麻醉完成后以左側臥位前傾姿勢,取右側腋中線第7肋間作為胸腔鏡的觀察孔,腋前線第4肋間、腋后線第6、9肋間作為操作孔。胸腔操作孔建立后,AP組設定人工氣胸壓力8 mmHg,流量10 L/min；BB組封堵右主支氣管左肺通氣。胸腔操作完成后經腋中線第7肋間放置胸腔引流管，腋后線第9肋間放置縱隔引流管,縫合切口，AP組結束人工氣胸，BB組拔除支氣管封堵器。隨后病人改平臥位,腹腔鏡下完成胃游離，取左側頸部胸鎖乳突肌前4 cm切口游離并于預定吻合口下方離斷頸段食管，引導管連接遠端食管后取腹部正中劍突下5～8 cm切口進入腹腔，將胃及食管脫出腹腔完成管狀胃的制作，引導管連接管狀胃后將管狀胃經胸腔從頸部切口脫出行頸部吻合。

1.3 觀察指標 參照Campos肺萎陷分級評定和肺萎陷評分的評估方法，記錄胸腔操作孔建立后10 min術野肺萎陷評分：1分,術側肺完全萎陷,不影響手術操作；2分,術側肺全部萎陷,但有少量空氣殘留，經過干預后不影響手術操作；3 分,術側肺部分萎陷,經過干預后仍嚴重影響手術操作[7]。記錄胸腔操作出血量、胸腔淋巴結清掃個數、胸腔操作完成時間、手術時間、術后拔管時間、圍手術期心律失常例數、譫妄發生例數及術后肺部并發癥發生例數。譫妄診斷標準采用美國精神病協會(American Psychiatric Association，APA)第 Ⅳ 版《精神病的診斷和統計手冊》(DSM)發布的CAM 標準[8]。

2 結果

2.1 一般資料比較 2組病人性別、年齡、BMI、腫瘤位置、TNM分期差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病人一般資料比較

2.2 2組手術指標比較 2組淋巴結清掃個數、胸腔出血量、手術時間差異無統計學意義，BB組肺萎陷評分、胸腔操作時間、拔管時間明顯少于AP組(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術指標比較

2.3 2組手術并發癥比較 BB組圍手術期心律失常、術后譫妄、肺部并發癥發生率低于AP組(P<0.05)。2組喉返神經損傷發生率差異無統計學意義(P>O.05)。見表3。

表3 2組手術并發癥比較(n，%)

3 討論

手術仍是目前食管癌的主要治療方法。與傳統開放手術相比,胸腹腔鏡食管癌根治術具有創傷小、術后并發癥少、術后疼痛輕、住院時間短等優勢,在國內外主流醫學中心已廣泛開展[9-11]。隨著腔鏡技術的廣泛應用，臨床醫師也在尋找能夠提供更好的手術輔助及減少術后并發癥的氣道管理方案。

BB組肺萎陷評分明顯低于AP組，說明支氣管封堵器能夠提供更好的肺萎陷，給外科手術提供一個良好的術野暴露和操作空間， BB組胸腔操作時間顯著低于AP組也從側面證實了這一點。同時發現2組病例在胸腔出血量及胸腔內淋巴結清掃個數上無明顯差異。雖然有研究表明,CO2人工氣胸建立后導致的酸中毒可使病人術中凝血功能顯著降低,纖溶功能增強,術中出血量增加[12]。但本研究未得到相同結果，可能與本研究病例數較少有關。2組病例清掃淋巴結數目及喉返神經損傷例數未見明顯差異，我們分析認為,AP組雖然肺萎陷不佳，影響清掃區域術野暴露,但可以通過對氣管、肺臟組織的牽拉壓迫而達到理想的暴露，并不影響左右喉返神經淋巴結的清掃。有研究表明，胸腔內CO2正壓會壓迫胸腔容量性大血管,導致外壓性中心靜脈壓升高，回心血量下降；右心壓力升高，心肌氧耗增加，氧供需失衡，引起圍手術期房顫、室上性心動過速等各類心律失常發生率增高[13]，這與本研究的結論相同。我們的結果顯示BB組術后拔管時間、術后肺部并發癥明顯少于AP組。分析原因有：BB組單肺通氣的病人由于無CO2的吸收和氣胸的壓迫，良好的肺萎陷,可以避免為了術野暴露而對肺組織的壓迫及牽拉所帶來的副損傷，更短的胸腔操作時間也有利于呼吸恢復，減少術后拔管時間,降低肺部并發癥的發生率。有研究證明，CO2分壓升高引起嚴重酸中毒可影響突觸神經功能，同時擴張腦血管、增高顱內壓，促進血管因子釋放而致動-靜脈短路開放，最終引起意識障礙，增加術后譫妄的發生率[14]，本研究的結果也證實了這一點。

綜上所述，BB較AP能夠提供更好的術野暴露,縮短胸腔操作時間、氣管拔管時間，降低圍手術期心律失常、術后譫妄及肺部并發癥發生率，更加符合當前快速康復外科的圍術期管理理念。我們認為BB為胸腔鏡食管癌根治術病人更具優勢的術中氣道管理方案。但是,由于本研究是單中心研究且樣本量有限,存在一定的局限性,仍需進行多中心大樣本的分析。