Rowland通用癡呆評估量表的漢化和信效度檢驗

黃馨儀 韓悅 翁衛群 耿桂靈 顧婷

癡呆(dementia)是老年人最常見的慢性病之一。預計到2030年，中國癡呆病人的人數將超過 1600 萬，約占世界癡呆總人數的20%[1]。全球65歲以上老年人的癡呆發病率約為7%，其中AD是最常見的癡呆類型，約占全部癡呆類型的50%～60%[2]。認知功能檢查量表是早期發現和診斷癡呆的有力工具，且對于開展大范圍癡呆流行病學普查和隨訪有著重要作用。研究發現，文盲或受教育程度較低的老年人群罹患癡呆的風險更高，但在實際臨床診斷這一群體時，普遍面臨著診斷難度大、受試者無法理解題目含義以及部分神經精神量表存在天花板或地板效應等缺陷[3]。

Rowland通用癡呆評估量表(RUDAS)是由澳大利亞的老年醫學專家Rowland在2004年開發的一個多元文化認知評估量表[4]。這個量表是在澳大利亞悉尼西南部進行開發和驗證的，其中40%的受試者出生在非英語國家，所用語言超過80種，50%以上的受試者只受到≤6年的教育[5]。特殊的開發背景使RUDAS在篩查低教育程度或文盲人群方面具有獨特優勢。目前,RUDAS被翻譯成多種語言版本,已經在全球多個國家廣泛應用,如泰國、韓國、阿拉伯、巴西、印度等，但尚無中文版本。因此,本研究旨在引入此量表，對其進行漢化和信效度的檢驗，評價其在我國老年人群的適用性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2018年11月至2019年5月在南通市3家大型護理院住院的老年人作為研究對象。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)具備基本的視、聽、說能力，能理解并執行簡單的操作任務；(3)無精神抑郁，康耐爾癡呆抑郁量表得分<8分；(4)自愿參加本研究，并獲得其監護人或照顧者的知情同意。排除標準：(1)聽力、視力障礙或嚴重軀體疾病無法配合調查者；(2)有嚴重精神疾病者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表:由研究者自行設計，主要調查內容包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、跌倒史、慢性病史和癡呆家族史等信息。

1.2.2 RUDAS:包括6個條目：(1)記憶與回憶(8分)；(2)身體定向(5分)；(3)實踐：握拳/掌心向下(3分)；(4)繪畫：立方體復制(3分)；(5)判斷力：過馬路(3分)；(6)動物名稱(8分)。總分30分，需要10 min左右完成。

1.2.3 MMSE:共11項條目，總分30分[6]。中文版 MMSE 具有較好的信效度，得分與病人文化水平密切相關：文盲≤17 分，小學≤20分，中學≤22分，大學≤23分[7]。

1.3 研究過程

1.3.1 量表引進和漢化:筆者通過郵件取得Rowland醫生授權后，按照Brislin原則[8]對量表進行漢化：(1)正譯：由2名母語為普通話且熟練使用英文的護理等碩士分別進行翻譯，形成翻譯稿Ⅰ和翻譯稿Ⅱ；然后由研究者將翻譯稿Ⅰ、Ⅱ整理對比，形成中文翻譯稿Ⅲ。(2)回譯：由2名研究者完成，1名是具有海外留學經歷的護理學博士，另外1名是雙語護理老師。兩人均在從未見過英文版RUDAS的基礎上，將翻譯稿Ⅲ回譯成英文，形成回譯稿Ⅰ和回譯稿Ⅱ。(3)跨文化調適：為了評估量表翻譯的準確性和適用性，研究者制作了一份中文版RUDAS翻譯質量及修訂方案評議問卷,并邀請了2名有海外留學經歷的護理學博士對中文版RUADS的翻譯一致性、語義通順、本土化語言表達等幾個方面進行評價并提出修改意見，最后達成一致意見。(4)預試驗：研究者在社區中選取15例能正常溝通的老年人進行預試驗，用RUDAS測試版對其進行篩查。調查結果為每個受試者都能理解條目的意思并能完整地完成量表，完成時間為10 min左右。

1.3.2 調查方法:2018年11月至2019年8月期間，研究者采用便利抽樣法選取南通市3家護理院的住院老人作為研究對象。征得護理院和相關科室的同意后，與護理院的老人及其照顧者進行解釋和溝通，說明本次調查的目的及意義。取得受試者的知情同意后，由研究者和經過培訓的調查員發放問卷，實行現場發放，現場計分，現場收回的原則。

1.4 統計學分析 采用SPSS 23.0和AMOS 21.0軟件對所得數據進行處理分析。采用內部一致性、重測信度和評定者間信度對中文版RUDAS進行信度評價。采用內容效度、結構效度、效標關聯效度和預測效度對中文版RUDAS進行效度評價。

2 結果

2.1 量表漢化及文化調試 參與跨文化調適的專家們共修改了量表以下5處的表達：(1)“同時交替”改為“兩手同時交替”；(2)“22 分或更少的分數應被認為是可能有認知障礙并且參考相關醫生的進一步探查”改為“22 分或少于22分被認為存在認知障礙的可能性并且應參考相關醫生進一步調查”；(3)“作為測試者，如果您是使用多語言者，那么你需要考慮的注意事項與使用一個專業的口譯員是相同的，及以下問題”改為“作為測試者，如果您會多種語言，那么你需要在考慮使用一個專業口譯員相關注意事項的同時考慮以下問題”；(4)“當行人指示燈是綠色時”改為“當行人指示燈是綠色時直接通過”；(5)“如果受試者不會講英語，確保口譯員也理解指令和同時翻譯的重要性”改為 “如果受試者不會講普通話(講的是方言)，那么確保口譯員也能理解指令和同時翻譯的重要性”。

2.2 一般人口學資料 本研究實際發放量表265份，最終有效回收完整資料251份，有效回收率約為95%。男96例(38.2%)，女155 例(61.8%)；60～69 歲11例(4.4%)，70～79 歲58例(23.1%)，80～89歲142例(56.6%)，90歲及以上40例(15.9%)；未婚4例(1.6%)，已婚136例(54.2%)，喪偶111例(44.2%)；文盲78例(31.1%),小學61例(24.3%),初中48例(19.1%),高中39例(15.5%)，大學及以上25例(10.0%)；AD 109例(43.4%)，血管性癡呆25 例(10.0%)，帕金森癡呆3例(1.2%)，正常人114 例(45.4%)；有跌倒史 148 例(59.0%)，無跌倒史 103 例(41.0%)。

2.3 信度 中文版RUDAS的Cronbach’sα系數為0.818，刪除項后的 Cronbach’sα系數在0.766～0.814 之間。重測信度：第1次評估完成后，將30名受試者隨機分成2組，每組15人，由同一評估者間隔2周后對第1組病人進行重測，2次得分之間的相關系數為 0.942(P<0.01)。評定者間信度：同時由另外一名評估者對第2組病人進行重測，記錄第1次及間隔2周后第2次評估的病人得分，兩次得分的相關系數是 0.977(P<0.01)。

2.4 效度

2.4.1 內容效度:邀請3名老年科專家和3名神經科專家對中文版RUDAS中每個條目與所反映的內容的相關性作出評價，采取4級評分法(1 分表示“不相關”，2 分表示“弱相關”，3 分表示“較強相關”，4 分表示“高度相關”)。6名專家的學歷均在本科以上，工作年限均在15年以上。通過計算得出量表水平的內容效度指數(S-CVI)值為 0.97，條目水平的內容效度指數(I-CVI)值為 0.8～1.0。

2.4.2 結構效度:本研究利用 SPSS 軟件將251份數據隨機分為2組，第一組共126份數據進行探索性因子分析去建立結構模型，第二組共125份數據進行驗證性因子分析去檢驗模型。

使用主成分分析法和最大方差法對第一組數據進行分析的結果顯示：取樣適切性量數KMO值為 0.885，表明各變量之間的相關程度無太大差異，適合因子分析。Barlett球形檢驗近似χ2值為643.588，自由度為15，P<0.001，6個條目在相應主成分載荷為 0.568、0.622、0.412、0.668、0.705、0.650，均>0.4，無雙載荷。說明6個條目信息均可以被有效地提取，符合因子分析的前提條件。在沒有限定因子個數下共析出 1個特征值>1 的公因子，累計貢獻率為60.423%。成分分析中只提取了一個成分，因此無法形成旋轉后的成分矩陣，表明中文版RUDAS具有單維性。

使用AMOSS 21.0對第二組數據進行驗證性因子分析。以一個公因子為潛變量，以對應的6個條目為觀測變量，建立單因子分析模型，結果顯示6個條目因子載荷分別為：0.75、0.66、0.54、0.74、0.84、0.78，均>0.4，確認了探索性因子分析的一維結構。各項模型擬合度結果指標：卡方值和自由度之比(χ2/df)=1.686、絕對擬合優度指數(GFI)=0.962、近似誤差均方根(RESEA)=0.074、均方根殘差(RMR)=0.081、比較擬合指數(CFI)=0.981、標準化擬合指數(NFI)=0.954，提示該模型擬合良好,見表1。模型的內在適配度：本研究中的1個公因子對應的平均方差抽取量(AVE)為0.621>0.5，且組合信度(CR)值為0.88>0.7，說明本次分析數據具有良好的聚合(收斂)效度。

表1 驗證性因子分析擬合指標結果

2.4.3 效標關聯效度:本研究以中文版MMSE作為校標，用Pearson相關分析評價中文版RUDAS的效標效度。結果顯示：兩個量表之間的相關系數為0.886，P<0.01,表明兩者呈強相關。

2.4.4 預測效度:本研究以醫生診斷的結果作為評定癡呆的標準[9]，診斷原則遵循《中國精神疾病分類方案與診斷標準(CCMD-3)》的診斷標準[10]。應用ROC曲線分析中文版RUDAS對癡呆診斷的敏感度和特異度(圖1)，通過計算得出AUC為0.911(95%CI：0.870～0.952)。通過計算最大Youden指數(YI)選取量表的最佳診斷值(表2)，根據YI最大化原則，以21分(≥20.5分)作為中文版RUDAS癡呆的最佳截斷值，此時對應的敏感度為93.0%、特異度為86.1%、假陽性率為7.0%、假陰性率為13.9%。

表2 RUDAS各分值對應的靈敏度和特異度

圖1 ROC曲線圖

為比較此劃界分診斷結果與醫生診斷結果之間的一致性，進行Kappa一致性檢驗[11]：Kappa值 =0.824(P<0.001)，證明二者有較高一致性。

3 討論

3.1 中文版RUDAS的適用性良好 中文版RUDAS涉及記憶、回憶、實踐、繪畫、判斷力、語言6個與認知能力緊密相關的領域。該量表多元文化的開發背景使得其適合在不同文化程度和年齡的人群中進行使用。中文版RUDAS操作方便、平均耗時10 min左右，能夠幫助醫護人員和研究人員在疑似病人中快速地篩查出癡呆人群，并給予科學地指導和干預。

3.2 中文版RUDAS具有良好的效度 內容效度方面，Lynn[12]認為當專家人數是 6 人或更多時，I-CVI應不低于0.78，S-CVI應達到 0.90。本研究得出平均S-CVI值為0.97，I-CVI值為0.8～1.0，說明中文版RUDAS具有較好的內容效度。

效標關聯效度方面，中文版MMSE與RUDAS間的相關系數為 0.886(P<0.01)，表明量表的效標關聯效度較好。

結構效度方面，為了加強驗證量表測定的確定性、穩定性和可靠性，本研究采用結合探索性因子分析和驗證性因子分析進行交叉證實[13]。首先通過探索性因子分析析出1個特征值>1 的公因子，累計貢獻率為 60.423%。隨后基于探索性因子分析的結果，對中文版RUDAS進行驗證性因子分析，結果顯示各項模型擬合度結果指標達到良好且聚合(收斂)效度良好，說明中文版RUDAS具有單維性。

預測效度方面，AUC為0.911，表示診斷效度較高。綜合敏感性和特異性考慮，此時以21分作為截斷值最佳，提示受試者可能患有癡呆。Kappa值為0.824，與醫生診斷結果具有較高的一致性，說明中文版RUDAS對癡呆具有一定的診斷價值。

3.3 中文版RUDAS具有良好的信度 中文版 RUDAS 的 Cronbach’sα系數為 0.818，刪除題項后信度系數值并不會明顯提高。重測信度方面，兩次測量結果間相關系數為 0.942(P<0.01)；評定者間信度方面，兩次得分的相關系數是 0.977(P<0.01)。結果均說明中文版RUDAS的信度良好。

目前我國常用的部分神經精神量表在實際應用中存在天花板或地板效應，其結果易受到受試者文化程度或語言背景的影響。RUDAS的特殊開發背景使其成為一個多元文化認知評估量表，在一眾量表中有著獨特的優勢。中文版RUDAS內容簡短，實用性強，尤其適用于我國臨床或社區中文盲或文化程度較低的老年人癡呆的篩查工作。