慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者鼻內鏡術后鼻息肉復發的影響因素

潘澤如，陳紅先，詹淑潔

(珠海市人民醫院(暨南大學附屬珠海醫院)耳鼻咽喉科，廣東 珠海 519000)

慢性鼻-鼻竇炎是一種由固有黏膜炎癥引起的疾病過程，其中慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP)較為常見，通常需要手術治療[1]。鼻內鏡手術是治療CRSwNP重要的治療方法，目前已得到臨床廣泛認可，可以徹底地清除患者鼻竇病變和減少炎癥堵塞，達到理想的治療效果，且安全性較高[2]。雖然鼻內鏡手術相較于傳統手術療效和安全性均有提高，但鼻內鏡術后CRSwNP存在炎癥轉歸時間長、術后復發率高等問題，不利于患者恢復，預后不佳，尤其是鼻息肉復發，是目前CRSwNP治療的難點[3]。相關研究表明，CRSwNP治療難度較大，鼻內鏡術后復發率較高，術后12個月隨訪鼻竇炎復發率為4.35%(4/92)，對預后產生負面影響[4]。雖然可通過外科手術+持續的藥物治療來降低部分患者術后復發率，但仍有相當一部分患者出現鼻息肉復發。研究報道，CRSwNP患者采用手術聯合藥物方案治療后，鼻息肉術后6個月復發率為35%(68/197)，12個月復發率為38%(48/125)[5]。因此，分析CRSwNP患者鼻內鏡術后鼻息肉復發的相關影響因素尤為重要，已有研究證實頭面疼痛評分、支氣管哮喘、吸煙史等為CRSwNP復發的影響因素，但目前相關研究較少[6]。基于此，本研究主要探討CRSwNP患者鼻內鏡術后鼻息肉復發的影響因素，旨在為術后鼻息肉復發的預防提供指導。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年8月至2018年8月珠海市人民醫院收治的615例完成鼻內鏡手術治療的CRSwNP患者作為研究對象，其中男361例、女254例；年齡31～63歲，平均(45.5±2.6)歲；體質指數18.12～25.86 kg/m2，平均(22.08±0.29) kg/m2；病程4個月至28年，平均(5.33±0.46)年。納入標準：①符合《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年，昆明)》[7]中慢性鼻-鼻竇炎的診斷標準；②磁共振成像或CT檢查顯示鼻竇黏膜炎癥病變；③病變黏膜切片檢查結果證實鼻息肉；④手術結果確診為CRSwNP；⑤成功完成鼻內鏡手術治療。排除標準：①合并全身系統慢性病；②既往有鼻-鼻竇相關手術史；③合并其他重要臟器相關疾病。本研究獲得珠海市人民醫院倫理委員會批準。

1.2方法 設計一般資料調查表，仔細詢問、調查并記錄患者相關資料，內容包括患者性別、年齡、體質指數[體重(kg)/身高(m)2]、病程、病變部位(鼻中隔偏曲、嗅裂息肉)、病變程度(多發性鼻息肉、單發性鼻息肉)、變應性鼻炎、哮喘、中鼻甲切除、術后填塞、結合藥物治療、嗜酸粒細胞、中性粒細胞百分比、術后感染、術后鼻腔粘連、吸煙、飲酒情況。

采集血涂片，在高倍視野(×400)光鏡下計數10個視野，記錄每個視野的嗜酸粒細胞計數，取平均值。采集2 mL空腹肘靜脈血，以離心半徑10 cm，3 000 r/min離心15 min，采用全自動細胞分析儀(美國邁瑞公司，BC-3000Plus型)測定中性粒細胞。世界衛生組織將一生中連續或累積吸煙6個月或以上者定義為吸煙，適量飲酒基準量為相當于10～30 g/d酒精含量。

2 結 果

2.1CRSwNP患者鼻內鏡術后鼻息肉復發情況及基線資料比較 615例完成鼻內鏡手術治療的CRSwNP患者經為期2年的隨訪發現，鼻息肉復發83例，復發率為13.50%(83/615)。復發組患者多發性鼻息肉、術后感染、吸煙的比例和嗜酸粒細胞高于未復發組(P<0.05)；兩組其余基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 復發組與未復發組患者的基線資料比較

續表1

2.2CRSwNP患者鼻內鏡術后鼻息肉復發的影響因素分析 將基線資料分析差異有統計學意義的病變程度(多發性鼻息肉=1，單發性鼻息肉=0)、嗜酸粒細胞、術后感染(是=1，否=0)、吸煙(是=1，否=0)作為自變量，鼻息肉復發情況作為因變量(復發=1，未復發=0)進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，多發性鼻息肉、嗜酸粒細胞升高、術后感染、吸煙可能是CRSwNP患者鼻內鏡術后鼻息肉復發的影響因素(P<0.01)。見表2。

表2 CRSwNP患者鼻內鏡術后鼻息肉復發的Logistic回歸分析結果

3 討 論

鼻息肉與鼻黏膜慢性炎癥疾病相關，慢性鼻-鼻竇炎是一種炎癥性疾病，容易并發鼻息肉[8]。鼻內鏡手術是治療CRSwNP的重要方式，具有治療效果好、創傷性小等優勢。鼻內鏡手術通過鼻內鏡的放大功能可幫助醫師獲得清晰的視野，從而更徹底地清除病灶，恢復通氣和引流，達到較好的治療效果[9]。但鼻內鏡手術治療后，CRSwNP患者仍有較高的復發風險[10]。

研究表明，CRSwNP患者鼻內鏡手術后復發率較高，復發率約為20%[11]。本研究結果顯示，615例完成鼻內鏡手術治療的CRSwNP患者，隨訪2年期間83例患者鼻息肉復發，復發率為13.50%，與上述研究結果相符，說明CRSwNP患者鼻內鏡手術后復發率較高。本研究多因素分析結果顯示，多發性鼻息肉、嗜酸粒細胞升高、術后感染、吸煙是CRSwNP患者鼻內鏡手術治療后鼻息肉復發的影響因素(P<0.01)。多發性鼻息肉患者的竇腔內蓄積膿性分泌物增多，易加重腫脹和充血，增加治療難度和術后復發風險[12]。對于CRSwNP患者，鼻內鏡手術治療除切除鼻息肉外，還應清除病變黏膜。而多發性鼻息肉患者息肉數量相對更多，對竇內黏膜產生的刺激更大，病變范圍較廣，治療難度大，手術不易徹底清除病灶，導致術后復發風險增加[13]。因此，臨床上應加強對多發性鼻息肉患者的關注，此類患者可能存在手術清除不徹底的情況，術后應視情況為患者選擇合理的藥物治療，以減少鼻息肉復發。

嗜酸粒細胞可能與CRSwNP患者鼻內鏡術后復發相關，其原因是嗜酸粒細胞浸潤上皮細胞，可誘導炎癥介質釋放，嗜酸粒細胞濃度較高的CRSwNP患者炎癥反應相對更嚴重，患者病情復雜，治療難度大，且治療效果不理想，故鼻內鏡手術后易復發[14]。鼻內鏡手術后，淋巴細胞將大量釋放，導致嗜酸粒細胞分泌過多，嗜酸粒細胞含量增加將促進腺體分泌、鼻腔黏膜血管擴張，造成炎癥灶聚集，進一步誘導鼻息肉復發[15]。此外，嗜酸粒細胞濃度高的患者更易發生變應性鼻炎，造成竇口縮窄閉合、鼻腔粘連等，這些均會增加術后復發風險[16-17]。對此建議，應及時檢測患者的嗜酸粒細胞，避免因其過高導致的術后炎癥反應加重而造成遷延不愈，繼而減少復發。術后感染也可能會增加鼻息肉復發風險。手術治療雖能徹底清除病灶，但無法徹底消除鼻黏膜炎癥反應[18]。

術后發生感染可刺激鼻黏膜上皮細胞分泌過多的炎癥介質，加重炎癥反應程度，增加分泌物，鼻腔受到刺激后鼻黏膜易發生水腫，從而誘發鼻息肉再次形成，增加復發風險[19-20]。因此，鼻內鏡手術后應對CRSwNP患者進行有效護理，保證鼻腔清潔，必要時可應用抗生素治療，避免術后感染的發生從而降低鼻息肉復發風險。吸煙也被證實與CRSwNP患者鼻內鏡術后鼻息肉復發有關，可增加復發風險。吸煙時，香煙燃燒產生大量對人體有害的物質，降低鼻腔黏膜的防御功能，可加重炎癥反應，從而增加復發風險[21-22]。鼻內鏡手術后，患者的免疫功能有所下降，若患者持續吸煙，將導致淋巴細胞釋放炎癥因子，造成鼻黏膜水腫，繼而導致鼻息肉復發[23]。對此，建議護理人員應對鼻內鏡手術治療的CRSwNP患者進行健康宣教，告知吸煙的患者應避免吸煙并戒煙，且避免被動吸煙，減少與有害氣體的接觸。張久喜等[24]研究表明，術后定期清理、術后維持治療也是鼻內鏡術后復發的影響因素，本研究未納入相關因素，在后期應補充資料，全面分析。

綜上所述，CRSwNP患者鼻內鏡手術治療后仍有較高的鼻息肉復發風險，可能與患者多發性鼻息肉、嗜酸粒細胞升高、術后感染、吸煙等因素有關，臨床應重視上述因素，及時評估患者是否伴有上述風險因素，并針對風險因素采取干預措施，如預防性使用抗生素、減少吸煙、健康教育、重視實驗室指標檢測結果評估等，從而降低鼻息肉復發率。