老年手術患者術中液體管理的研究進展

康逸群，段立雙，張紫薇，汪曉曉，郭建榮

(上海市浦東新區公利醫院麻醉科，上海 200135)

隨著加速康復外科理念的快速發展，作為加速康復外科管理路徑核心環節的術中液體治療越來越受到圍手術期醫師的關注。術中液體治療是圍手術期治療的重要組成部分，對患者術中有效循環血容量的穩定，良好的組織、器官的灌注及內環境穩定均有重要影響，且與患者術后轉歸密切相關[1]。因此，恰當合理的液體療法可以優化患者預后，減少手術患者的應激反應和術后并發癥的發生，促進術后恢復[2]。但關于液體治療的量與度至今尚未有確切定論，圍繞“干-濕”“晶-膠”的種種爭論，仍是困擾圍手術期醫學的難題之一。

目前，我國已經步入老齡化社會，接受手術治療的老年患者大幅度增加，而隨著老年患者年齡的增加，其器官的生理結構、功能均發生不同程度的退行性改變，心肺功能儲備能力下降，對容量負荷的調節能力也隨之下降[3]，而術中不恰當的液體輸注會對老年患者術中的循環穩定和術后的恢復帶來負面影響，導致老年患者心力衰竭、急性肺水腫，甚至危及生命。現就臨床常用的液體治療方案及不同液體類型對老年患者預后的影響予以綜述，以為老年患者術中液體治療的選擇提供依據。

1 老年患者的病理生理改變

隨著年齡的增長，老年患者器官的結構和功能均會發生不可逆轉的退行性改變，其生理改變導致液體負荷調節能力下降。一方面，隨著年齡的增加，心肌結構及心臟功能發生一系列改變[4]：心臟每搏輸出量降低；受到應激刺激時，心率的調節能力減弱；壓力感受器反射敏感性降低；交感神經興奮時β受體敏感度減弱；舒張期充盈受損等，這一系列復雜的生理變化均會導致老年患者心血管儲備能力下降，循環系統對容量波動的代償反應減慢。另一方面，老年患者的腎臟通常會出現不可逆的萎縮，腎單位的數量進行性下降，腎小管功能減退[5]，這些改變使得腎臟對水、電解質以及酸堿平衡的維持變得更加困難。同時，老年患者的通氣儲備功能下降，肺功能減退，肺活量減少，最大通氣量明顯降低，對手術過程中出現的低氧血癥、高碳酸血癥的刺激反應不敏感，加上麻醉和手術等因素的影響，使得老年患者在術中更易出現低氧血癥[6]，而術中不恰當的補液往往會使老年患者缺氧加重，引起一系列的術后并發癥。因此，探尋最佳補液療法對改善老年手術患者術后的轉歸顯得尤為重要。

2 老年患者術中不同補液方案的選擇

液體治療于1831年由O′Shaughnessy[7]首次提出，并應用于臨床。在外科手術治療過程中，由于人體受到麻醉、手術和外傷等一系列應激因素的侵襲，以及術前禁飲食、術中的出血或無感蒸發、麻醉藥的血管擴張作用均會引起體液平衡發生顯著變化，而液體過多或嚴重耗竭對于接受手術的患者均不利，會引起一系列不良后果[8]，進而影響患者的預后轉歸。尤其對于老年患者，隨著年齡的增加而導致的病理、生理改變，使得他們對于容量反應更為敏感，因此術中科學合理的補液策略在老年患者中顯得十分重要。但目前針對老年患者，不同的液體療法對其術后轉歸的影響尚無未達成共識。

2.1開放性液體治療 1961年，Shires等[9]在“第三間隙理論”的基礎上提出了“開放性液體治療”的概念，他們認為手術創傷會造成機體毛細血管內皮損傷、通透性增加，從而導致大量血漿滲入間質，成為非功能性細胞外液，即第三間隙理論，并以此理論為基礎提出圍手術期應大量補液，以保證組織器官的灌流和氧供。

手術過程中由于各種原因導致的機體容量減少，使組織器官處于低灌注及缺氧狀態，故開放性液體治療方案在臨床被廣泛應用。有學者認為，開放性補液可提供充足的血容量，保證有效的組織灌流和氧供，減少術后并發癥的發生，但在臨床工作中發現，術中過量補液對老年患者是不利的[10]。術中液體輸注過多會導致老年患者膽堿酯酶紊亂和水腫形成，使毛細血管和細胞之間的距離增大，損害肺的氣體交換功能，使得老年患者更易發生肺水腫、心力衰竭、呼吸衰竭和拔管后再插管等，這無疑會對進行手術的老年患者的呼吸、循環提出更高要求，增加老年患者術后并發癥發生的可能性。同時，術中過量的液體輸注對老年患者的腎功能也存在一定損害。過去人們認為多余的液體可以有效地從腎臟排泄，沒有不良后果，但研究發現，老年患者常伴有腎臟功能的進行性下降，過多的液體輸注可導致老年患者中心靜脈壓的升高，從而引起腎包膜下壓力的升高，減少腎血流量和腎小球濾過，促進腎實質水腫，增加術后急性腎損傷的發生率[11]。此外，術中過多的液體輸注還可能導致胃腸功能的恢復延遲，促進局部炎癥的形成，加速膠原分解，從而影響組織愈合的速度，增加術后切口感染、破裂和吻合口滲漏的風險。由于高容量血癥引起的并發癥的增多，老年患者術后住院時間及花費也會隨之增加[12]。

2.2限制性液體治療 1959年，Moore[13]基于手術過程中的創傷刺激會激活機體腎素-血管緊張素-醛固酮系統及下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統，引起體內激素大量釋放，從而導致水鈉潴留，提出了“限制性液體治療”的概念。他認為術中在確保機體有效循環血容量和血流動力學穩定的基礎上，應適當地限制液體的補充量，避免液體超負荷。尤其對老年患者，隨著年齡的增加醛固酮的分泌會逐漸減少，其相較年輕患者更易發生水鈉潴留、高鉀血癥[14]，從而影響老年患者術后的恢復。

基于對術中液體平衡及術后患者恢復情況的研究發現，限制性液體治療可以有效減少老年患者的術中出血量，降低切口感染率，促進胃腸功能恢復，減少并發癥發生，縮短住院時間，提高術后老年患者的存活率、改善預后[15]。近年來，微創手術在臨床廣泛應用。研究發現，由于微創手術減少了液體丟失及血液流失，所以在進行微創手術的老年患者中使用限制性液體療法可以顯著減少術后并發癥發生[16]。Piegeler等[17]發現，在進行腹腔鏡前列腺切除術的老年患者中，使用限制性液體療法，可以明顯縮短患者術后住院時間，降低切口感染、滲漏等嚴重并發癥發生率。同樣，Roch等[18]也認為，限制性液體療法能夠降低老年患者肺毛細血管靜水壓，減輕間質水腫，改善肺功能。但也有學者指出，嚴格的限制性液體療法也存在一定的潛在風險，如Myles等[19]發現，相較開放性液體療法，限制性液體療法將會增加急性腎損傷的發生率。同時，有學者認為如果術中進行嚴格的液體限制，可能會引起紅細胞的聚集，增加血流阻力，形成微小血栓，造成心、腦等重要器官缺血[20]。此外，術中限制液體治療會導致術中血壓偏低，引起組織、器官灌注不足，供氧減少，引發一系列并發癥，從而延長住院時間。

不論是開放性還是限制性液體治療均缺乏標準化的圍手術期管理規范，且兩者之間沒有一個明確且固定的限定及標準，液體補充量容易過多或過少。術中過少的液體輸注可能會導致組織器官灌注不足，氧供減少，引起器官功能障礙甚至休克；而過量液體會導致體重增加，引起術后心功能障礙、肺水腫、腸水腫等并發癥，增加住院時間和術后死亡率[19-21]。因此目前加速康復外科推薦使用“零平衡”液體療法，“零平衡”即為經歷麻醉和手術的應激后，維持機體體液總量接近或等于術前正常生理狀態水平，維持患者手術前后體重零增加，在保證組織充分灌注的同時，避免液體超負荷[22]。

2.3目標導向液體治療(goal-directed fluid therapy，GDFT) GDFT是一種基于心排血量、每搏變異度及其他功能性血流動力學指標的值，通過適當給予液體、血管活性藥物和供氧調整血流動力學，保證心指數和氧供指數處于正?；虺顟B，從而保障機體組織器官的灌注及氧供的液體管理策略。

最初Schultz等[23]發現，在肺部動脈導管的監測下補液可以明顯降低老年髖部骨折患者的死亡率和術后并發癥的發生率；近年研究表明，與常規液體治療相比，GDFT在術中使用的補液量較少，可以減輕老年患者術中的心臟負荷[24]。其在維持機體循環穩定，良好組織、器官灌注的同時，更有效地避免了因液體輸注過多而造成的組織水腫、心力衰竭、腎損傷等并發癥的發生[25]。此外，與常規液體治療相比，GDFT可優化老年患者的術后轉歸，降低死亡率、縮短住院時間、減少醫療花費[26-30]。雖然GDFT可以依據不同個體的循環狀態進行精準化的補液，從而預測術中可能出現的容量過量或不足，減少術后并發癥發生[31]，但目前關于GDFT對老年患者術后轉歸的影響仍存在爭議：①已有的GDFT研究均是與常規液體治療進行比較，其是否優于限制性液體治療尚無定論。②目前我國大多數基層醫院并不具備實施GDFT的設備，GDFT在全國推廣有一定困難。③現在的GDFT技術并不適用于所有類型的手術及患者。一項涉及23個隨機對照試驗研究包含2 099例患者的薈萃分析顯示，GDFT并不能使所有患者獲益[32]。Zhang等[33]研究指出，在結直腸手術中使用GDFT，既不能縮短住院時間、降低術后復發率，也不能降低患者術后病死率。

目前關于GDFT的研究多數傾向于認為GDFT對老年患者術后恢復帶來積極影響，但未來需要更多大型、多中心研究來評估GDFT對老年患者術后轉歸的影響，在更明確的因果關系證據出現之前，目前更偏向于認為術中使用GDFT對老年患者預后更優。

3 老年患者術中不同液體類型的選擇

液體類型的選擇一直是困擾麻醉醫師的難題之一，目前術中常用的液體類型主要有兩大類，即晶體和膠體，不同液體類型的選擇也會影響患者的預后。

臨床常用的晶體液主要包括含有電解質的平衡溶液及0.9%氯化鈉溶液。由于0.9%氯化鈉溶液與血漿滲透壓大致相等，所以常被錯誤地稱為生理鹽水，用以補充術中缺失的液體。但0.9%氯化鈉溶液中氯離子濃度高于血液中的濃度，過多輸注會增加血液中氯離子的濃度，降低離子間隙，從而誘發高氯性酸中毒[34]；另一方面，如果血液中氯離子含量增高，會引起腎小球系膜收縮，降低腎小球濾過率，導致急性腎損傷的發生[35]。此外，0.9%氯化鈉溶液導致的高氯酸中毒，可引起老年患者胃部血流量減少、胃內pH值降低，延長術后恢復時間，增加術后并發癥發生的可能，所以不推薦將0.9%氯化鈉溶液作為老年患者術中液體的補充[36-38]。中國老年患者圍手術期麻醉管理指導意見(2020版)(四)[39]中推薦以不良反應較少的平衡溶液(如乳酸鈉林格氏液)作為老年患者術中的首選液體，平衡溶液可擴充功能性細胞外液，保持細胞外液的容量，維持電解質平衡，但因其輸注后保留在血管內的比例較少，大部分的平衡溶液會轉移到血管外細胞間隙中，故其擴容能力差且維持時間短，大量輸注易導致組織間隙及器官水腫。膠體是由比晶體大的分子組成，預計在循環系統中停留的時間比晶體長。與晶體液相比，膠體液有很強的擴容效果，持續時間也久，在保證血流動力學穩定的基礎上所需液體量較少，利于控制術中液體的輸注量和組織水腫發生的可能，但因其存在過敏、腎損傷及干擾凝血功能等風險，故膠體液的安全性一直受到質疑，導致其應用受到一定限制[40]。丁琳等[41]認為，在使用相同液體治療方案時，相較于晶體液，術中輸注膠體液雖然可以減少液體輸注的總量，但會對血管內皮多糖包被產生嚴重破壞。但也有觀點認為，與晶體液相比，術中輸注膠體液，可以減少由大量輸液導致的血液稀釋，增加紅細胞募集，改善微循環灌注[42]。Joosten等[43]的研究結果證明，對于接受腹部大手術的患者，膠體液與晶體液對患者術后遠期腎功能的影響差異無統計學意義，且使用膠體液進行GDFT的患者遠期無障礙生存率明顯增加?？梢?，晶體和膠體各有利弊，晶體主要適用于常規短小手術，而在大手術中推薦使用含有膠體和緩沖液在內的輸液療法。

4 小 結

隨著醫療技術與醫療理念的發展，接受手術的老年患者越來越多，術中液體補液療法對于優化老年患者術后轉歸具有重要作用。對于接受手術的老年患者，由于其復雜的病理生理改變及手術的復雜性，術中恰當的液體治療往往更需要精準的檢測手段來評估機體的容量狀況，判斷圍手術期液體丟失量及基礎需要量，權衡利弊后選擇合適的液體種類及補液量，但目前仍沒有一種理想的補液療法適合所有的老年手術患者。未來需要更多前瞻性、大樣本、多中心的隨機對照試驗來指導老年患者的術中補液，從而找到對于老年患者預后最優的靜脈補液方法及液體類型。