目標導向性液體治療在椎旁神經阻滯患者中的應用研究

劉輝，熊立紅，徐曉晴，馮騰塵，王毅苗，高艷，王麗，滕金亮

(河北北方學院附屬第一醫院 a.麻醉科，b.重癥醫學科，河北 張家口 075000)

近年來，隨著醫療水平的不斷提升，神經刺激儀、超聲等技術也不斷提高，并廣泛應用于局部神經阻滯麻醉領域[1]。椎旁神經阻滯術是對患者手術側軀體的椎旁神經進行阻滯的一種麻醉方式，常被用于開胸手術過程以及術后的鎮痛，不良反應較少且操作簡單，符合多模式鎮痛的基本要求[2]，但麻醉藥物的選擇以及圍手術期的液體支持是否科學合理與患者的術后恢復效果密切相關。傳統的常規補液模式根據患者血壓、心率、尿量等指標變化進行液體輸入，但實際上患者血流動力學變化差異較大，尤其是老年患者，一旦補液方法不合理將會導致血流動力學明顯波動，進而增加圍手術期多種并發癥的發生風險[3]。有研究表明，不同的液體擴容方式可影響機體的凝血功能，如低于40%的液體治療可激活機體凝血功能，增加血栓的形成風險[4]。因此，采用科學合理的液體輸注，維持液體平衡，保證圍手術期安全尤為重要。目標導向性液體將功能性血流動力作為液體輸液指標，監測每搏輸出量變異度(stroke volume variation，SVV)，能夠實現個性化液體輸注，在臨床中得到廣泛應用[5-6]，但在椎旁神經阻滯術中的應用缺乏報道。故此，本研究主要探究目標導向性液體治療在椎旁神經阻滯術后患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年10月河北北方學院附屬第一醫院收治的80例擬于椎旁神經阻滯下行胸部手術的患者作為研究對象，根據液體輸注模式不同分為常規組和目標導向組，各40例。納入標準：①具有胸部手術指征；②符合椎旁神經阻滯麻醉條件。排除標準：①合并認知障礙性疾病；②具有脊柱手術史；③對本研究所用麻醉藥物過敏；④合并嚴重肝、腎功能不全；⑤合并惡性腫瘤；⑥合并脊柱畸形、胸廓畸形。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經河北北方學院附屬第一醫院倫理委員會審核，患者均簽署了知情同意書。

表1 兩組行胸部手術患者一般資料比較

1.2方法 患者入手術室后常規監測血壓、心率等相關功能指標，在超聲引導下實施椎旁神經阻滯術，將美國SONOSITE公司生產的HL35型低頻超聲置于預穿刺椎間隙旁，調整最佳位置后，采用17號穿刺針穿刺至椎旁間隙，回抽無血及腦脊液后注入0.5%羅哌卡因注射液(瑞典AstraZenecaAB公司生產，批號：PS16132)12～15 mL進行椎旁神經阻滯麻醉；建立上肢外周靜脈通路，給予咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司生產，批號：20171003)0.06 mg/kg、芬太尼注射液(湖北人福醫藥集團有限公司生產，批號：01D04011)3 μg/kg、順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，批號：201709BL)0.2 mg/kg、依托咪酯(江蘇恩華藥業股份有限公司生產，批號：YT201710)0.3 mg/kg誘導麻醉；術中，給予丙泊酚(西安力邦制約有限公司生產，批號：17010112)4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼(湖北人福醫藥集團有限公司生產，批號：00A17113)15～30 μg/(kg·h)維持麻醉深度及肌肉松弛。

常規組：術中及術后給予患者常規補液，根據患者中心靜脈壓、平均動脈壓及尿量變化控制輸液量及輸液速度，將無創血壓維持在90～100/60～70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，中心靜脈壓維持在8～12 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa)，尿量維持在1 mL/(kg·h)以上。目標導向組：術中及術后給予患者以目標導向為基礎的液體輸注，連接Flotrac/Vigileo動態監測系統，監測SVV及每搏量。當SVV>13%時給予250 mL的6%羥乙基淀粉130/0.4于10 min內輸注完畢，與此同時，若每搏量增加10%以上且SVV仍>13%，重復以上操作直至SVV≤13%后改為4 mL/(kg·h)維持輸注；若每搏量增加10%以下，則輸注多巴酚丁胺3～5 μg/(kg·min)，并于10 min內每搏量增加10%以上時持續輸注多巴酚丁胺3～5 μg/(kg·min)，10 min內每搏量增加10%以下且平均動脈壓≥65 mmHg時改為4 mL/(kg·h)6%羥乙基淀粉130/0.4維持輸注。

1.3觀察指標 ①統計兩組患者術中輸液量、出血量以及術中尿量與麻黃堿使用劑量等手術相關情況。②記錄兩組患者術前和術后第1天肌酐、尿素氮以及血細胞比容，抽取患者晨起空腹肘靜脈血3 mL，以離心半徑10 cm，2 500 r/min離心6 min，取上層血清，采用Cobas C501全自動生化分析儀(瑞士Roche公司)，應用酶聯免疫吸附試驗測定法檢測肌酐、尿素氮水平；另抽取靜脈血2 mL，采用URIT-5510全血細胞分析儀(上海掌動醫療科技有限公司)檢測血細胞比容。③記錄輸液前、術后24 h凝血情況，采用血栓彈力圖記錄其反應時間、凝固時間、綜合凝血指數。④統計兩組患者術后排氣時間、住院時間以及大出血、血栓、低血壓、肺部感染、少尿等并發癥發生情況。

2 結 果

2.1兩組手術相關情況比較 目標導向組患者術中晶體量、膠體量、總液體量及尿量均明顯低于常規組(P<0.01)，而兩組術中出血量和麻黃堿用量比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組行胸部手術患者手術相關情況比較

2.2兩組肌酐、尿素氮以及血細胞比容比較 肌酐、尿素氮和血細胞比容手術前后及組間的主效應差異無統計學意義(P>0.05)，各指標組間和時點間無交互作用(P>0.05)，見表3。

表3 兩組行胸部手術患者手術前后肌酐、尿素氮以及血細胞比容比較

2.3兩組凝血功能指標比較 輸液前后反應時間、綜合凝血指數的主效應差異有統計學意義(P<0.05)，凝固時間的主效應差異無統計學意義(P>0.05)；不考慮測量時間，兩組間反應時間、凝固時間、綜合凝血指數的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；反應時間、綜合凝血指數的組間和時點間存在交互作用(P<0.05)，凝固時間不存在交互作用(P>0.05)，術后24 h兩組反應時間明顯上升、綜合凝血指數明顯下降，但目標導向組反應時間短于常規組，綜合凝血指數低于常規組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組行胸部手術患者輸液前后凝血功能指標比較

2.4兩組術后恢復及并發癥發生情況比較 目標導向組患者術后排氣時間和住院時間短于常規組(P<0.01)，兩組肺部感染、惡心嘔吐、急性肺損傷及總并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組行胸部手術患者術后恢復及并發癥發生情況比較

3 討 論

胸椎旁神經阻滯過程中在椎旁間隙內注入麻醉藥物，可使相應神經節段產生一定的阻滯作用，起到顯著的鎮痛效果[7]。同時，在超聲下進行間隙穿刺，采用“平面內”進針方法，使整個穿刺過程透明化、實時監控化，可清晰顯示椎旁間隙周圍組織，減少并發癥發生，提高穿刺成功率，實現良好的同側軀體及交感神經阻滯效果，維持血流動力學穩定，減少術中應激反應，被廣泛應用于臨床[8-11]。圍手術期補液作為外科手術中的主要輔助治療方法，其能否維持患者的血流動力學穩定直接關系到患者的術后恢復效果。常規補液是根據機體生理需求、累計損失量以及術中、術后繼續丟失量進行補液，同時實施補償性擴容。然而，傳統補液量高于機體需求量，術中輸液過多會增加患者心肺負擔，延緩胃腸恢復時間，影響組織氧供及吻合口愈合。限制性補液理念提出，通過限制液體輸入，可維持機體有效的循環血容量以及穩定的血流動力學，確保心肺組織器官得到有效灌注，減少術后并發癥的發生，促進機體更好的康復。其中目標導向性液體治療強調個體化液體輸入，可根據監測圍手術期SVV及每搏量進行液體補充，減少液體輸入過多帶來的心肺負擔，進而加快患者康復，縮短術后胃腸功能的恢復時間，降低圍手術期并發癥發生率[12-14]。

圍手術期液體復蘇是改善患者血流動力學、增加組織灌注、恢復臟器正常氧供的重要手段。相關研究顯示，常規液體治療中以中心靜脈壓、平均動脈壓等指標為基礎進行液體輸注，但此類指標與患者的血容量變化并無明顯的相關性[15]。而目標導向液體治療期間連續監測SVV及每搏量變化，每搏量可隨胸腔內壓力的變化而變化，間接反映容量負荷狀態，根據心臟負荷反應能力，準確評估機體血容量狀態以及對液體的反應性，調整液體輸入量及輸注速度，改善血管順應性，可減少患者心肺負擔，提高治療安全性[15-16]；通過合理輸注晶體、膠體等液體，可有效改善組織灌注量，維持臟器氧供平衡，減少胃腸負擔，促進切口愈合，縮短患者住院時間[17-18]。本組研究中，目標導向組患者術中晶體量、膠體輸入量、總液體量明顯低于常規組，術后排氣時間和住院時間均短于常規組(P<0.01)。由此可見，采用目標導向液體治療，設定液體治療目標(即維持血容量良好循環及血流動力學穩定性)，限制液體輸注量，可控制液體輸入的速度及總量，使心臟、肺臟等器官組織等得到有效灌注的同時，縮短患者康復時間[19-20]。另外本研究結果顯示，兩組患者術后第1天肌酐、尿素氮以及血細胞比容比較差異無統計學意義(P>0.05)。田芳玲等[21]研究顯示，目標導向液體治療可明顯減輕肝移植患者的腎功能損傷。可見，目標導向液體治療雖限制了液體輸入量，但患者術后并未出現血液濃縮等現象，對腎功能無明顯損害，安全性較高。手術患者術前禁食、胃腸道準備、體液丟失等因素，加之手術操作、麻醉藥物等可使血液呈高濃狀態。本研究結果顯示，兩組術后24 h凝血因子功能明顯減弱，其中目標導向組優于常規組(P<0.05)。劉鐵軍等[22]研究顯示，目標導向液體治療可明顯減輕對老年肺癌根治術患者凝血功能的影響。可見，手術患者普遍出現凝血功能下降，而采用目標導向性液體輸注對凝血功能的影響較小。其原因可能是液體治療一般會影響凝血因子及纖維蛋白原，而目標導向性液體輸注可減少過多液體對凝血因子的影響，提高機體安全性。本研究結果顯示，兩組總并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，可能與樣本量較小有關。

綜上所述，椎旁神經阻滯術患者采用目標導向性液體治療能減少患者圍手術期補液量，控制晶體、膠體量的輸注，縮短術后恢復時間，且對腎功能、血液無明顯影響，安全性高。