纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療兒童肺炎臨床療效及安全性分析

程義伍，魏廣友，劉軍，支素芳，周芳，孫麗芃

(安徽醫科大學附屬亳州醫院兒科，安徽 亳州 236800)

肺炎是由細菌、支原體、病毒、真菌、衣原體等感染所致的兒童常見呼吸系統感染性疾病，除具有咳嗽、咳痰等呼吸系統癥狀外，還可迅速進展引發呼吸衰竭、抗利尿激素分泌異常綜合征、中毒性腦病等多系統并發癥，嚴重威脅患兒的生命安全[1]。研究顯示，我國每年罹患肺炎的兒童中7%～13%發展為重癥肺炎，是5歲以下兒童住院和死亡的主要病因之一，嬰幼兒病死率高達75%，肺炎所致的死亡約占學齡前兒童死亡原因的18%[2-4]。隨著氣候環境的不斷改變，病原體變異、抗生素不合理應用等，肺炎的發病率也不斷增加，兒童肺炎已成為“小兒四病防治”之首。臨床上，肺炎患兒主要采用常規抗感染、機械通氣、吸氧等對癥治療。然而，對癥治療雖然能夠減輕炎癥反應程度，改善患兒癥狀及體征，但由于肺炎患兒呼吸道內分泌物黏稠且較多，不易排出，常規全身抗感染治療很難在相對較短的時間內使藥物到達感染部位，故不能獲得理想的臨床療效[5]。隨著我國醫療技術的不斷發展，臨床逐漸將支氣管鏡作為診斷與治療支氣管擴張、肺炎、呼吸衰竭等呼吸系統疾病的重要工具，如近年來纖維支氣管鏡肺泡灌洗因具有能夠直接清除氣道內黏稠分泌物、注入藥物等優勢而被應用于臨床，且受到醫務人員的高度重視[6]。本研究主要探討纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療兒童肺炎的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年12月至2020年12月安徽醫科大學附屬亳州醫院兒科收治的90例肺炎患兒作為研究對象，按照治療方法不同分為灌洗組和對照組，每組45例。納入標準：①年齡為6個月至12歲；②經影像學、病原學及常規實驗室檢查確定符合肺炎的診斷標準[7]；③患兒家屬均簽署了知情同意書。排除標準：①入選前2周有抗凝藥物應用史；②合并其他重要臟器功能障礙，無法耐受纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療；③合并神經或精神性疾病，依從性較差，無法配合治療；④合并嚴重哮喘、呼吸系統腫瘤、支氣管血管畸形等；⑤合并凝血功能障礙性疾病、先天性血液系統疾病、免疫功能障礙性疾病等；⑥合并嚴重肺膿腫、肺動脈高壓等。其中，對照組男23例、女22例，年齡7個月至10歲，平均(5.0±2.2)歲；肺炎病程5～17 d，平均(8.42±2.71) d。灌洗組男21例、女24例，年齡6個月至12歲，平均(5.1±2.3)歲；肺炎病程4～15 d，平均(8.34±2.66) d。兩組患兒的性別、年齡及病程比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經安徽醫科大學附屬亳州醫院醫學倫理委員會批準。

1.2治療方法 對照組予以退熱、抗感染(入院時行廣譜抗生素，后根據藥物敏感試驗結果改為敏感抗生素，以社區獲得性肺炎診斷和治療指南為指導)、糾正水電解質紊亂、霧化、祛痰、解痙等常規對癥治療，連續治療2周。

灌洗組在對照組的基礎上行纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療：術前4～6 h禁飲禁食，灌洗前30 min肌內注射0.5 mg阿托品抑制迷走神經張力，采用2%利多卡因霧化吸入予以鼻咽部局部麻醉，維持2 L/min純氧吸入，連接心電監護系統，密切監測心率及血氧飽和度等生命體征；麻醉滿意后，患兒取仰臥位，經鼻腔單側或口腔將纖維支氣管鏡緩慢置入氣管，確定病變部位，取部分分泌物即刻送檢；調整負壓，依次吸凈各氣管、支氣管內的分泌物后，分泌物較多、肺不張或炎癥明顯部位在150～200 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)壓力下使用37 ℃預熱的0.9%氯化鈉溶液灌洗處理，每次灌洗液10～20 mL，每個部位灌洗4～5次；負壓回收灌洗液，待灌洗液清亮后在局部注入布地奈德混懸液2 mg；繼而拔出纖維支氣管鏡，繼續心電監護監測生命體征，禁食2 h，待患兒心率、血壓等生命體征平穩后撤離心電監護。根據患兒具體情況，每周灌洗1～2次，連續治療2周。灌洗過程中患兒生命體征一旦出現較大波動，立即停止操作，待其恢復平穩后再繼續進行操作。

1.3觀察指標及療效判斷標準 觀察并記錄兩組患兒的體溫恢復時間、影像學恢復時間和住院時間，分別于治療前、治療第3、7天抽取患兒空腹外周靜脈血5 mL，以離心半徑15 cm、3 000 r/min離心10 min，靜置分層取上清液，采用免疫比濁法檢測C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，化學發光免疫分析法檢測降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平，酶聯免疫吸附法檢測基質金屬蛋白酶9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)、組織金屬蛋白酶抑制物-1(tissue inhibitor of metalloproteinase-1，TIMP-1)水平。

治療第7天時判定患兒臨床療效[8]：咳嗽、呼吸困難等癥狀體征基本消失，肺部炎性病灶吸收85%以上為顯效；咳嗽、呼吸困難等癥狀體征明顯改善，肺部炎性病灶吸收65%～85%為有效；咳嗽、呼吸困難等癥狀體征無明顯改善，肺部炎性病灶吸收65%以下為無效。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。觀察并記錄兩組患兒的低氧血癥、嘔吐等不良反應發生情況。

2 結 果

2.1兩組患兒體溫恢復時間、影像學恢復時間、住院時間比較 灌洗組患兒的體溫恢復時間、影像學恢復時間、住院時間均明顯短于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組肺炎患兒體溫恢復時間、影像學恢復時間、住院時間的比較

2.2兩組患兒炎癥介質水平比較 治療前后CRP、PCT、MMP-9、TIMP-1的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間CRP、PCT、MMP-9、TIMP-1的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；CRP、PCT、MMP-9、TIMP-1的時點間與組間存在交互作用(P<0.05)。治療后，兩組患兒的CRP、PCT、MMP-9、TIMP-1水平均呈下降趨勢，且灌洗組明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組肺炎患兒治療前后炎癥介質水平的比較

2.3兩組患兒的臨床療效比較 灌洗組的總有效率高于對照組[91.11%(41/45)比75.56%(34/45)](χ2=3.920，P=0.048)，灌洗組的臨床療效優于對照組(Z=-2.492，P=0.013)。見表3。

表3 兩組肺炎患兒的臨床療效比較 (例)

2.4兩組患兒不良反應發生情況比較 灌洗組在肺泡灌洗中出現血氧飽和度降低、心率加快等癥狀2例，惡心嘔吐1例，總不良反應發生率為6.67%(3/45)；對照組出現惡心嘔吐3例，低氧血癥3例，呼吸衰竭1例，總不良反應發生率為15.56%(7/45)。兩組患兒總不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=1.800，P=0.180)。

3 討 論

肺炎是常見的兒童呼吸系統疾病，具有病情進展迅速、遷延難愈、感染不易被控制等特點，發病率和病死率均居兒科呼吸系統疾病首位。小兒呼吸系統、免疫系統等生理功能發育不完善，發生肺炎后呼吸道內的分泌物無法及時有效地排出，導致氣道阻塞，且因感染不易控制，除可導致呼吸衰竭外，還易損傷其他組織或器官，導致中毒性腦病、膿毒癥、微循環障礙等[9]。臨床上采用機械通氣、敏感抗生素抗感染、退熱、祛痰、解痙等對癥治療，局部病灶藥物有效濃度較低，難以有效地清除呼吸道內殘留的炎性分泌物，效果欠佳[10-11]。

肺炎患兒痰液分泌物容易堆積于氣管等部位不能及時排除，引起氣管堵塞，在肺泡毛細血管內有大量炎癥細胞聚集、肺泡腔內有大量漿液性滲出液，致使組織水腫，肺泡順應性下降，肺功能下降，甚至發生肺不張及呼吸衰竭，進而累及多臟器[12]。病灶內大量炎癥細胞及其炎癥介質堆積，單純進行全身性抗感染治療難以完全緩解，而纖維支氣管鏡進入氣管和支氣管部位，不但能夠在直視狀態下徹底清除呼吸氣道內分泌物，確保患兒呼吸道通暢，改善氣道通氣、肺換氣功能，還可直接獲取呼吸道內的組織標本進行病原菌分析及藥物敏感試驗以利于敏感性抗生素的選擇使用[13-14]。本研究結果顯示，灌洗組患兒的體溫恢復時間、影像學恢復時間、住院時間均明顯短于對照組，臨床療效明顯優于對照組。與袁遠宏等[8]的研究中纖維支氣管鏡肺泡灌洗能夠改善重癥肺炎患兒肺部功能的結果相一致。但為避免灌洗液溫度較低對氣管造成刺激，灌洗前0.9%氯化鈉溶液需加溫至37 ℃，灌洗液注入后應立即行負壓吸引，以免灌洗液溢出造成正常肺段部位感染。

CRP是一種急性時相蛋白，肺炎發病后，大量CRP被合成并釋放入血[15]。PCT是一種降鈣素前肽蛋白，健康機體血清中水平較低，肺炎發病后，單核巨噬細胞被內毒素刺激產生大量PCT，從而導致PCT水平急劇升高[16]。MMP-9是細胞外基質降解的主要蛋白酶，能夠參與炎癥反應，破壞呼吸系統結構，促使肺組織損傷；肺炎患兒缺氧狀態下，支氣管內皮細胞、上皮細胞及各種炎癥細胞均能產生MMP-9而促使肺組織損傷的發生發展[17]。TIMP-1作為MMP-9的抑制活性因子，能夠與MMP-9以共價鍵形式形成1∶1復合物，抑制MMP-9的活性，拮抗MMP-9的肺損傷作用，當MMP-9的表達水平顯著升高，而TIMP-1的表達水平無法升高至MMP-9同步水平時，可導致細胞外基質迅速降解而損傷肺部正常組織[18]。本研究中，治療后灌洗組患兒的CRP、PCT、MMP-9、TIMP-1水平均明顯低于對照組。王小江和李承紅[19]的研究顯示，纖維支氣管鏡肺泡灌洗能夠降低呼吸機相關性肺炎患者的CRP、PCT水平；黃瑩萱等[20]研究表明，纖維支氣管鏡肺泡灌洗能夠降低肺炎患兒的MMP-9、TIMP-1水平，本研究結果與上述結果一致。同時本研究結果顯示，兩組患兒的總不良反應發生率比較差異無統計學意義，表明通過纖維支氣管鏡肺泡灌洗直接將布地奈德混懸液注入病灶，能夠提高感染部位抗菌藥物濃度，有效控制感染、減輕炎癥反應。

綜上所述，纖維支氣管鏡肺泡灌洗能夠有效控制肺炎患兒感染進程，減輕炎癥反應，改善肺功能水平，提高治療效果，且纖維支氣管鏡肺泡灌洗不存在絕對禁忌證，安全系數較高，具有較高的臨床應用價值。