雙側(cè)豎脊肌平面阻滯復(fù)合靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)胃癌手術(shù)患者術(shù)后早期康復(fù)的影響

楊 鐸，張隆盛，林旭林，張歡楷，林耿彬，黃熙揚(yáng)

(廣東省揭陽市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 揭陽 522000)

快速康復(fù)理念是指通過各種手段優(yōu)化圍術(shù)期處理，減輕手術(shù)創(chuàng)傷疼痛，加速患者早期康復(fù)[1-2]。胃癌是常見惡性腫瘤，以外科手術(shù)治療為主，臨床上采取腹腔鏡或開腹手術(shù)為常見術(shù)式。胃癌術(shù)后疼痛劇烈，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，如果鎮(zhèn)痛不完善可導(dǎo)致患者胃腸蠕動(dòng)減慢、切口愈合不良、睡眠差等，術(shù)后并發(fā)癥增加，因此完善鎮(zhèn)痛有重要意義[3-4]。以往腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛方法主要以硬膜外鎮(zhèn)痛或靜脈鎮(zhèn)痛為主，但兩種方法各有不足[5-6]。硬膜外鎮(zhèn)痛是腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)用抗凝藥或凝血功能異常者禁用。豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane,ESP)是由Forero等[7]在2016年發(fā)現(xiàn)的一種新的阻滯技術(shù)，最先將其應(yīng)用于嚴(yán)重胸背部神經(jīng)病理性疼痛的治療，取得良好效果。ESP阻滯感覺消失平面能達(dá)到T2～T9，并已從解剖學(xué)和影像學(xué)上證實(shí)其作用機(jī)制。國內(nèi)至今鮮有ESP阻滯應(yīng)用于腹部術(shù)后鎮(zhèn)痛的公開報(bào)道，本研究擬探討雙側(cè)豎脊肌平面阻滯復(fù)合靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)胃癌手術(shù)患者術(shù)后早期康復(fù)的影響，并與連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛比較，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年10月—2018年9月在我院擇期行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者60例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為阻滯組(B組)和硬膜外組(E組)，每組30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腦肺疾病者；②嚴(yán)重肝腎疾病者；③凝血功能異常者；④長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、抗抑郁藥物者；⑤有吸毒或酗酒史者；⑥拒絕入組或交流困難者；⑦背部穿刺點(diǎn)有感染者。2組性別、年齡、身高、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般情況比較Table 1 Comparison of general data between two groups

本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2方法 患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，不使用鎮(zhèn)靜藥、抗膽堿藥。入室后常規(guī)行心電圖、心率、血壓、血氧分壓和Narcotrend(NT)監(jiān)測(cè)，開放上肢靜脈通路，局部麻醉下行左橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。

2組均在麻醉誘導(dǎo)實(shí)施前行相應(yīng)阻滯穿刺操作。B組行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)豎脊肌平面阻滯，患者取坐位，常規(guī)消毒鋪巾，采用SonoSite M-turbo便攜式超聲儀及配套HFL38x高頻探頭(6～13 MHz)，探頭正中矢狀位掃描T6棘突，探頭外移3 cm至T7橫突，可獲得清晰豎脊肌平面圖像，由淺到深分別為斜方肌、菱形肌、豎脊肌、T7橫突。固定探頭，采用平面外進(jìn)針，清晰顯示針尖，待針尖觸及T7橫突后回抽無血無氣體后注入0.4%羅哌卡因25 mL，超聲儀清晰顯示藥液于豎脊肌深面呈梭形擴(kuò)散，注藥完畢后采用相同方案行對(duì)側(cè)豎脊肌平面阻滯。E組取側(cè)臥位行T8～9硬膜外穿刺，穿刺成功后向頭側(cè)置入導(dǎo)管3 cm，回抽無血無腦脊液后注入試驗(yàn)劑量1.5%利多卡因3 mL，觀察5 min排除導(dǎo)管置入血管或蛛網(wǎng)膜下腔后分3次注入0.4%羅哌卡因12 mL，間隔5 min。2組采用酒精棉球法測(cè)試阻滯平面，確認(rèn)雙側(cè)均出現(xiàn)節(jié)段性阻滯后開始行麻醉誘導(dǎo)，所有操作均由同一名麻醉醫(yī)師完成，術(shù)后由另一位不知麻藥配比的麻醉醫(yī)師觀察并記錄。兩組均接受靜脈全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)采用舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、羅庫溴銨0.5 mg/kg，氣管插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。術(shù)中麻醉維持采用丙泊酚4～12 mg/kg/h、瑞芬太尼0.05～0.40 μg·kg-1·min-1、阿曲庫銨0.10～0.15 mg·kg-1·h-1， NT范圍維持在D2～E0。術(shù)畢2組均送至麻醉恢復(fù)室，在達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)后拔除氣管導(dǎo)管并立即使用PCA至術(shù)后48 h，配方如下。B組：舒芬太尼2.0 μg/kg+右美托咪定1.0μg/kg+昂丹司瓊8 mg+生理鹽水稀釋至200 mL；E組：羅哌卡因400 mg+舒芬太尼150 μg+生理鹽水稀釋至200 mL。2組PCA參數(shù)均設(shè)置為初始負(fù)荷劑量4 mL，維持速率4 mL/h，PCA單次劑量4 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。當(dāng)靜息VAS評(píng)分≥3分則按壓PCA鍵，若效果不滿意則靜脈注射氟比洛芬酯50 mg，經(jīng)上述處理后若仍鎮(zhèn)痛不滿意則退出本研究。

1.3觀察指標(biāo) 記錄術(shù)后2、4、8、12、24、48 h 的靜息疼痛(visual analogue scale,VAS)(0分，無痛；10分，劇烈疼痛)；記錄氟比洛芬酯補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛例數(shù)、術(shù)后排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分，0～10分，分?jǐn)?shù)越高，滿意程度越高。記錄術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、皮膚瘙癢、眩暈、呼吸抑制、尿潴留等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量的方差分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)靜息疼痛VAS評(píng)分及補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛例數(shù)比較 2組術(shù)后靜息疼痛VAS評(píng)分隨術(shù)后時(shí)間越來越高，時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。B組補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛例數(shù)為1例(3.3%)，E組2例(6.7%)，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000)。

表2 2組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)靜息疼痛VAS評(píng)分比較Table 2 Comparison of VAS of resting pain at different time points after operation between two groups 分)

2.22組術(shù)后快速康復(fù)指標(biāo)比較 B組術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于E組，B組鎮(zhèn)痛滿意度明顯高于E組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組術(shù)后快速康復(fù)指標(biāo)比較Table 3 Comparison of postoperative rehabilitation between two groups

2.32組術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 B組術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于E組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較Table 4 Comparison of postoperative adverse reactions between two groups (n=30，例數(shù)，%)

3 討 論

腹腔鏡胃癌手術(shù)患者術(shù)后疼痛劇烈，疼痛導(dǎo)致機(jī)體處于持續(xù)應(yīng)激狀態(tài)，對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等產(chǎn)生不良影響，延緩患者術(shù)后快速康復(fù)[1]。完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于患者咳嗽、咳痰及早期下床活動(dòng)，降低術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率。以往胃癌術(shù)后患者多采用靜脈鎮(zhèn)痛或硬膜外鎮(zhèn)痛，但兩種方法各有一定不足。靜脈鎮(zhèn)痛多采用阿片類藥物，但鎮(zhèn)痛效果一般，欲達(dá)到更好效果需加大阿片類藥物使用劑量，但眩暈、尿潴留、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯增加，硬膜外鎮(zhèn)痛是胸腹部術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)，雖然鎮(zhèn)痛效果完善，但對(duì)患者生理功能干擾大，容易出現(xiàn)低血壓或尿潴留，且中位硬膜外穿刺操作難度大，若患者存在凝血異常或長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥物，硬膜外鎮(zhèn)痛則為禁忌[8]。

近年來隨著可視化技術(shù)發(fā)展，超聲引導(dǎo)腹壁神經(jīng)阻滯被廣泛應(yīng)用于腹部術(shù)后鎮(zhèn)痛。這類阻滯技術(shù)能有效緩解患者腹部術(shù)后疼痛，減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)減少術(shù)后阿片類藥物的應(yīng)用，減輕單用阿片類藥物引起的惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，加速患者術(shù)后快速康復(fù)。但由于這類阻滯技術(shù)僅能有效解決腹部術(shù)后切口疼痛，對(duì)內(nèi)臟痛效果差，因此臨床上一直在尋找更安全有效的輔助鎮(zhèn)痛方法[9]。

ESP阻滯產(chǎn)生多節(jié)段阻滯作用的機(jī)制可能與以下幾方面相關(guān)：①由于豎脊肌覆蓋整個(gè)背部，ESP阻滯后局部麻醉可往頭尾方向廣泛擴(kuò)散至多個(gè)神經(jīng)支配區(qū)；②注藥位置在橫突上，與椎旁間隙或椎間孔位置鄰近，局麻藥可擴(kuò)散至椎旁間隙或經(jīng)椎間孔進(jìn)入硬膜外腔[10]。本研究中，阻滯組采用雙側(cè)豎脊肌平面阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛，硬膜外組采用連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)2組靜息疼痛VAS評(píng)分比較無明顯差異且均低于3分，說明兩種鎮(zhèn)痛方法均能為腹腔鏡胃癌手術(shù)患者提供較長(zhǎng)時(shí)間的完善術(shù)后鎮(zhèn)痛。腹部術(shù)后疼痛機(jī)制非常復(fù)雜，疼痛一方面來源于腹壁切口創(chuàng)傷，另外一方面與腹腔內(nèi)臟創(chuàng)傷或牽拉有關(guān)。手術(shù)創(chuàng)傷可以直接導(dǎo)致組織水腫、炎癥反應(yīng)等導(dǎo)致疼痛發(fā)生，局部疼痛通過復(fù)雜的傳導(dǎo)機(jī)制導(dǎo)致疼痛外周和中樞敏化。神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)麻醉均可有效預(yù)防疼痛外周和中樞敏化，起到良好緩解疼痛作用[11]。

快速康復(fù)理念是指通過各種手段優(yōu)化圍術(shù)期處理，減輕手術(shù)創(chuàng)傷疼痛，加速患者早期康復(fù)[1,12]。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可促使患者胃腸道功能早期恢復(fù)，及早下床活動(dòng)，加速患者早期康復(fù)。本研究選擇術(shù)后靜息疼痛VAS評(píng)分、術(shù)后排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生情況等指標(biāo)綜合評(píng)估患者快速康復(fù)情況，顯示阻滯組上述指標(biāo)明顯低于硬膜外組，提示雙側(cè)豎脊肌平面阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛相對(duì)連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛更能促進(jìn)胃癌患者術(shù)后早期康復(fù)。阻滯組優(yōu)于硬膜外組原因可能是：①硬膜外鎮(zhèn)痛可同時(shí)阻滯交感神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，假如阻滯平面過于寬廣，可能引起部分肋間肌或心交感神經(jīng)被阻滯，影響患者呼吸功能恢復(fù)或發(fā)生低血壓、心動(dòng)過緩等；②硬膜外導(dǎo)管隨著患者體位改變發(fā)生卡壓或?qū)Ч苊撀洌瑢?dǎo)致鎮(zhèn)痛中斷；③采用連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛由于擔(dān)心導(dǎo)管脫落等原因?qū)е滦袆?dòng)不便限制患者早期下床活動(dòng)。早期下床活動(dòng)是影響住院時(shí)間的重要因素之一，采用神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈多模式鎮(zhèn)痛能減輕患者心理負(fù)擔(dān)，使患者盡早下床活動(dòng)，并促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，患者早期康復(fù)加速，同時(shí)靜脈鎮(zhèn)痛自控性好、患者依從性及滿意度較高[13-15]。

綜上所述，雙側(cè)豎脊肌平面阻滯復(fù)合靜脈鎮(zhèn)痛與連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛均能為胃癌手術(shù)患者提供良好術(shù)后鎮(zhèn)痛，但前者不良反應(yīng)更少，患者滿意度更高，更有利于患者早期快速康復(fù)，縮短住院時(shí)間。