二維實時剪切波彈性成像診斷慢性肝病肝纖維化各分期的價值

李 潔，楊曉青，齊素艷，王立美，馮 蘇

(河北省石家莊市人民醫院超聲科，河北 石家莊 050011)

慢性肝病是指由多種原因導致病程超過6個月以上的以肝功能損害、肝纖維化為主的病變。大多數慢性肝病患者沒有明顯癥狀，少數患者會表現為疲倦、排毒不暢、身體乏力、面色蠟黃、黃疸、腹瀉等情況，部分患者還會出現肝掌和蜘蛛痣，所以臨床上確診慢性肝病時一般病情已經較為嚴重，所以對慢性肝病的早期診斷是極為重要的[1]。肝纖維化是所有慢性肝病到達終末期的途徑，所以肝纖維化的檢測是對慢性肝病程度的重要評估手段，經皮肝穿刺活檢診斷是檢測肝纖維化的金標準，但是因為是有創性檢查，同時容易出現人工誤差[2]。實時二維剪切波彈性成像技術(real-time shear wave elastography，SWE)是一種使用常規超聲診斷系統的彈性成像技術，可以在常規二維基礎上對某一區域內組織的彈性模量采取定量評估，是一種無創技術，但是目前運用于慢性肝病的診斷上報道還較少[3]。本研究選取我院收治的87例慢性肝病肝纖維化患者以及同期健康體檢者86例作為研究對象，研究二維實時剪切波彈性成像診斷慢性肝病肝纖維化各分期的價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—2019年9月我院收治的87例慢性肝病肝纖維化患者以及同期86名健康體檢者作為研究對象。納入標準：①病例組符合《慢性肝病與肝癌MSCT及MRI診斷》[4]中慢性肝炎診斷標準；②病例組經過肝穿刺活檢病理結果確診為慢性肝炎；③入選者精神正常。排除標準：①病例組存在腫瘤或者嚴重感染等重大疾病；②病例組存在心、肺、腎等重要器官障礙；③妊娠或哺乳期婦女；④入選者中途退出。其中病例組87例，男性43例，女性44例，年齡21～71歲，平均(45.54±10.25)歲；病程2～10年，平均(5.25±2.88)年，慢性乙型肝炎25例，慢性丙型肝炎26例，自身免疫性肝炎36例。對照組86例，男性42例，女性44例，年齡22～70歲，平均(45.32±10.29)歲。2組患者性別、年齡差異無有統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究所有患者及其家屬知情且簽署知情同意書，本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2方法 肝臟纖維化分期：參考《慢性肝病與肝癌MSCT及MRI診斷》中分期標準：經過病理學檢查結果分為：無纖維化為S0期，匯管區纖維化擴大，但局限在竇周和小葉內為S1期；匯管區周圍纖維化，存在纖維間隔為S2期；纖維間隔同時存在小葉結構紊亂，但并無肝硬化為S3期；S4期提示存在早期肝硬化或肝硬化。病例組S0期21例，S1期20例，S2期22例，S3期15例，S4期9例。

檢查：使用法國SuperSonic Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，同時選取SC6-1凸陣探頭，以頻率為1～6 MHz的探頭，同時具有實時剪切波彈性成像功能，由兩名專業超聲科醫師進行檢查，囑托2組患者采取側臥或者平臥位將右上肢抬高，在右肋間采取正確切面后，調制到SWE模式，在肝包膜1～5 cm左右的肝實質處選取感興趣區，SWE的位置與患者穿刺活檢位置相同，掃描時避免掃描粗大血管和膽囊，囑患者屏息4 s左右進行成像，并選取2 cm的圓形定量取樣區域，直至顏色充滿后，圖像顏色均勻無雜質則表示取樣完成，由儀器自動計算出區域內的剪切波彈性值，為確保準確性，每位患者連續進行6次，并求平均值。

1.3觀察指標 病例組各組與對照組的肝臟硬度測定值(liver stiffness measurement，LSM)值比較；病例組各組血清學指標比較。分析二維實時剪切波彈性成像檢測相關性與診斷效能。病例組各組與對照組的LSM值以及血清學指標對比：抽取兩組患者空腹靜脈血2.5 mL，高速離心5 min，分離血清送至檢驗科，Ⅳ- C(Type Ⅳ Collagen Ⅳ-C)使用上海瀘震實業有限公司的人Ⅳ型膠原檢測試劑盒使用雙抗體固相夾心法檢測，人層黏蛋白(laminin，LN)使用泉州市睿信生物科技有限公司的人LN檢測試劑盒使用酶抗體放射免疫檢測法檢測，血清透明質酸(serum hyaluronic acid，HA)采用泉州市蘭圖生物科技有限公司的人血清透明質酸定量檢測試劑盒采用雙抗體夾心酶聯免疫法檢測。

1.4統計學方法 應用SPSS 20.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用單因素方差分析和SNK-q檢驗，相關性采用Pearson相關分析，繪制ROC曲線分析診斷效能。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1病例組各期與對照組的LSM值比較 S0期與對照組LSM值差異無有統計學意義(P<0.05)；S1、S2、S3、S4期LSM值均顯著高于對照組，S4期顯著高于S0、S1、S2、S3期，S3期顯著高于S0、S1、S2期，S2顯著高于S0、S1期，S1期顯著高于S0期，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組的LSM值比較Table 1 Comparison of LSM between two groups

2.2病例組各組的血清指標學比較 S4期IV-C、LN、HA顯著高于S0、S1、S2、S3期，S3期IV-C、LN、HA顯著高于S0、S1、S2期，S2IV-C、LN、HA顯著高于S0、S1期，S1期IV-C、LN、HA顯著高于S0期，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 病例組各期的血清指標學比較Table 2 Comparison of serum indexes among the different pathological stage groups

2.3二維實時剪切波彈性成像肝臟纖維化分期和血清指標學相關性分析 二維實時剪切波彈性成像與肝纖維化分期、Ⅳ-C、LN和HA呈正相關，見表3。

表3 二維實時剪切波彈性成像肝臟纖維化分期和血清指標學相關性分析Table 3 Correlation analysis of liver fibrosis stage and serum markers by real-time two-dimensional shear wave elastography

2.4二維實時剪切波彈性成像診斷效能分析 根據病理結果為金標準，各個病理分期AUC結果分別為0.800、0.792、0.773、0.812， S1閾值為80.59， S2閾值為88.37， S3閾值為90.75，S4閾值為94.57。見表4，圖1～4。

表4 二維實時剪切波彈性成像診斷效能分析Table 4 Diagnostic efficiency analysis of real-time two-dimensional shear wave elastography

圖1 S1期成像診斷效能分析Figure 1 Analysis of the diagnostic efficacy of S1 imaging 圖2 S2期成像診斷效能分析Figure 2 Analysis of the diagnostic efficacy of S2 imaging圖3 S3期成像診斷效能分析Figure 3 Analysis of the diagnostic efficacy of S3 imaging圖4 S4期成像診斷效能分析Figure 4 Analysis of the diagnostic efficacy of S4 imaging

3 討 論

慢性肝病是因為各種原因引起肝纖維化的疾病，由于慢性肝病早期不會出現明顯癥狀，臨床上一般確診時，病情已到中重度，所以對于慢性肝病的早期診斷極為重要[5]。肝纖維化是肝內由于過多的膠原沉積對肝組織造成破壞，是所有慢性肝病發展到終末期都會引起的病理性改變[6-8]。慢性肝病患者的肝纖維化程度對于患者的治療和預后都有著重要意義。目前對于肝纖維化的診斷金標準是肝活檢，但是肝活檢是有創操作，并且會造成疼痛和出血等情況，甚至威脅患者生命，因此，找到更為有效的診斷方式極為重要[9-10]。

超聲診斷是慢性肝病患者后期隨訪的常用方法，能夠通過對肝臟大小、形態、回聲等進行檢測，從而判斷是否存在肝硬化，但是對于早期肝纖維化診斷效果較差[11-12]。近些年來，隨著醫學技術的發展，超聲影像學在肝臟纖維化的診斷上，取得了較大的進步。超聲彈性成像技術是在生物力學的基礎上，采用實時成像的技術，但是由于剪切波以及檢測方式的差異，又可區分為多種成像技術，包括瞬時彈性成像、聲輻射力脈沖等[13-15]。瞬時彈性成像檢查肥胖或者伴有腹腔積液的患者時，無法避開肝內管道組織，效果不佳；聲輻射力脈沖只能檢測輻射力聚焦點位置，同時因為聚焦位置能量過高，容易對患者引起傷害[4，15]。實時二維剪切波彈性成像技術是以瞬時彈性成像為基礎演變而來，通過剪切波在組織內的傳播速度從而得到組織彈性模量，使肝臟硬度得到量化，從而使結果更加準確[16-18]。肝臟纖維化分期是對肝臟纖維化的程度進行分級。本研究表示，S1、S2、S3、S4期LSM值均顯著高于對照組，S4期LSM顯著高于S0、S1、S2、S3期，S3期LSM顯著高于S0、S1、S2期，S2期LSM顯著高于S0、S1期，S1期LSM顯著高于S0期(P<0.05)，且LSM值與纖維化分期呈正相關。分析認為，實時二維剪切波彈性成像技術是將肝臟硬度量化，而纖維化程度越高，其數值越高，這就提示了肝臟的纖維化病變能夠影響LSM值。IV-C、LN、HA都是臨床上被用于判斷肝臟纖維化程度的實驗室指標。本研究表示，經檢查得出，S4期IV-C、LN、HA顯著高于S0、S1、S2、S3期，S3期IV-C、LN、HA顯著高于S0、S1、S2期，S2IV-C、LN、HA顯著高于S0、S1期，S1期IV-C、LN、HA顯著高于S0期(P<0.05)且LSM與之呈正相關。這也進一步說明了實時二維剪切波彈性成像技術能夠表達肝纖維化的程度。

綜上所述，二維實時剪切波彈性成像能夠有效判斷慢性肝病患者肝纖維化程度，并且LSM與肝纖維化程度分期呈正相關。