高齡宮頸癌患者術(shù)后Rapid Arc計劃和5F-IMRT計劃的劑量學(xué)比較及療效觀察

陸 泓，吳 霞，張 璨

(南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤科，江蘇 南通 226361)

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，在發(fā)病率和病死率上位居女性惡性腫瘤第四位，嚴重降低患者生存質(zhì)量[1-2]。針對早期或中期宮頸癌，子宮廣泛切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃等方式可有效控制癌癥擴散程度，延長生存期[3]，但劉光榮等[4]研究表明，493例宮頸癌患者，中位無殘端復(fù)發(fā)時間44.8個月，且腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況是復(fù)發(fā)的獨立影響因素，而術(shù)后放療可有效降低術(shù)后陰道殘端復(fù)發(fā)的風(fēng)險。放射治療已成為宮頸癌患者術(shù)后常見的治療手段，常規(guī)三維適形技術(shù)在單視野劑量調(diào)節(jié)和靶區(qū)劑量同步調(diào)整等方面存在一定的局限[5]，因而臨床研究多集中在調(diào)強放療方面，具體有5 野調(diào)強放療(five-field intensity modulated radiotherapy，5F-IMRT)和快速容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(Rapid Arc)等計劃，與三維適形技術(shù)相比，前者可針對不規(guī)則腫瘤，提高腫瘤部位高劑量，并降低放療對正常組織的損傷，已成為臨床放療的首選[6]；后者可改變放療機架角度、葉片形狀及機架旋轉(zhuǎn)速率等參數(shù)優(yōu)化放療束流，以提高放療臨床療效[7]。目前二者均應(yīng)用于宮頸癌治療，但大多學(xué)者研究群體集中在65歲以下宮頸癌患者，排除了年齡超過65歲的老年患者，因而本研究比較高齡宮頸癌患者術(shù)后Rapid Arc計劃和5F-IMRT計劃的劑量學(xué)及療效觀察，旨在為高齡宮頸癌患者選擇合適術(shù)后放療、改善患者預(yù)后等提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月—2017年6月我院收治的102例高齡宮頸癌患者，均行宮頸癌根治術(shù)，依據(jù)隨機數(shù)字表法，將患者分為觀察組和對照組，每組51例。對照組給予Rapid Arc計劃，而觀察組給予5F-IMRT計劃。比較兩組患者年齡、臨床分期、手術(shù)內(nèi)容、手術(shù)方式、基礎(chǔ)疾病及抽煙、飲酒史等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of general information of patients between two groups (n=51，例數(shù))

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：① 所有患者均首次經(jīng)影像學(xué)、病理活檢等手段確診為宮頸癌[8]；② 年齡≥65歲，國際婦產(chǎn)科學(xué)聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)分期為Ⅰb～Ⅱa，均耐受宮頸癌根治術(shù)；③ 影像學(xué)有可評價的病灶；④ 術(shù)后病理結(jié)果提示放射治療指征，預(yù)計生存時間超過3個月。

排除標準：① 合并患有其他惡性腫瘤、自身免疫疾病者；② 合并心、肝及腎等重要臟器官衰竭者；③ 無法完成或耐受Rapid Arc或5F-IMRT放療方案；④ 中途退出或不配合者。

1.2治療方法 兩組患者術(shù)后病理結(jié)果顯示均符合調(diào)強放療指征，①模擬定位：定位前排空膀胱和直腸，并攝入約0.5 L白開水，以充盈膀胱，定位時患者行仰臥體位，熱塑體膜固定好后，應(yīng)用SOMATOM Confidence 型號CT模擬機(德國西門子)行增強掃描操作，掃描范圍：L1錐體上沿至坐骨結(jié)節(jié)下5 cm；掃描參數(shù)：層厚5 mm，掃描圖片應(yīng)用Varian Eclipse系統(tǒng)分析。②靶區(qū)和周邊危及器官、組織勾畫：根據(jù)既往經(jīng)驗和文獻庫，臨床靶體積(clinical target volume, CTV)主要有陰道旁軟組織、陰道上段及其殘端及盆腔淋巴區(qū)(髂外、髂內(nèi)、髂總、宮旁、閉孔)等，CTV在三維上外放0.8 cm以形成計劃靶體積(planning target volume, PTV)，并一并勾畫雙側(cè)股骨頭、小腸、直腸及膀胱等周圍器官。③放療計劃設(shè)計：儀器為Clinac iX型號瓦里安，均為6MV-X照射，處方劑量為45 Gy/1.8 Gy/25次，Rapid Arc計劃：雙面共弧，順時針角度181～179 °，逆時針角度為179～181 °，同時周邊器官最大劑量，膀胱V45(受照45 Gy體積百分比):50%、直腸V45:50%、小腸V30(受照30 Gy體積百分比)：50%和股骨頭V45：5%。IMRT為逆向設(shè)計計劃，5野共面射野，入射角度分別為：70 °、125 °、180 °、235 °和290 °。

1.3觀察指標

1.3.1劑量參數(shù)評估 處方劑量為95%PTV，并應(yīng)用劑量-體積直方圖評估靶區(qū)和周圍危及器官的劑量。①靶區(qū)劑量評估參數(shù)：靶區(qū)體積接受靶區(qū)體積接受最小劑量Dmin、最大劑量Dmax、平均劑量Dmean；均勻指數(shù)(heterogeneity index，HI)=D5%/D95%，D5%和D95%分別指5%和95%靶體積接受劑量，HI數(shù)值越低，提示靶區(qū)內(nèi)劑量分布越均勻；適形指數(shù)(conformity index，CI)：(VT,ref/Vref)×(Vref/VT)，VT指靶體積、Vref參考等劑量線圍繞區(qū)域體積和VT,ref參考等劑量線圍繞靶區(qū)體積，CI數(shù)值范圍0～1，CI數(shù)值越高，靶區(qū)實行性越佳。②周邊危及器官評價體積參數(shù)：直腸、小腸、膀胱及股骨頭V10(受照10 Gy體積百分比)、V20(受照20 Gy體積百分比)、V30(受照30 Gy體積百分比)、V40(受照40 Gy體積百分比)和V50(受照50 Gy體積百分比)。③機器跳數(shù)評估所應(yīng)用的射野相加之和；治療時間：在6 MV射線直線加速器實施治療的時間。

1.3.2不良反應(yīng) 記錄治療期間，兩組患者發(fā)生惡心嘔吐、白細胞減少、放射性腸炎、放射性膀胱炎等不良反應(yīng)時間，并按照美國國家癌癥研究所常見毒性標準對不良反應(yīng)進行分級[9]，具體分級為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ，分級越高，毒性程度越高。

1.3.3生存情況 從治療結(jié)束后即開始隨訪，每3個月隨訪1次，以血清標志物、影像學(xué)等為主要觀察指標，隨訪3年。記錄兩組患者總生存期(overall survival,OS)以比較兩組患者臨床療效。OS：接受治療至任何因素死亡的時間[10]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗；生存率行Kaplan-Meier法，組間行l(wèi)og-rank法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者靶區(qū)劑量比較 觀察組患者靶區(qū)劑量Dmin、Dmax和Dmean等指標明顯高于對照組(P<0.05)，而兩組患者HI和CI等指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者靶區(qū)劑量比較Table 2 Comparison of target dose between two groups

2.2兩組患者危及器官劑量體積比較 觀察組患者左股骨頭和右股骨頭V20、V30數(shù)值明顯低于對照組(P<0.05)，觀察組患者直腸、小腸和膀胱V30、V40和V50數(shù)值明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者危及器官劑量體積比較Table 3 Comparison of organ-endangering dose between two groups

2.3兩組患者機器跳數(shù)和治療時間比較 觀察組患者機器跳數(shù)和治療時間明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者機器跳數(shù)和治療時間比較Table 4 Comparison of machine hop count and treatment time between two groups

2.4不良反應(yīng)比較 治療期間，兩組患者均出現(xiàn)惡心嘔吐、白細胞減少、放射性腸炎和放射性膀胱炎等不良反應(yīng)事件，但兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)事件比較Table 5 Comparison of adverse reaction events between two groups (n=51，例數(shù)，%)

2.5生存率比較 隨訪3年，所有患者均獲得隨訪，觀察組患者3年生存率為86.27%(44/51)，對照組患者3年生存率為82.35%(42/51)，兩組3年生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

宮頸癌首選根治術(shù)，但術(shù)后仍存在一定的復(fù)發(fā)率，而放射治療可有效改善患者預(yù)后，延長生存期。研究表明[11]，宮頸癌術(shù)后靶區(qū)形態(tài)各異，易出現(xiàn)腸粘連、腸管下移等并發(fā)癥，而三維適形技術(shù)照射面積相對較大，不僅會危及周圍器官，而且還會造成放射性直腸炎或膀胱炎等不良反應(yīng)，降低患者生存條件，因而安全性高、劑量高的調(diào)強放療逐步成為臨床研究的重點。5F-IMRT可在保護周圍正常組織的基礎(chǔ)上增加腫瘤放療劑量，控制癌癥擴散程度，降低不良反應(yīng)發(fā)生率[12]；而Rapid Arc是在5F-IMRT的前提下引入機架旋轉(zhuǎn)速率、射野形狀等參數(shù)，增強治療的精準程度[13]，二者均已應(yīng)用于宮頸癌治療，但其在高齡患者中劑量和療效比較研究相對較少，因而本研究比較高齡宮頸癌患者術(shù)后Rapid Arc計劃和5F-IMRT計劃的劑量學(xué)及療效觀察，旨在臨床提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，在靶區(qū)劑量方面，觀察組患者靶區(qū)劑量Dmin、Dmax和Dmean等指標明顯高于對照組(P<0.05)；在危及器官方面，觀察組患者左股骨頭和右股骨頭V20、V30數(shù)值明顯低于對照組(P<0.05)，觀察組患者直腸、小腸和膀胱V30、V40和V50數(shù)值明顯高于對照組(P<0.05)，同時觀察組患者機器跳數(shù)和治療時間明顯低于對照組(P<0.05)，提示Rapid Arc可提高靶區(qū)劑量，在不降低治療效果的前提下縮短治療時間，同時可保護股骨頭等危及器官，而5F-IMRT可保護直腸、小腸及膀胱等器官；進一步比較兩組患者不良反應(yīng)和生存期，治療期間，兩組患者均出現(xiàn)惡心嘔吐、白細胞減少、放射性腸炎和放射性膀胱炎等不良反應(yīng)事件，但兩組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而兩組患者3年生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示Rapid Arc和5F-IMRT計劃在不良反應(yīng)和生存期等方面無明顯區(qū)別。分析認為，宮頸癌術(shù)后靶區(qū)勾畫多以凹形為主，并根據(jù)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，適當放寬至靶區(qū)0.8 cm，與傳統(tǒng)三維適形化療相比，5F-IMRT調(diào)強放療可在確保靶區(qū)照射劑量的基礎(chǔ)上削減射線對膀胱、直腸等器官的危害程度，但其治療時間相對過長，降低射線對腫瘤的生物效應(yīng)，且機器跳數(shù)較高易增加正常組織、器官的體積，提高二次致癌的風(fēng)險[14]。曾華驅(qū)等[15]證實，Rapid Arc計劃在IMRT基礎(chǔ)上增強靶區(qū)的均勻性和適形度，優(yōu)化靶區(qū)平均劑量，對提高臨床療效有一定的幫助，且其可通過連續(xù)出束、射野形狀等縮短治療時間，降低患者致癌概率，但在減輕危及器官方面與IMRT差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而本研究二者在HI、CI及生存期方面無差異，可能與樣本量、樣本來源等相關(guān)，仍需進一步擴充研究樣本，以論證本文結(jié)論。

綜上所述，宮頸癌術(shù)后放療應(yīng)用Rapid Arc計劃可在獲得等同劑量分布、降低危及器官受量的基礎(chǔ)上優(yōu)化直線加速器，縮短高齡患者治療時間，值得臨床進一步推廣和研究。