肱骨近端骨折術(shù)后皮質(zhì)支撐方式對患者功能預(yù)后的影響

王 凱,李 寧,郭家良,宋朝暉

(1.華北醫(yī)療健康集團(tuán)峰峰總醫(yī)院骨五科，河北 邯鄲 056200；2.河北省邯鄲市第四醫(yī)院心內(nèi)二科，河北 邯鄲 056000；3.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院湘江院區(qū)骨三科，河北 石家莊 050035；4.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北 石家莊 050051)

近些年來隨著人口老齡化加劇，肱骨近端骨折的患者也成倍增加，到本世紀(jì)中葉肱骨近端骨折的發(fā)生率會(huì)增長近兩倍[1-4]。對于少數(shù)比較復(fù)雜的骨折、骨折脫位以及青少年患者來說，手術(shù)治療是最佳選擇。但是對某些移位不多，骨折類型較為普通的骨折，目前對其最佳治療方式尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，眾多學(xué)者仍然具有很大爭議。肱骨近端手術(shù)治療方式包括：非手術(shù)治療、切開復(fù)位內(nèi)固定以及肩關(guān)節(jié)置換術(shù)[5]。在最近的一項(xiàng)關(guān)于手術(shù)和非手術(shù)治療肱骨近端骨折的臨床隨機(jī)對照研究中，作者經(jīng)過兩年的隨訪發(fā)現(xiàn)手術(shù)和非手術(shù)的最后功能恢復(fù)效果是一致的[6]。但對某些復(fù)雜肱骨近端骨折類型進(jìn)行手術(shù)治療仍然是首選。手術(shù)方式的選擇與復(fù)位質(zhì)量將嚴(yán)重影響患者的功能預(yù)后。因此，目前一般主張肱骨近端骨折實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，尤其是內(nèi)側(cè)柱的解剖復(fù)位，否則會(huì)對患者的功能預(yù)后產(chǎn)生重要影響。Chang等[7]提出股骨前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的支撐方式，認(rèn)為陽性支撐才是符合髖部生物力學(xué)解剖的復(fù)位方式 。同時(shí)，也有越來越多的術(shù)者認(rèn)識(shí)到了內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定性對于肱骨近端骨折預(yù)后功能的重要性。而對于肱骨近端復(fù)位后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的不同支撐方式(非解剖復(fù)位)，是否對患者術(shù)后功能產(chǎn)生影響尚沒有相關(guān)研究，為此，我們也進(jìn)行了術(shù)后至少1年的隨訪，并對肱骨近端骨折術(shù)后支撐方式及術(shù)后功能進(jìn)行回顧性研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇 2017年2月—2018年12月華北醫(yī)療健康集團(tuán)峰峰總醫(yī)院入院的87例肱骨近端骨折患者，年齡55～65歲。隨訪至少1年以上，我院倫理委員會(huì)認(rèn)為本項(xiàng)研究內(nèi)容、研究方案和標(biāo)準(zhǔn)符合我院倫理委員會(huì)要求。本研究經(jīng)過所有患者陽性支撐組共38例患者，其中男性14例，女性24例，Neer分型中二部分骨折、三部分以及四部分骨折數(shù)分別為7、29、2。陰性支撐組共49例，其中男性14例，女性35例。Neer分型中二部分骨折、三部分以及四部分骨折數(shù)分別為13、33、3。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組一般統(tǒng)計(jì)學(xué)資料比較Table 1 Demographic data between two groups

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 本研究納入標(biāo)準(zhǔn)為于我院就診的>18歲肱骨近端骨折患者。患者骨折塊移位>1 cm，肱骨頭干相分離以及嚴(yán)重的成角(頭干傾斜角<90 °或>160 °)骨折患者。無明顯手術(shù)禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：肱骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎的患者，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)置換的患者，病理性骨折的患者，不愿參加隨訪的患者，骨折伴發(fā)神經(jīng)血管損傷的患者，有認(rèn)知障礙的患者。高血壓未進(jìn)行藥物控制的患者以及糖尿病未進(jìn)行正規(guī)藥物治療的患者也被排除在外。我們根據(jù)粗隆間骨折關(guān)于前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐方式來定義肱骨近端內(nèi)側(cè)柱皮質(zhì)支撐方式。陽性支撐是指肱骨頭骨塊的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)位于肱骨近端骨塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的內(nèi)上方。陰性支撐是指肱骨頭骨塊的前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)位于股骨近端骨塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的外上方，被證明為陰性支撐[4]。皮質(zhì)對皮質(zhì)且為解剖復(fù)位的患者，沒有納入本研究討論范圍。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.3手術(shù)步驟 手術(shù)有3名高年資醫(yī)師分別進(jìn)行，手術(shù)入路均為三角肌劈開入路，暴露肱骨近端，復(fù)位器復(fù)位粉碎的骨折塊，糾正內(nèi)翻外翻、復(fù)位大結(jié)節(jié)骨折，以克氏針臨時(shí)固定，或者絲線維持固定。透視位置滿意后，給予鎖定接骨板固定(Synthes,Oberdorf,Switzerland)，鋼板保證放置于肱骨大結(jié)節(jié)下方5～8 mm處，整體鋼板位于結(jié)節(jié)間溝后方1 cm。術(shù)后四周禁止劇烈活動(dòng)，手術(shù)組患者術(shù)后2 d開始部分活動(dòng)，進(jìn)行鐘擺和有限制的被動(dòng)活動(dòng)。患者康復(fù)訓(xùn)練幅度不能自行增加，必須嚴(yán)格遵照醫(yī)生醫(yī)囑進(jìn)行。

1.4術(shù)后隨訪 早期內(nèi)固定失敗定義為6周內(nèi)的復(fù)位丟失，晚期內(nèi)固定失敗定義為六周后的復(fù)位丟失。肱骨頭壞死定義為肱骨頭塌陷，關(guān)節(jié)間隙消失。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎定義為關(guān)節(jié)間隙消失，軟骨下骨壞死不伴有頭塌陷。短期、長期隨訪以書面方式進(jìn)行，完成問卷調(diào)查。其中包括Oxford肩關(guān)節(jié)評(píng)分(oxford shoulder score，OSS)，臂、肩、手評(píng)分，(disabilities of arm,shoulder and hand，DASH)以及疼痛評(píng)分(visual analogue scale，VAS)。OSS評(píng)分包括對疼痛、睡眠、日常活動(dòng)等的評(píng)估(12～60分)。結(jié)果較差(12～20分)、滿意(21～30分)、較好(31～40分)、非常滿意(41～60分)。DASH評(píng)分是患者的主觀評(píng)分，評(píng)分結(jié)果分為沒有殘疾(0分)到嚴(yán)重殘疾(100分)、0～15分代表優(yōu)秀，16～40分代表滿意，>40分代表不滿意。VAS評(píng)分值為(0～10分)，數(shù)值越大代表疼痛越嚴(yán)重。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

最終納入2017年2月—2018年12月我院入院的87例肱骨近端骨折患者，年齡55～65歲。所有患者骨折均愈合，沒有內(nèi)固定失敗、二次脫位或者螺釘穿出的并發(fā)癥出現(xiàn)(圖1)。所有患者術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月的影像學(xué)資料顯示再手術(shù)率兩組均為零，術(shù)后1年取鋼板的患者為55例，其余尚未入院取出。OSS評(píng)分、DASH評(píng)分、VAS評(píng)分差異在6、12個(gè)月差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2，圖2。

表2 術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月功能評(píng)分Table 2 The functional outcomes at 6 and 12 months after operation 分)

圖1 患者,女性,60歲,外傷導(dǎo)致右肩肱骨近端骨折(外科頸骨折),術(shù)后得到完美愈合,無后遺癥A.術(shù)前正位;B.術(shù)后正位Figure 1 A 60-year-old female suffered fracture of right proximal humerus(surgical neck fracture) due to trauma, which had perfect fracture union without sequelae圖2 患者,女性,59歲,摔傷導(dǎo)致右肩肱骨近端骨折(外科頸、大結(jié)節(jié)骨折),術(shù)后得到完美愈合,無后遺癥A.術(shù)前正位;B.術(shù)后正位;C.術(shù)后1個(gè)月正位;D.術(shù)后1年正位;E.隨訪結(jié)束

3 討 論

肱骨近端骨折的發(fā)生率大致為每10萬人會(huì)有40例，這一發(fā)生率到2030年會(huì)翻3倍[8]。對肱骨近端骨折的治療一致存在著爭議，而且目前傾向于對肱骨近端骨折進(jìn)行手術(shù)治療，常用的有鎖定接骨板以及反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)等等。多年以來，肩關(guān)節(jié)置換術(shù)確實(shí)能夠有效緩解患者疼痛，但是對患者的功能預(yù)后總是存在不確定性，尤其是決定于大結(jié)節(jié)骨折愈合與否。因此目前為止最為常用的治療方式仍然為手術(shù)治療。本研究旨在通過對術(shù)后復(fù)位情況進(jìn)行分類，研究分析肱骨近端陽性支撐和陰性支撐對患者術(shù)后功能恢復(fù)情況的影響。本研究結(jié)果顯示，陽性和陰性支撐組的患者術(shù)后OSS評(píng)分、DASH評(píng)分以及VAS評(píng)分，在術(shù)后6個(gè)月2組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在隨訪12個(gè)月后，2組的評(píng)分結(jié)果差異也同樣沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此本研究認(rèn)為對于肱骨近端骨折復(fù)位，術(shù)后的皮質(zhì)連續(xù)性稍錯(cuò)位，無論是陽性支撐還是陰性支撐都能獲得較為滿意的術(shù)后功能預(yù)后結(jié)果。本研究豐富了對肱骨近端骨折的普遍認(rèn)識(shí)，從新的角度來分析影響老年患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的原因。

然而肱骨近端內(nèi)側(cè)柱為松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨過渡區(qū)，骨小梁距皮質(zhì)自近向遠(yuǎn)逐漸薄弱，因此是力學(xué)薄弱區(qū)，骨折時(shí)極易導(dǎo)致內(nèi)側(cè)柱的壓縮、丟失，術(shù)后常易導(dǎo)致頸干角丟失、螺釘切出、內(nèi)翻畸形甚至肱骨頭壞死等并發(fā)癥[9]。Hertel等[10]對100例肱骨近端骨折進(jìn)行回顧分析，認(rèn)為當(dāng)肱骨頭骨塊連接的肱骨內(nèi)側(cè)壁皮質(zhì)長度小于8 mm、丟失內(nèi)側(cè)鉸鏈結(jié)構(gòu)連續(xù)性以及發(fā)生解剖頸骨折時(shí)，同時(shí)滿足這3個(gè)條件，肱骨頭壞死的率可達(dá)97%。對于肱骨近端內(nèi)側(cè)柱缺失型骨折，手術(shù)關(guān)鍵在于重建內(nèi)側(cè)柱。本研究之所以排除了內(nèi)側(cè)壁粉碎的患者，是因?yàn)榇祟惢颊咭_(dá)到復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)很可能需要進(jìn)行植骨，或者使用肱骨距螺釘、腓骨條植骨以及逐漸興起的內(nèi)側(cè)鋼板等，從而實(shí)現(xiàn)內(nèi)側(cè)壁解剖復(fù)位、獲得內(nèi)側(cè)柱的有效支撐，減少術(shù)后并發(fā)癥[9,11-13]。Gardner等[14]研究顯示在沒有獲得內(nèi)側(cè)柱支撐的肱骨近端骨折病例中，29%術(shù)后發(fā)生復(fù)位丟失和螺釘穿透關(guān)節(jié)面，肱骨頭的垂直高度相對于鋼板下降了6 mm。因此，此類患者需要更為嚴(yán)格的手術(shù)固定治療，本研究排除了內(nèi)側(cè)柱粉碎的患者，加之術(shù)者對骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定以及術(shù)后較為保守的康復(fù)方式，因此本研究顯示陽性支撐和陰性支撐術(shù)后功能康復(fù)結(jié)果類似。

本研究對患者的復(fù)位盡量達(dá)到解剖，但是對于某些患者，一味的追求解剖復(fù)位會(huì)增加手術(shù)時(shí)間、出血量以及可能導(dǎo)致更多的并發(fā)癥出現(xiàn)，因此我們認(rèn)為盡可能微創(chuàng)的條件下進(jìn)行復(fù)位，可以達(dá)到較好的康復(fù)效果，而本研究結(jié)果也支持這一點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示短期隨訪確實(shí)顯示出陰性支撐的優(yōu)勢所在，但是較長時(shí)間的隨訪則顯示與陽性支撐組的區(qū)別并不大，其原因在于肱骨近端為非負(fù)重關(guān)節(jié)，因此陰性支撐能夠?qū)﹄殴穷^提供部分支撐作用，但是隨著隨訪時(shí)間的延長，骨折得到愈合，因此得到的隨訪結(jié)果可能沒有明顯差異。而本組納入的患者，均不需要行植骨治療，一方面原因是可能增加的患者費(fèi)用，第二由于內(nèi)側(cè)壁相對完整，因此認(rèn)為能夠有機(jī)會(huì)獲得較為良好的固定及術(shù)后功能恢復(fù)。

相對于粗隆間骨折，一般認(rèn)為陽性支撐(上托下)能夠提供較好的生物力學(xué)研究；而股骨頸骨折則是陰性支撐(下托上)才能符合其生物力學(xué)。據(jù)此，筆者推斷對于肱骨近端骨折，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的陽性支撐符合其生物力學(xué)特性，因?yàn)閷τ诖致￠g骨折沿下肢力線方向的軸向壓力是骨折斷端最為重要的力量，而解剖頸骨折(對應(yīng)股骨頸骨折)沿身體短軸方向的橫向壓下才是骨折斷端最為主要的力量[15]。但是與髖部骨折不同的是，肱骨近端不是負(fù)重關(guān)節(jié)，因此受到的軸向壓力很小。其復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)雖然應(yīng)該與髖部骨折相對應(yīng)，但是復(fù)位質(zhì)量稍有欠缺也不會(huì)造成肱骨近端嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。但是據(jù)此猜測，由于胸大肌等肌肉對肱骨干的牽拉(類似于髂腰肌，股骨內(nèi)側(cè)肌群對股骨干的牽拉)，對于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎的患者，陽性支撐原則上是優(yōu)于陰性支撐的。

本研究的缺點(diǎn)在于納入病例數(shù)量有限，隨訪時(shí)間較短。后期將繼續(xù)納入更多的長期隨訪患者，對不同類型的骨折預(yù)后開展分類，提供更為科學(xué)且有說服力的研究。此外，研究納入的患者由3名高年資醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，因此可能會(huì)對手術(shù)結(jié)果產(chǎn)生影響，后續(xù)研究將針對一名高年資醫(yī)師開展研究。后續(xù)將著重研究內(nèi)側(cè)壁粉碎的肱骨近端骨折，通過對術(shù)后復(fù)位分析，來判斷關(guān)于內(nèi)側(cè)皮粉碎的肱骨近端骨折患者，最佳復(fù)位指標(biāo)的猜測。

本研究顯示內(nèi)側(cè)柱非粉碎的肱骨近端手術(shù)后，如果出現(xiàn)陽性支撐或者陰性支撐，也不會(huì)顯著地影響患者的術(shù)后功能預(yù)后，因此對肱骨近端這一非負(fù)重關(guān)節(jié)，原則上內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐盡量達(dá)到解剖復(fù)位，但是如果不能達(dá)到，或者因其他原因不能延長手術(shù)時(shí)間，稍微錯(cuò)位的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)復(fù)位也不會(huì)影響患者的功能預(yù)后。