HLA全相合供者與親緣單倍體供者異基因造血干細胞移植治療輸血依賴的非重型再生障礙性貧血效果比較

王 穎，王福旭，馬夫天，溫樹鵬，牛志云，張學軍*

(1.河北醫科大學第二醫院血液科，河北 石家莊 050000；2.河北醫科大學第二醫院兒科，河北 石家莊 050000)

輸血依賴的非重型再生障礙性貧血(transfusion dependent non-severe aplastic anemia,TD-NSAA)是指在未發展成為重型再生障礙性貧血(aplastic anemia，AA)，血常規有一項符合重型AA，需依賴輸注血制品的非重型再生障礙性貧血(non-severe aplastic anemia,NSAA)。每月需要≥2 U的紅細胞(red blood cell,RBC)輸血或≥2個治療量的血小板作為開始治療的起始點[1]。目前推薦使用抗人胸腺細胞免疫球蛋白(anti-human thymocyte immunoglobulin,ATG)聯合環孢素A(cyclosporin A,CsA)為主的免疫抑制治療(immunosuppressive therapy,IST)作為TD-NSAA的起始治療[2-3]。雖然IST在AA的治療中已取得有意義的效果，但Kobayashi等[4]和Ades等[5]研究支持，對于有同胞相合供者的患者可直接進行移植而不使用IST，因為異基因造血干細胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT)前行IST與未行IST患者5年總生存(overal survival,OS)率分別為(60.2±6.7)%、(84.5±4.3)%[6]。隨著移植技術完善，allo-HSCT治療AA或成為更好的選擇。傳統移植采用異基因全相合造血干細胞，僅在有同胞相合供者或具備人類白細胞抗原(human leukocyte antigen,HLA)8/10以上相合非親緣供者的基礎上進行。從同胞兄弟姐妹配型，一般只有1/4的機會接受移植，非血緣關系人群中，HLA相合的非親緣供者配型成功概率更是小于1/10萬。目前親緣單倍相合(haploidentical donor,HID)造血干細胞移植在世界范圍內廣泛認可，在惡性血液病及AA中均有應用。而且有血緣親屬的患者都能迅速找到單倍體相合的親緣供者，HID-HSCT配型時間僅需2周，縮短移植等待期。本研究對親緣單倍體移植組(HID組)和全相合親緣或無關供者移植組(matched donor realated or unrelated donor,MR/UD組)的植入率、植入時間、圍移植期死亡、移植相關并發癥、OS率等進行比較，以評價2種方法的效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年9月—2019年6月于河北醫科大學第二醫院行allo-HSCT治療的TD-NSAA患者14例，男性7例，女性7例。納入標準：①首診擬行造血干細胞移植患者；②預處理方案使用前無心悸、胸悶、呼吸困難、心前區不適等癥狀；③未治療時心電圖正常、竇性心率；④血清學標志物(如B型鈉尿肽、肌鈣蛋白Ⅰ和T、天冬氨酸轉氨酶、肌紅蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶同工酶，可溶性生長刺激表達基因2蛋白)正常；⑤均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①非移植或無法接受移植治療患者；②年齡>70歲；③既往有器質性心臟病病史伴心功能不全Ⅱ級；④有精神病史；⑤并發重要臟器功能不全失代償；⑥未取得知情同意書；⑦預期生存不足1年。診斷標準參照張之南《血液病診斷及療效標準》(第3版)，且伴有輸血依賴，需每月輸注紅細胞懸液≥2 U。納入14例TD-NSAA患者，根據供者來源分為HID組8例和MR/UD組6例。隨訪至2020年1月，評價植入率、植入時間、圍移植期死亡、移植相關并發癥、總體生存率等。

本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.2預處理方案 HID組以北京方案為基礎方案，改良白消安(Busulfan,BU)/環磷酰胺(cyclophosphamide,Cy)+氟達拉濱(fludarabine,Flu) +兔抗人胸腺細胞球蛋白(rabbit anti-human thymocyte globulin,ATG)方案8例，-8 d～-6 d BU 每6 h 0.8 mg/m2，-8 d～-5 d Flu 每天30 mg/m2，-4 d～-3 d Cy 每天50 mg/kg；-5 d～-2 d ATG 每天2.5 mg/kg。MR/UD組，改良Bu/Cy+Flu+ATG方案2例，-8 d～-6 d BU 每6 h 0.8 mg/m2，-8 d～-5 d Flu 每天30 mg/m2，-4 d～-3 d Cy 每天30 mg/kg；-5 d～-2 d ATG 每天2.5 mg/kg；Flu+Cy+ATG方案1例；改良Bu/Cy+Flu+ATG方案3例。

1.3干細胞動員及采集 體檢合格的供者皮下注射5～6 d重組人粒細胞集落刺激因子(recombinant human granulocyte colony-stimulating factor,rhG-CSF)每天5～10 μg/kg動員造血干細胞采集并計數，回輸細胞達標是指單個核細胞>5.0×108/kg，CD34+細胞>2.0×106/kg。并應用臍帶血輔助外周血干細胞回輸。

1.4移植物抗宿主病預防 依據英國血液與骨髓移植學會指南對急性移植物抗宿主病(acute graft-versus-host-disease,aGVHD)的診斷、分級和治療。-9 d開始給予CsA+嗎替麥考酚酯及甲氨蝶呤方案。

1.5造血重建標準 移植后隔天檢測血常規，中性粒細胞連續3 d>0.5×109/L為中性粒細胞植活，血小板≥20×109/L且連續7 d不輸注血小板為血小板植活。

1.6嵌合狀態檢測 移植后30 d骨髓通過短串重復序列聚合酶鏈反應(short tandem repeat-polymerase chain reaction,STR-PCR)判斷植入情況。

1.7統計學方法 應用SPSS 21.0統計軟件分析數據。非正態分布的計量資料比較采用秩和檢驗；計數資料比較采用Fisher確切概率法。采用Kaplan-Meier法進行生存分析，Log-rank檢驗用于生存數據的組間比較。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1各組移植前臨床特征比較 HID組和MR/UD組性別、年齡、供受血型情況、預處理方案情況、輸血依賴至移植時間、干細胞來源、干細胞計數差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 HID組及MR/UD組病例資料分析Table 1 Analysis of case data in HID group and MR/UD group

2.2造血重建情況比較 HID組和MR/UD組粒細胞植活時間、血小板植活時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組造血重建情況比較Table 2 Comparison of hematopoietic reconstruction (M,QR,d)

2.3嵌合狀態比較 移植后30 d骨髓送檢STR-PCR檢測嵌合率。HID組所有患者達到完全嵌合，7例(87.5%)在后期隨訪中達到穩定嵌合；1例在3個月查T細胞嵌合率下降至33.48%，B細胞嵌合率下降至83.32%，經2次補充外周血干細胞無明顯改善，+84 d時死于腦出血。動態監測嵌合體顯示MR/UD組6例在早期及后期隨訪均達到穩定嵌合。2組間達到穩定嵌合差異無統計學意義(P=0.571)。

2.4移植物抗宿主病比較 HID組發生aGVHD 7例，其中Ⅰ～Ⅱ度6例(75%)，Ⅲ度1例，主要累及皮膚5例，腸道2例，肝臟1例；發生肝臟慢性移植物抗宿主病(chronic graft-versus-host disease,cGVHD)1例，肝功能損傷、膽汁淤積。MR/UD組無符合診斷標準的aGVHD及cGVHD。HID組aGVHD發生率高于MR/UD組，差異有統計學意義(P=0.002)。

2.5移植相關并發癥比較 HID組發生肺部感染3例，EB病毒(epstein-barr virus,EBV)血癥3例，BK病毒(BK virus, BKV)感染4例，巨細胞病毒(cytomegalovirus,CMV)感染6例，出血性膀胱炎4例(其中1例達Ⅳ度)，咯血1例，蛛網膜下腔出血1例。MR/UD組發生肺部感染2例，BKV感染1例，CMV感染3例，出血性膀胱炎1例，玻璃體出血1例。2組均無肝靜脈閉塞綜合征、間質性肺炎發生。2組移植后肺部感染、病毒感染和出血性膀胱炎發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

2.6移植相關死亡和OS情況比較 隨訪至2020年1月，中位隨訪時間15(19)個月。HID組+84 d時死亡1例，MR/UD組無圍移植期死亡病例(P=0.571)。HID組血小板植入不良1例，需間斷輸注單采血小板，其余患者目前PS評分0～1分。HID組預計3年OS率和DFS率分別為87.5%和75.0%，MR/UD組隨訪無移植相關死亡及疾病進展(P>0.05),見圖1～2。

圖1 HID組和MR/UD組OS率比較

圖2 HID組和MR/UD組DFS率比較

3 討 論

已有研究表明,TD-NSAA有向重型再生障礙性貧血(severe aplastic anemia,SAA)的高進展率[7]，檢索國內無介入治療時機普遍共識，所以此項研究中以日本定義輸血依賴治療起始點[1]作為參考。2009發布AA診斷管理指南及中國2017版AA指南[2]，ATG+CsA為主[8]的IST治療4～6個月未緩解的患者中，<50歲或50～60歲一般狀況良好的患者可考慮行allo-HSCT[9]。回顧本研究數據，12例(85.7%)患者在移植前有CsA治療史，12～114個月不等。在臨床工作中約有60%患者可長時間從中獲益[10]，但患者可出現不耐受、個人意愿等問題使得IST治療患者受益時間長短不一，若接受第2次IST治療反應率約降至一半，并且IST治療并未降低TD-NSAA進展發生率[11]。雖然采用allo-HSCT治療TD-NSAA的方法未被指南推薦，但鑒于TD-NSAA患者易向SAA轉化使得療效變差， 因此allo-HSCT作為治愈手段而被提出[12-13]。

干細胞的成熟度從外周血、骨髓、臍帶血依次變弱[14-15]。成熟細胞較高幫助快速的造血重建，但GVHD的發生率較高[16-17]。隨著移植水平的改進和免疫抑制藥物的規范使用，外周血干細胞移植被普遍使用[18-19]。為比較兩者移植數據，對入組患者基本信息、病例特征進行統計學分析，以求最大化消除誤差。2組移植模式差異無統計學意義，所以在保證干細胞優質動員的基礎上比較單個核細胞數和CD34+細胞計數差異無統計學意義。考慮Kobayashi等[4]、Ades等[5]研究支持移植前接受IST組與未接受IST組的排異發生率及生存率無差異。本研究對患者使用IST相關藥物史及用藥時間進行統計學分析，結果顯示差異無統計學意義，以消除IST在分組間的作用。

本研究結果顯示，HID組與MR/UD組移植物抗宿主病發生率差異有統計學意義(P<0.05)。HID組aGVHD發生率高于MR/UD組。2組干細胞植活、嵌合率、肺部感染、相關病毒感染、出血性膀胱炎、3年OS等方面差異無統計學意義(P>0.05)。

Xu等[20]研究顯示，HID組aGVHD發生率高于MR/UD組。DeZern等[21]研究顯示，單倍體移植患者CMV感染發生率為73.7%，單倍體造血干細胞移植后CMV感染發生率較高。單因素分析結果顯示，CMV感染與aGVHD有明顯相關性,與已有文獻[22]報道一致。基于本研究HID組發生CMV血癥6例(75%)和MR/UD組CMV血癥發生率3例(50%)，呈高發生率，檢索接受Haplo-HSCT的患者初發CMV、復發和累積發生率分別為63.9%、34.9%和50.1%，與其余移植方式相當[23]。但Haplo-HSCT患者觀察CMV持續時間延長，峰值負荷顯著更高。

在重型AA，HID和MR/UD的allo-HSCT在cGVHD發生率和3年OS、DFS差異無統計學意義(P>0.05)[20]。報道HID異基因移植治療成人重型AA的效果與全相合供者相當，經過檢索目前在TD-NSAA階段采用Haplo-HSCT治療的患者例數較少。本研究進行回顧性分析，也只是對8例患者進行了初步的探索，樣本量不夠大且部分病例隨訪時間有限，但通過對已經完成的 Haplo-HSCT 治療TD-NSAA患者療效相關數據的隨訪的初步結果表明：通過HID和MR/UD的allo-HSCT治療TD-NSAA療效比較，在無HLA全相合的供者，親緣Haplo-HSCT作為替代治療的選擇是安全、有效的。