醫(yī)院成本精準化管控應(yīng)用研究

李毅萍 雷志勤 李建軍

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)院財務(wù); 成本管理; 精細化管理

【中圖分類號】 R197.322? 【文獻標識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2021）13-0036-06

河南省人民醫(yī)院是一所大型三級甲等綜合性醫(yī)院，也是河南省衛(wèi)生健康行業(yè)的龍頭單位。新冠肺炎疫情的爆發(fā)，給醫(yī)院業(yè)務(wù)和收入造成了重大影響。根據(jù)國家衛(wèi)健委關(guān)于開展公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年活動有關(guān)要求，為提升醫(yī)院內(nèi)部管理水平和運營效率，推動醫(yī)院高質(zhì)量運行和發(fā)展，有效降低新冠肺炎疫情帶來的負面影響，該院及時研究出臺相關(guān)激勵政策，加速恢復(fù)正常醫(yī)療服務(wù)，在鞏固深化前三年成本管控成果基礎(chǔ)上，針對存在的突出問題，精準制定成本管控措施，持續(xù)實施成本管控，通過壓縮一般性支出，控制運營類支出，重點保障了人員性支出[1]，取得了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。

一、醫(yī)院成本管控背景

根據(jù)新醫(yī)改的時間表和路線圖，公立醫(yī)院藥品加成和耗材加成已全部取消，醫(yī)院補償由三個渠道變?yōu)閮蓚€渠道，過去藥品和耗材這個利潤中心，由于政策調(diào)整，變成了成本中心，醫(yī)院負擔(dān)加重;醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院影響深遠，無論是總額控制、次均費用控制、按病種付費、DRG付費，還是DIP付費等，醫(yī)保對醫(yī)院成本控制要求越來越高，如果不進行及時有效成本管理和控制，不是患者看不起病，而是醫(yī)院看不起病;分級診療制度的實施，將重構(gòu)中國人看病就醫(yī)新秩序，病人要下沉，對城市公立醫(yī)院來說，意味著普通門診要下降，住院常見病多發(fā)病患者也要下降;醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的實施，將加大醫(yī)院對醫(yī)生的管理難度，而醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整不到位和財政投入不足也加劇了醫(yī)院經(jīng)營的困難。從全國情況來看，2013—2019年業(yè)務(wù)收支結(jié)余為負數(shù)的公立醫(yī)院數(shù)量持續(xù)增加，虧損額也在逐年擴大，醫(yī)院經(jīng)濟運行壓力不斷加大，具體情況見表1。

在這種情況下，醫(yī)院要想更好地生存和發(fā)展，必須進行管理、服務(wù)和技術(shù)的創(chuàng)新，走精細化管理之路。醫(yī)院在堅持公益性的同時，要以轉(zhuǎn)變發(fā)展方式和管理方式為主線，緊緊圍繞質(zhì)量安全效率，堅持人才立院、科技興院、管理強院的辦院理念，堅定不移地走規(guī)模適當、內(nèi)涵為主、注重質(zhì)量的發(fā)展道路，持續(xù)加強信息化建設(shè)，不斷降低藥占比和耗占比，大力開展日間醫(yī)療，不斷縮短平均住院日，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和科學(xué)定位，要提高急危重癥和疑難雜癥患者救治比例，通過盤活存量資產(chǎn)，嚴控增量資產(chǎn)，不斷提高資源配置效率。醫(yī)院要實現(xiàn)這些目標，成本管控是有力舉措，也是必由之路。

二、成本管控存在問題

隨著醫(yī)院規(guī)模不斷擴大，醫(yī)院業(yè)務(wù)活動及資金資產(chǎn)管理也日益復(fù)雜，為維持醫(yī)院業(yè)務(wù)正常運行，各項成本支出巨大，尤其是隨著人員成本的剛性增長，再加上成本管控手段落后、節(jié)約意識不強等原因，醫(yī)院經(jīng)濟運行面臨巨大壓力。醫(yī)院成本管控存在主要問題包括：一是預(yù)算管理與成本管控缺乏有效結(jié)合的手段;二是醫(yī)院流程不合理，缺乏科學(xué)的成本核算和管理流程，成本計算不夠全面準確，沒有進行全面細致的成本分析;三是很多醫(yī)院日常關(guān)注醫(yī)療業(yè)務(wù)較多，對成本管理重視不夠，藥品、試劑與耗材成本比重超標，沒有建立藥品、材料、工時等消耗標準;四是資金管理力度不夠，醫(yī)保資金結(jié)算不及時，醫(yī)院利益受損;五是人力資源配置不合理，人力成本持續(xù)上升;六是管理手段落后，后勤運行費用居高不下;七是院內(nèi)服務(wù)部門服務(wù)效率不高，沒能真正發(fā)揮潛力;八是醫(yī)療核心指標控制力度還有待提高;九是缺乏成本管理框架體系和成本管理戰(zhàn)略思維，沒有建立成本管理信息系統(tǒng)，不能及時有效控制成本;十是采購、庫存、招標、績效、財務(wù)、醫(yī)療等關(guān)聯(lián)部門相互配合不夠，推諉扯皮現(xiàn)象還時有發(fā)生。

三、成本管控實踐做法

（一）建立成本管控組織體系

自2017年，河南省人民醫(yī)院持續(xù)開展四年的成本管控年活動，為持續(xù)加強對成本管控工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織和協(xié)調(diào)，保證管控工作順利開展，該院成立了醫(yī)院成本管控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長;成本管控工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室（設(shè)在財務(wù)部），具體負責(zé)醫(yī)院成本管控工作的組織實施，包括工作方案的制定和實施等;各責(zé)任部門設(shè)立兼職成本管理專員，具體負責(zé)本部門成本管控工作和相關(guān)政策宣傳[2]。

（二）規(guī)范成本核算體系

成本核算是成本管理的基礎(chǔ)，要持續(xù)完善成本核算，為成本管控提供數(shù)據(jù)支撐[3]。2016年，該院開展基于作業(yè)成本法的項目成本核算，規(guī)范了項目成本核算流程和作業(yè)庫填報;2018年，開展了DRG成本核算，建設(shè)DRG成本核算與預(yù)分組信息平臺，優(yōu)化了DRG成本核算方法，實現(xiàn)了DRG成本核算數(shù)據(jù)的即時產(chǎn)出。

（三）制定成本管控方案

為做好成本管控工作，按照實事求是和支出可控原則，經(jīng)專家論證，部門參與，技術(shù)咨詢和領(lǐng)導(dǎo)決策，制定下發(fā)了《河南省人民醫(yī)院成本管控年活動實施方案》，同時相關(guān)部門也配套制定下發(fā)了《河南省人民醫(yī)院關(guān)于控制醫(yī)藥費用不合理增長管理規(guī)定》《河南省人民醫(yī)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)用耗材專項整治活動方案的通知》等多個文件，并在全院范圍內(nèi)開展多場成本管控專題培訓(xùn)，通過培訓(xùn)和宣傳，努力營造良好的成本管控氛圍。

（四）明確成本管控目標

為實施全員全程全業(yè)務(wù)成本管控，逐步建立科學(xué)規(guī)范的成本管控機制，不斷增強醫(yī)院經(jīng)營管理軟實力和核心競爭力，通過精細精準成本核算，要制定科學(xué)可及的成本管控目標，醫(yī)院每年根據(jù)成本管控存在的突出問題、國家政策變化和管理需要，可適當調(diào)整成本管控目標，2017—2020年，河南省人民醫(yī)院連續(xù)開展了四年的成本管控年活動，目標也不盡相同。

該院2018年成本管控具體目標為：百元醫(yī)療收入成本控制在98.5元以內(nèi)，其中，百元醫(yī)療收入人力成本27.4元、藥品成本33元、材料成本26元;臨床科室收入成本率（直接成本）控制在71%，醫(yī)技科室收入成本率控制在80%;藥占比控制在33%以下;耗占比控制在19%以下;試劑和耗材價格下降幅度10%以上;藥品庫存周轉(zhuǎn)天數(shù)在12天以內(nèi);各類醫(yī)保應(yīng)收款總額控制在8億元以下;平均住院日下降到7.9天以內(nèi);住院患者次均費用控制在20 870元以內(nèi);日間手術(shù)量不低于全院手術(shù)量的10%;手術(shù)科室手術(shù)率達到55%以上;公務(wù)接待費用控制在60萬元以內(nèi);加班餐費控制在900萬元以內(nèi)。

2020年，在前三年成本管控實踐效果的基礎(chǔ)上，針對存在的突出問題，經(jīng)過科學(xué)論證，對成本管控目標進行了及時調(diào)整，該院2020年成本管控主要目標為：百元醫(yī)療收入材料成本控制在25.2元以下，百元醫(yī)療收入藥品成本控制在33.8元以下，臨床科室收入成本率控制在72%以下，醫(yī)技科室收入成本率控制在82%以下，虧損DRG病組數(shù)量下降5個百分點以上，平均住院日保持在7.2天以下，術(shù)前平均住院日下降到3天以下，持續(xù)提高日間醫(yī)療比例，日間手術(shù)人數(shù)不低于手術(shù)科室手術(shù)人數(shù)的30%[4]。

（五）遵循成本管控原則

1.堅持依法科學(xué)管控。醫(yī)院要按照國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號）和國家有關(guān)財經(jīng)法律、法規(guī)及成本費用控制方面的規(guī)范制度要求，進行開源節(jié)流，提質(zhì)增效。遵循醫(yī)院經(jīng)濟運行、費用和成本變動規(guī)律，建立全面的成本管理組織體系、考核評價機制和管理信息平臺。以現(xiàn)代醫(yī)療管理工具DRG為抓手，探索實行DRG病組預(yù)分組與費用管控，結(jié)合預(yù)算管理、內(nèi)部控制、績效管理等工作，將成本精細管控落到實處，抓出成效。

2.堅持歸口分工管理。增收節(jié)支和提質(zhì)增效是全體職工共同的任務(wù)和責(zé)任，涉及到醫(yī)院每位職工、每個崗位，需要全員共同參與。為便于管理、明晰責(zé)任，按照成本管控對象明確細化歸口管理部門，歸口管理部門是成本管控第一責(zé)任部門，歸口管理部門負責(zé)人是成本管控第一責(zé)任人[8]。

3.堅持信息系統(tǒng)支撐。信息化是提高醫(yī)院運營管理質(zhì)量和效率的基礎(chǔ)和重要抓手，按照“總體規(guī)劃，分步實施，適當超前”的原則，持續(xù)推進醫(yī)院辦公自動化、智慧財務(wù)、綜合運營等信息化建設(shè)，各類業(yè)務(wù)、服務(wù)、物品及費用申請、審批等[8]，要逐步實現(xiàn)線上管理和移動端處理，最終實現(xiàn)線上管控全覆蓋。

4.堅持質(zhì)量安全底線。成本控制必須在確保醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下進行，醫(yī)院外購物資和服務(wù)必須達到規(guī)定的質(zhì)量和效果要求，防止出現(xiàn)以降低質(zhì)量為前提的低成本采購[8]。

（六）落實成本管控措施

該院根據(jù)成本管控目標，堅持問題和目標導(dǎo)向，通過設(shè)立管理臺賬，明確責(zé)任部門，全面落實管控措施，確保了管控效果。

1.完善成本管控手段，強化預(yù)算支出控制，建立業(yè)務(wù)科室成本指標的考核、評價和通報制度。完善成本核算制度，精細精準成本核算，加強消毒供應(yīng)中心、臨床醫(yī)學(xué)研究中心試驗平臺等內(nèi)部服務(wù)的成本核算，開展DRG病組成本核算，建立醫(yī)院成本定額（或成本標準）數(shù)據(jù)庫，實施智慧財務(wù)建設(shè)，強化預(yù)算支出控制，杜絕無預(yù)算和超預(yù)算支出。

建立業(yè)務(wù)科室成本指標的評價、考核、通報制度。根據(jù)醫(yī)院總體成本管控目標，將指標分解到臨床及醫(yī)技部門，責(zé)任到科主任、護士長，每月考核結(jié)果與績效獎金掛鉤，每月（季度）公開通報。醫(yī)院將對年度內(nèi)成本管控完成好的部門進行表彰獎勵。

2.實施DRG預(yù)分組模式下病種成本管控。建立“橫向到邊、縱向到底”成本管控體系，實現(xiàn)管理人員與臨床業(yè)務(wù)人員聯(lián)動共同管控成本。一方面要強化管理人員成本管控的責(zé)任，控制好醫(yī)院運行成本;更為重要的是調(diào)動醫(yī)務(wù)人員管控費用的主動性，在保障質(zhì)量安全的前提下，按照標準臨床路徑和標準成本的預(yù)警提示，實現(xiàn)患者費用可視化監(jiān)測與診療成本動態(tài)化管控。

優(yōu)化整合DRG預(yù)分組和DRG成本核算系統(tǒng)，實現(xiàn)患者臨床診療與費用的動態(tài)實時管理[5]。根據(jù)歷史臨床診療數(shù)據(jù)、成本數(shù)據(jù)并結(jié)合專家意見，形成DRG病組標準成本;把標準臨床路徑、標準成本內(nèi)置于DRG預(yù)分組系統(tǒng)中，以可視化的方式提示或預(yù)警主診醫(yī)師，遵循臨床診療規(guī)范，動態(tài)控制患者費用。

根據(jù)DRG病組成本收益情況，指導(dǎo)臨床科室提升學(xué)科、亞專科DRG病組效益水平，使臨床醫(yī)務(wù)人員在收治病人的同時，強化衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)和成本效益的思維，對政策性虧損與運營性虧損，要分別精準施策。

3.藥品費管理控制。通過加強臨床合理用藥，降低藥品費用或比例，從藥品招采、藥品存量、臨床藥理管理、制劑管理等方面入手，建立量化管控目標，加速藥品周轉(zhuǎn)[6]。

落實“藥品雙十點評”制度。每月對用量排序前三名非常規(guī)必需藥品，經(jīng)論證，停止藥品供應(yīng)6個月;針對“藥品雙十點評”中用藥不合理情況嚴重的醫(yī)生，首次全院通報批評，1年內(nèi)累計3次受到通報的，要停止處方權(quán)1年。

建立《重點監(jiān)控藥品目錄》，加強重點監(jiān)控藥品購用管理。對超常使用的重點監(jiān)控藥品實施跟蹤監(jiān)控，對連續(xù)3個月進入銷售金額前20位的藥品，結(jié)合臨床實際情況酌情停止供應(yīng)6個月;對目錄內(nèi)藥品年度累計3次用藥不適宜率超過10%的，暫停采購。

全院藥占比控制在目標值以下。要制定各科室藥占比指標，對每月藥占比完成與目標值差距較大的后十名亞?？朴枰酝▓?，1年內(nèi)累計3次被通報的亞?？朴蓙唽？浦魅卧谠褐軙献鲈蚍治?。

抗菌藥物不合理使用情況通報。按照合理使用抗菌藥物要求，對臨床亞?？瓶咕幬锸褂脧姸冗M行統(tǒng)計并與目標值進行對比，對超出標準前20位的亞?？瓶咕幬锖侠硎褂们闆r進行評價。不合理率排名前3位的亞專科，首次全院通報批評，1年內(nèi)累計3次被通報的亞專科，由亞專科主任在院周會上做原因分析，同時，由醫(yī)院根據(jù)情節(jié)輕重，酌情做出處罰決定。

創(chuàng)新藥品供應(yīng)鏈管理，整合藥品庫房資源，加快藥品周轉(zhuǎn)，藥品庫存周轉(zhuǎn)天數(shù)控制在12天以內(nèi)。

4.試劑和材料成本控制。梳理醫(yī)用耗材、試劑目錄，分類議價降價，降低試劑、耗材采購價格。推進陽光采購，減少臨時采購，全面落實醫(yī)改政策以及網(wǎng)上集中采購制度，探索帶量采購;建立規(guī)范耗材品規(guī)準入制度，實行耗材一品三規(guī)管理制度。試劑和耗材價格降低10%以上。

持續(xù)強化醫(yī)用耗材合理使用的管理和監(jiān)督。建立健全醫(yī)用耗材長效監(jiān)管機制，規(guī)范臨床部門和亞專科耗材的使用，建立耗材使用的分析評價和通報點評機制，定期對耗材使用的規(guī)范情況進行分析評價。對存在問題的科室加強督導(dǎo)，定期通報，嚴肅查處濫用、不合理使用耗材等現(xiàn)象，必要時提交院紀委監(jiān)察室督查處理?？剖抑魅我贫ū緦I(yè)耗材使用規(guī)范，每月對本專業(yè)醫(yī)用耗材使用情況進行通報、點評。

建立試劑使用監(jiān)管制度，醫(yī)技科室試劑使用量要與工作量掛鉤，完善醫(yī)技科室績效薪酬核算方式，加大試劑使用量與績效獎金關(guān)聯(lián)力度。

加強對試劑、耗材及相應(yīng)設(shè)備采購行為的監(jiān)管，嚴肅查處假借捐贈、科研、投放設(shè)備等形式，捆綁試劑、耗材和配套設(shè)備銷售等涉嫌不正當競爭行為。

建立規(guī)范科研試劑管理制度，加強科研質(zhì)量管控，合理控制科研成本，杜絕套取科研資金行為。

提升可收費醫(yī)用耗材的智能化管理水平，建立從申領(lǐng)、使用、計費等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的可追溯動態(tài)監(jiān)管系統(tǒng)。統(tǒng)一高值耗材標準，規(guī)范可收費材料條碼粘貼。提高倉庫管理效能，適度壓縮庫存，逐步建立起高效的物流、倉儲管理體系。

5.醫(yī)保資金管理控制。加強與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，加速回款，減少扣款，降低壓款，提高應(yīng)收賬款回籠效率，降低資金占用成本[7]。對于發(fā)生的扣款，要查明原因，落實責(zé)任，防止損失。各類醫(yī)保應(yīng)收款實行精細化管控，超過3個月（含3個月）賬期的應(yīng)收款，要分析原因，制定應(yīng)對措施，由專人負責(zé)追償。2018年各類醫(yī)保應(yīng)收款總額控制在8億元以下。按季度統(tǒng)計通報醫(yī)?？劭铑~及醫(yī)保收入扣款率，講評扣款原因，分解扣款責(zé)任。

6.人員費用管理控制?？茖W(xué)規(guī)劃崗位設(shè)置，合理調(diào)配科室人員，盤活人力存量資源，嚴格控制人員增加，不斷提高人才資源配置效率。對臨床非業(yè)務(wù)人員和管理崗位服務(wù)性人員，要擴大人員外包范圍，強化第三方人員支出控制，建立人員評價退出機制，做好人員費用管理工作。修訂落實相關(guān)制度，按照“不求所有，但求所用，不求常駐，但求常來”的原則柔性引進高端人才。做好人力資源規(guī)劃，制定醫(yī)院各類人員（醫(yī)生、護理、管理等）配置標準。對于臨床一線人員，要注重質(zhì)量，控制數(shù)量，要持續(xù)做好退休專家返聘工作。

7.后勤保障費用管控。對水、電、氣、暖、空調(diào)等實行服務(wù)外包和合同管理的項目，要制定切實可行的降耗節(jié)能措施，科學(xué)合理降低能耗，通過簽署補充協(xié)議的方式降低合同總費用。對非業(yè)務(wù)用水、用電（包括院內(nèi)施工企業(yè)等施工借用）等，要建立催收與清繳臺賬，及時足額收繳，杜絕“跑冒滴漏”等現(xiàn)象發(fā)生。對服務(wù)外包其他費用，根據(jù)降本增效的要求，要合理降低服務(wù)外包費用，如保潔費、保安費等對于床單、被服、工作衣等物品的采購、領(lǐng)取、使用、報廢，要制定明確的使用范圍、更換標準、更換周期等。

對后勤庫存物品清單進行梳理，制定最佳庫存量，做好價格比對和降價工作，或招標確定第三方配送。創(chuàng)新倉庫管理，逐步建立起高效的物流、倉儲管理體系。

對辦公用品（筆、紙張及電腦耗材配件等），結(jié)合工作性質(zhì)，實行“定額、定量、定比”分類管理，不斷完善消耗物品禁止類、限制類清單，將辦公用品定額嵌入HRP系統(tǒng)，禁止超定額領(lǐng)用。對醫(yī)院二級機構(gòu)領(lǐng)用的物品，要定期結(jié)算。醫(yī)院對外出租的資源實行統(tǒng)一歸口管理，建立出租資源收入、能源消耗費用管理臺賬，并明確專人進行催繳和清繳。

8.設(shè)備及維保費管理控制。設(shè)備采購前要進行充分論證，對于存量設(shè)備使用不充分的科室，要采取限購措施。對于新增設(shè)備，在招標采購的基礎(chǔ)上，要進行二次壓價，確保該院在同類設(shè)備采購中，價格較低。

對于設(shè)備維修保養(yǎng)，原則上由設(shè)備供應(yīng)商擴大維保期，免費解決，超過有效期的，通過科學(xué)論證和協(xié)商，要以較低價完成維修任務(wù)。責(zé)任部門要出臺具體方案，制定審批流程和維修標準，管控維修費用支出。對于50萬元以上的維修費用，必須充分論證和集體決策。

9.網(wǎng)絡(luò)及信息化成本管控。建立信息資源定期科學(xué)評估制度，在盤活用好現(xiàn)有設(shè)備資源的基礎(chǔ)上，嚴格控制增量，減少閑置與浪費。通過擴大戰(zhàn)略合作和信息化服務(wù)外包范圍，利用帶量采購和長期合作優(yōu)勢，降低采購和服務(wù)成本。

10.行政運行費用管理控制。對于通訊類費用，應(yīng)統(tǒng)一服務(wù)商，通過公開、公平、公正競標或競爭性談判，力爭在歷史數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，將中標價格壓縮10%以上。利用網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，推行無紙化辦公，嚴格控制文件印刷數(shù)量，減少物品消耗，節(jié)約辦公開支。強化車輛管理，制定各類車輛運營相關(guān)標準和制度（如油耗、維修、保險、過路費管理等），控制車輛運行費用。推行OA在線管理，實現(xiàn)用車信息可追溯以及合理調(diào)配;實行派車審批制度，鼓勵合并用車。制定完善相關(guān)管理辦法，規(guī)范報刊等費用支出。

嚴格遵守中央“八項規(guī)定”和“六項禁令”，從嚴管控公務(wù)接待、加班工作餐、體檢用餐、保健用餐、探望患者（專家）慰問品、節(jié)假日關(guān)愛患者等費用支出，修訂完善管理辦法，實現(xiàn)OA系統(tǒng)直接申報，嚴格執(zhí)行事前審批、費用標準和支出范圍，杜絕損失浪費。招標擇優(yōu)確定探望患者（專家）用慰問品供應(yīng)商3—5家。

11.病人欠（逃）費及減免費管理控制。加強醫(yī)院收費管理工作，規(guī)范病區(qū)記賬行為，堵塞漏洞，防止病人欠費、逃費現(xiàn)象發(fā)生。同時，要加強減免費管理，嚴格控制減免權(quán)限。

加強病區(qū)費用記賬權(quán)限管理，調(diào)整欠費額度時，要按照程序履行審批手續(xù)并予以留存?zhèn)洳?，實行欠費權(quán)限OA移動審批管理。護士長是病區(qū)費用管理第一責(zé)任人，護士長應(yīng)強化責(zé)任，負責(zé)安排人員及時催收病人續(xù)交費用，防止病人欠費。否則，根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，將全額從病區(qū)獎金中予以扣除。

加強病人欠費動態(tài)監(jiān)控，督促科室及時催促患者補繳費用，按季度做好出院患者欠費分析通報及扣款工作。

依法處理醫(yī)療糾紛，涉及醫(yī)院經(jīng)濟賠償?shù)?，根?jù)責(zé)任劃分，由相關(guān)科室及責(zé)任人承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任，要制定完善醫(yī)療糾紛經(jīng)濟賠償費用分擔(dān)制度。

建立患者就醫(yī)減免費管理制度，禁止各臨床醫(yī)技科室私自減免費用，患者來院就醫(yī)必須按照規(guī)定流程開單計費。

12.院內(nèi)服務(wù)部門管理控制。消毒供應(yīng)中心實行有償服務(wù)。供應(yīng)室作為院內(nèi)各種無菌物品的供應(yīng)部門，擔(dān)負著醫(yī)療器材的清洗、包裝、消毒和供應(yīng)工作。消毒供應(yīng)中心應(yīng)依據(jù)成本核算情況及同類市場服務(wù)價格，制定內(nèi)部服務(wù)收費標準，實行有償服務(wù)，推動價值和成本轉(zhuǎn)移。

勞動服務(wù)公司承擔(dān)醫(yī)院打（復(fù)）印、印刷、制卡（證）等文印服務(wù)，在成本核算基礎(chǔ)上，對內(nèi)服務(wù)價格要比同類市場價優(yōu)惠20%以上;服務(wù)公司在不能滿足需要情況下，由后勤保障部按照招標程序擇優(yōu)選定2—3家文印服務(wù)供應(yīng)商，形成多方競爭格局。

13.臨床醫(yī)學(xué)研究中心成本管理控制。建立臨床醫(yī)學(xué)研究中心管理辦法，面向院內(nèi)和院外進行全面開放，在成本核算基礎(chǔ)上，制定合理服務(wù)價格，實行有償服務(wù)，統(tǒng)一管理。對于實驗室管理，可探索實行主任負責(zé)制，明確目標任務(wù)，嚴格目標考核，放權(quán)資金管理，自主配置資源;對于人員費用，可探索實行分級分類管理，降低人力成本。

14.建設(shè)項目管理控制。強化建設(shè)項目事前論證、事中監(jiān)管、事后審計管理，嚴格控制項目費用和成本。建設(shè)項目包括維修、改造、新建的基本建設(shè)項目。要完善建設(shè)項目事前論證和審批制度，事前論證包括專家論證或技術(shù)咨詢等。對于10萬元以上建設(shè)項目須經(jīng)過院長辦公會集體研究決定，預(yù)算100萬元以下建設(shè)項目可由醫(yī)院招采的零星工程中標單位建設(shè)，預(yù)算100萬元以上建設(shè)項目要按規(guī)定公開招標施工單位。對于預(yù)算在10萬元以上建設(shè)項目，需要醫(yī)院招采的工程監(jiān)理單位進行全過程工程監(jiān)理。項目完工，要接受審計部門（或者委托第三方）的專項審計，并及時辦理竣工驗收和財務(wù)決算等相關(guān)手續(xù)。未及時辦理投入使用的，要按在建工程暫估成本納入固定資產(chǎn)核算，建立基建項目全生命周期管理體系。

15.會議及差旅費用管控。建立完善會議、差旅、學(xué)術(shù)交流等管理制度，歸口管理部門要嚴格執(zhí)行相關(guān)制度，嚴格會議及差旅活動審批，嚴格控制相關(guān)費用。

對于醫(yī)院承辦的會議，要嚴格執(zhí)行會前審批及會議標準，并列入年度預(yù)算;因會議規(guī)模較大，確需專業(yè)辦會機構(gòu)承接辦理的，要寫明原因，經(jīng)主管院領(lǐng)導(dǎo)同意后，還須報院長審批。對臨床科室承辦的學(xué)術(shù)會議堅持實行“以會養(yǎng)會”，需要接受社會捐贈的，要嚴格履行接受捐贈相關(guān)手續(xù)。

差旅費要嚴格實施預(yù)算支出管理，沒有預(yù)算或超預(yù)算的，一律不予報銷。對于出差及外出考察調(diào)研等活動，事前應(yīng)嚴格履行審批手續(xù)，同時要做好事中監(jiān)督、事后審核工作。

16.租出和租入費用管理控制。歸口部門要認真排查醫(yī)院現(xiàn)有資源對外出租出借情況，對外出租的場地和資產(chǎn)，要根據(jù)空間占用、地理位置及資源稀缺程度，參照同類市場價格，通過公開招標和議標等，制定和執(zhí)行相對公平的出租價格和管理辦法。對于醫(yī)院租用的場地和資產(chǎn)，必須經(jīng)過談判，確定合理價格，降低醫(yī)院相關(guān)成本。

17.教育培訓(xùn)、學(xué)習(xí)進修管理控制。按照國家相關(guān)要求，參照省內(nèi)外同類、同級別醫(yī)院的運行管理和實施情況，科學(xué)修訂教育培訓(xùn)相關(guān)制度，規(guī)范完善研究生培養(yǎng)、住院醫(yī)師（專科醫(yī)師）規(guī)范化培訓(xùn)、進修人員補助相關(guān)規(guī)定，適度控制人均培養(yǎng)成本。

18.縮短平均住院日，控制醫(yī)藥費用不合理增長。提高床位使用效率，降低住院患者次均費用，提高醫(yī)療服務(wù)價格競爭力。2018年，平均住院日要下降到7.9天以內(nèi);完善控制醫(yī)藥費用不合理增長管理規(guī)定，住院患者次均費用控制在20 870元以內(nèi)。

19.提高日間醫(yī)療比例和手術(shù)科室手術(shù)病人比例。大力發(fā)展日間醫(yī)療，不斷提高日間醫(yī)療比例和手術(shù)科室手術(shù)病人比例，2018年，日間手術(shù)量不低于全院手術(shù)量的10%，手術(shù)科室手術(shù)率達到55%以上。規(guī)范三四級手術(shù)認定標準，建立手術(shù)項目分級數(shù)據(jù)庫。

四、成本管控取得成效

該院自2017年實施成本管控年活動以來，取得了良好的經(jīng)濟效益和社會效益[8]，累計為醫(yī)院節(jié)約資金2.71億元。2018年，除藥占比指標外，其他成本管控指標全部完成，該院在職工人均收入比上年增長4.8%的情況下，百元醫(yī)療收入成本比上年下降了0.3個百分點，醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展能力持續(xù)加強。尤其是2020年，為降低新冠肺炎疫情給醫(yī)院造成的不利影響，該院主動作為，在危機中育新機，于變局中開新局，積極實施復(fù)醫(yī)復(fù)診措施，科學(xué)開展了精準化的成本管控活動，也取得了良好效果。2020年，該院在全面完成成本管控目標和上級各項任務(wù)的基礎(chǔ)上，業(yè)務(wù)快速恢復(fù)，核心業(yè)務(wù)指標穩(wěn)中向好，手術(shù)量比上年增長了3.03%，醫(yī)療收入也實現(xiàn)了3.2%的增長。2018年成本管控目標完成情況見表2。

五、成本管控建議

成本管控是每個醫(yī)院面臨的共同任務(wù)，要真正把醫(yī)院成本管控工作做細做實做好，抓出成效，也并非易事，根據(jù)河南省人民醫(yī)院近四年成本管控實踐和經(jīng)驗，現(xiàn)提出以下成本管控建議：

1.爭取領(lǐng)導(dǎo)支持，做好頂層設(shè)計。由于醫(yī)院成本管控涉及面廣，觸及矛盾多，工作難度大，做好這項工作既需要院領(lǐng)導(dǎo)的支持，也需要各部門的廣泛參與，要找準問題，明確目標，精準施策，才能有效實施。因此，爭取領(lǐng)導(dǎo)重視和支持，做好成本管控方案頂層設(shè)計非常關(guān)鍵[9]。

2.依靠信息支撐，搞好成本核算。成本管控是精細化管理活動，精細化離不開信息化。成本核算和成本分析是成本管控的基礎(chǔ)性工作，需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息來支持。因此，信息化建設(shè)和成本核算是成本管控的重要基礎(chǔ)。

3.建立工作臺賬，明確工作任務(wù)。做好管理工作，需要借助管理工具和方法，而臺賬管理是明確工作責(zé)任，加快工作進度的有效管理工具。實踐證明，要做好成本管控，推動工作落實，明確時間節(jié)點和責(zé)任人員，建立工作臺賬非常重要[10]。通過建立成本管控工作臺賬便于每月通報各部門成本管控措施、進展及成效。

4.明確獎懲制度，納入績效考核。醫(yī)院要建立科學(xué)有效的激勵約束制度，將成本管控目標完成情況納入各部門每月考核和年度綜合評價內(nèi)容，并與每月和年終績效發(fā)放直接掛鉤[8]。根據(jù)單位經(jīng)濟狀況，可適當設(shè)立成本管控專項獎勵資金。根據(jù)日常和年終成本管控工作完成情況，經(jīng)科學(xué)評價，對于完成出色的部門和個人，要進行正向激勵;同時，對于在醫(yī)院成本管控活動中，認識不足、行動遲緩或措施不力的部門和人員要進行通報批評等[11]。

【參考文獻】

[1] 李建軍，楊陽，李逸璞，等.公立醫(yī)院DRG成本管控體系的應(yīng)用研究[J].會計之友，2020（16）：31-37.

[2] 吳正杰.我國作業(yè)成本法應(yīng)用研究綜述及展望[J].會計之友，2013（30）：84-86.

[3] 朱璇，張?zhí)锾?作業(yè)成本法理論發(fā)展與應(yīng)用研究綜述[J].財會通訊，2011（34）：8-10.

[4] 李建軍.一促一控帶動核心指標穩(wěn)中向好[N].健康報，2020-07-20（006）.

[5] 邢芳，丁亞群.公立醫(yī)院成本管理問題探討[J].會計之友，2015（20）：91-93.

[6] 趙福榮.作業(yè)成本法在醫(yī)院成本管理中的應(yīng)用[J].財會通訊，2015（22）：75-77.

[7] 祝敏燕.當前醫(yī)保費用結(jié)算方式對醫(yī)院經(jīng)濟效益的影響研究[J].企業(yè)改革與管理，2014（17）：123-124.

[8] 武素英，雷志勤，史曉川.大型公立醫(yī)院成本管控實踐研究[J].會計之友，2018（20）：127-129.

[9] 李飛.論醫(yī)院成本控制的重要性及策略[J].財會學(xué)習(xí)，2018（3）：148.

[10] 張宏娟，劉依雯，劉力宏.基于作業(yè)成本法的PIVAS 項目成本核算應(yīng)用探討[J].會計之友，2018（5）：105-107.

[11] 劉青源.H醫(yī)院成本管理中存在的問題及對策[D].鄭州：鄭州大學(xué)碩士學(xué)位論文，2020.