區(qū)塊鏈技術(shù)在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中的應(yīng)用研究

楊媛 李芳 葉婷婷

【摘 要】 作為新時(shí)代科技革新代表，區(qū)塊鏈技術(shù)以其去中心化、不可篡改和可追溯性、自治機(jī)制、分布式存儲(chǔ)等技術(shù)特征，逐漸融入各個(gè)行業(yè)。文章首先分析了當(dāng)前醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作在財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)處理、財(cái)務(wù)工作流程和財(cái)務(wù)監(jiān)督方面存在的不足之處，進(jìn)而結(jié)合區(qū)塊鏈技術(shù)特點(diǎn)分析其在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作中的應(yīng)用價(jià)值，提出基于區(qū)塊鏈技術(shù)的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理平臺(tái)框架設(shè)計(jì)，分別通過差旅費(fèi)用報(bào)銷流程、醫(yī)院住院結(jié)算流程和財(cái)務(wù)報(bào)表報(bào)告流程進(jìn)行區(qū)塊鏈技術(shù)的應(yīng)用場(chǎng)景分析?？梢缘贸?，區(qū)塊鏈技術(shù)的應(yīng)用可以簡(jiǎn)化財(cái)務(wù)工作流程、降低管理成本和實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理精細(xì)化。最后，提出了區(qū)塊鏈技術(shù)在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作中應(yīng)用的建議，以期更好地實(shí)現(xiàn)區(qū)塊鏈技術(shù)與醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的融合。

【關(guān)鍵詞】 區(qū)塊鏈技術(shù); 醫(yī)院財(cái)務(wù); 去中心化

【中圖分類號(hào)】 R197.322? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? 【文章編號(hào)】 1004-5937（2021）13-0155-06

一、區(qū)塊鏈概念及文獻(xiàn)回顧

2019年10月24日，中共中央政治局第十八次集體學(xué)習(xí)中，習(xí)近平總書記提出“要探索‘區(qū)塊鏈+在民生領(lǐng)域的應(yīng)用，積極推動(dòng)區(qū)塊鏈技術(shù)在教育、就業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生、商品防偽等領(lǐng)域的應(yīng)用”由此開啟了區(qū)塊鏈技術(shù)的應(yīng)用熱潮。

區(qū)塊鏈（Blockchain）概念最早出現(xiàn)在文章《比特幣：一種點(diǎn)對(duì)點(diǎn)電子現(xiàn)金系統(tǒng)》中。區(qū)塊鏈?zhǔn)且环N數(shù)據(jù)鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)，所有數(shù)據(jù)區(qū)塊按照時(shí)間順序前后聯(lián)成鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)，數(shù)據(jù)只能添加，無法刪除和篡改[1]。

探索將區(qū)塊鏈技術(shù)嵌入財(cái)務(wù)管理工作中一直是專家學(xué)者關(guān)注的話題，在財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)領(lǐng)域，程平教授分別將區(qū)塊鏈技術(shù)與采購活動(dòng)、銷售活動(dòng)和費(fèi)用報(bào)銷活動(dòng)結(jié)合構(gòu)建基于區(qū)塊鏈技術(shù)的大會(huì)計(jì)研究模型[2]，利用分布式共享賬本、智能合約以及私有鏈等技術(shù)特征構(gòu)建基于區(qū)塊鏈技術(shù)的智能財(cái)務(wù)報(bào)告[3]，在供、產(chǎn)、銷和會(huì)計(jì)報(bào)告方面都進(jìn)行了區(qū)塊鏈技術(shù)的應(yīng)用研究;在財(cái)務(wù)監(jiān)督領(lǐng)域的應(yīng)用，許金葉等[4]從區(qū)塊鏈技術(shù)的可逆分布式財(cái)務(wù)系統(tǒng)、不可篡改性、安全密鑰、智能合約、公開透明等特征分析其對(duì)會(huì)計(jì)監(jiān)督的積極影響，并提出將區(qū)塊鏈技術(shù)應(yīng)用于會(huì)計(jì)監(jiān)督的建議;在管理會(huì)計(jì)方面的應(yīng)用，杜勇等[5]以業(yè)財(cái)融合為基礎(chǔ)，將區(qū)塊鏈技術(shù)運(yùn)用于管理會(huì)計(jì)報(bào)告體系，構(gòu)建了區(qū)塊鏈技術(shù)下的管理會(huì)計(jì)報(bào)告體系;在區(qū)塊鏈技術(shù)與財(cái)務(wù)共享結(jié)合應(yīng)用方面，吳麗梅等[6]從兩者的本質(zhì)和特征出發(fā)，分析了財(cái)務(wù)共享引入?yún)^(qū)塊鏈技術(shù)的必要性，提出了公司內(nèi)部與外部之間的“雙鏈”區(qū)塊鏈架構(gòu)模式。綜合上述文獻(xiàn)，目前對(duì)于區(qū)塊鏈技術(shù)的應(yīng)用研究主要集中在企業(yè)財(cái)務(wù)管理層面，對(duì)于區(qū)塊鏈技術(shù)在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中的應(yīng)用研究較少，特別是在新冠肺炎疫情的背景下，探索借助區(qū)塊鏈技術(shù)實(shí)現(xiàn)“非接觸式”醫(yī)療結(jié)算和財(cái)務(wù)管理工作非常有意義，因此本文提出了基于區(qū)塊鏈技術(shù)的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理平臺(tái)架構(gòu)，通過區(qū)塊鏈技術(shù)的應(yīng)用簡(jiǎn)化財(cái)務(wù)工作流程和提升醫(yī)院財(cái)務(wù)管理效率。

區(qū)塊鏈技術(shù)原理和特征如圖1。

（一）去中心化

去中心化是區(qū)塊鏈技術(shù)的一個(gè)重要特征，每個(gè)節(jié)點(diǎn)具有相同的讀寫權(quán)限，多點(diǎn)同時(shí)記賬，不需要任何中心化的管理機(jī)構(gòu)控制可以實(shí)現(xiàn)兩兩節(jié)點(diǎn)之間的信息交換。區(qū)塊鏈因其具有分布式存儲(chǔ)和同等算力的特性，使得整個(gè)網(wǎng)絡(luò)各個(gè)節(jié)點(diǎn)具有相同的“記賬權(quán)”，遵循統(tǒng)一的規(guī)則，全網(wǎng)節(jié)點(diǎn)共同維護(hù)和更新賬本，區(qū)塊鏈不再依靠中央處理節(jié)點(diǎn)，不存在統(tǒng)一的處理機(jī)構(gòu)。

（二）不可篡改和可追溯性

不可篡改是基于“區(qū)塊+鏈”（block+chain）的獨(dú)特賬本結(jié)構(gòu)，記錄交易信息的區(qū)塊按照時(shí)間順序加到鏈的尾部并永久保存。要修改一個(gè)區(qū)塊中的數(shù)據(jù)，就需要復(fù)制生成它之后的所有區(qū)塊。要修改大量區(qū)塊的成本極高，從而使得篡改幾乎是不可能的。加上時(shí)間具有唯一性，因此加蓋時(shí)間戳的交易也具有唯一性。一個(gè)完整的數(shù)據(jù)庫由區(qū)塊和鏈相加所形成，每個(gè)區(qū)塊都加蓋有時(shí)間戳并包含所有交易活動(dòng)，且永久保存，這些數(shù)據(jù)會(huì)準(zhǔn)確地被定位到、能夠驗(yàn)證及可追蹤，使得鏈中的交易數(shù)據(jù)具有極強(qiáng)的不可篡改及可追溯特性。

（三）自治機(jī)制

區(qū)塊鏈技術(shù)自治性是指將交易條件內(nèi)嵌到區(qū)塊鏈系統(tǒng)中，參與到區(qū)塊鏈系統(tǒng)中的所有節(jié)點(diǎn)均遵循該項(xiàng)共識(shí)，不受人為干預(yù)，可自由交換、記錄和更新數(shù)據(jù)，各節(jié)點(diǎn)共同維護(hù)整個(gè)區(qū)塊鏈系統(tǒng)信息的可靠和安全。

二、當(dāng)前醫(yī)院財(cái)務(wù)管理活動(dòng)存在的問題

財(cái)務(wù)管理是醫(yī)院經(jīng)營管理的核心，通過財(cái)務(wù)核算、財(cái)務(wù)分析和相關(guān)財(cái)務(wù)信息的對(duì)比，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和解決問題。但是，隨著醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大，經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)不斷增加，醫(yī)院現(xiàn)有的財(cái)務(wù)管理已不能為管理層提供準(zhǔn)確的經(jīng)營管理指導(dǎo)，主要表現(xiàn)在：

（一）財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)獲取和處理存在缺陷

這種缺陷表現(xiàn)在：第一，在會(huì)計(jì)信息獲取和數(shù)據(jù)處理工作中，大多依靠會(huì)計(jì)人員的主觀判斷，難以掌握全部會(huì)計(jì)信息，導(dǎo)致這些不完整的會(huì)計(jì)信息不能反映醫(yī)院整體的經(jīng)營情況。第二，會(huì)計(jì)人員更注重結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)信息的收集，而忽視了可參考的非結(jié)構(gòu)化信息，單純依靠結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)不能完整地記錄醫(yī)院所發(fā)生的經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)。第三，因?yàn)榛A(chǔ)數(shù)據(jù)收集不全面，再以這些不完整的數(shù)據(jù)樣本進(jìn)行會(huì)計(jì)處理，最終呈現(xiàn)給醫(yī)院管理決策者的數(shù)據(jù)只能反映相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)，不能反映完整的業(yè)務(wù)流程，進(jìn)而很難為醫(yī)院管理層的經(jīng)營決策提供準(zhǔn)確參考。

（二）財(cái)務(wù)管理流程煩瑣

傳統(tǒng)的會(huì)計(jì)核算流程需要大量手工結(jié)算和人工對(duì)賬操作，消耗大量人力和時(shí)間。雖然醫(yī)院已可以通過ERP系統(tǒng)、人力資源管理系統(tǒng)、智能辦公系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)和專門的財(cái)務(wù)分析系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)信息連通，但要保證會(huì)計(jì)處理的可靠性和規(guī)范性，還需要授權(quán)、審批和復(fù)核。以財(cái)務(wù)報(bào)告的編制工作流程為例，首先經(jīng)辦人提供原始單據(jù)→財(cái)務(wù)人員審核該單據(jù)→財(cái)務(wù)人員登記賬憑證→財(cái)務(wù)人員登記分類賬簿→編制試算平衡表→最后才能生成財(cái)務(wù)報(bào)告。每項(xiàng)業(yè)務(wù)都需要上級(jí)審核批準(zhǔn)，如果一項(xiàng)任務(wù)沒有成功完成，就不能進(jìn)行下一項(xiàng)工作，不能及時(shí)有效地傳遞，降低了財(cái)務(wù)工作效率。

（三）財(cái)務(wù)監(jiān)督功能薄弱

在現(xiàn)有的醫(yī)保結(jié)算模式下，醫(yī)院需要先墊付醫(yī)保報(bào)銷資金，再通過與醫(yī)保平臺(tái)進(jìn)行人工對(duì)賬，完成醫(yī)保報(bào)銷回款，常常會(huì)出現(xiàn)醫(yī)院結(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)保平臺(tái)數(shù)據(jù)由于時(shí)間差異而導(dǎo)致的數(shù)據(jù)差異;同時(shí)，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理平臺(tái)缺失對(duì)藥品和醫(yī)用耗材的溯源追蹤，不能實(shí)時(shí)記錄實(shí)物流，不能及時(shí)匯總財(cái)務(wù)監(jiān)督工作中的信息，沒有形成一個(gè)系統(tǒng)高效的監(jiān)督模式。

三、區(qū)塊鏈技術(shù)在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中的應(yīng)用價(jià)值分析

區(qū)塊鏈在會(huì)計(jì)行業(yè)的變革作用正在一步步顯現(xiàn)，區(qū)塊鏈技術(shù)與醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作融合，區(qū)塊鏈技術(shù)以其分布式存儲(chǔ)特征保障會(huì)計(jì)記錄的一致性和真實(shí)性，以其去中心化特征簡(jiǎn)化了財(cái)務(wù)工作流程，以其不對(duì)稱加密技術(shù)保證醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)更安全，以其不可篡改和可追溯性實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)監(jiān)督和電子檔案的實(shí)時(shí)查詢。

（一）分布式記賬技術(shù)確保財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)精準(zhǔn)

區(qū)塊鏈?zhǔn)且粋€(gè)分布式共享的賬本系統(tǒng)，保障會(huì)計(jì)記錄的一致性和真實(shí)性，會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和客觀性。區(qū)塊鏈下的分布式記賬方法，每個(gè)區(qū)塊都是這個(gè)區(qū)塊鏈賬本的一頁，每增加一個(gè)區(qū)塊，賬本就多了一頁，并實(shí)時(shí)地通過共識(shí)機(jī)制更新，通過不對(duì)稱加密技術(shù)加密，具有防篡改性。例如：在區(qū)塊鏈技術(shù)的分布式記賬模式下，當(dāng)A向B轉(zhuǎn)賬時(shí)，財(cái)務(wù)系統(tǒng)內(nèi)的每個(gè)節(jié)點(diǎn)共享該交易信息（以“區(qū)塊”記錄），財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)打包進(jìn)行全網(wǎng)廣播后，經(jīng)余下其他節(jié)點(diǎn)審核和確認(rèn)，該交易信息才能將該“區(qū)塊”記入公共賬簿，也就形成“區(qū)塊鏈”，如果交易數(shù)據(jù)不實(shí)，得不到其他節(jié)點(diǎn)確認(rèn)，將被自動(dòng)拒絕記入公共賬簿，有效避免了因人為主觀因素篡改數(shù)據(jù)而造成的交易欺詐行為。另一方面，區(qū)塊鏈技術(shù)強(qiáng)大的儲(chǔ)存能力，不僅能記錄數(shù)字化信息，還能記錄與業(yè)務(wù)相關(guān)的非數(shù)字化信息，使得會(huì)計(jì)信息確認(rèn)更具相關(guān)性。例如，當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)療收入的核算明細(xì)科目僅能按項(xiàng)目細(xì)化到中藥、西藥、檢查和治療等，而基于區(qū)塊鏈技術(shù)的會(huì)計(jì)確認(rèn)可以是多層次、多維度，更準(zhǔn)確地反映經(jīng)濟(jì)實(shí)質(zhì)。

（二）加密財(cái)務(wù)保障醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)安全

在醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)中，涉及到大量的資金往來，資金的安全性就變得非常重要?；趨^(qū)塊鏈技術(shù)的財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)，任何交易數(shù)據(jù)被實(shí)時(shí)地保存在數(shù)據(jù)庫中，方便隨時(shí)查找和共享數(shù)據(jù)。每一筆交易支付都實(shí)時(shí)地記錄在區(qū)塊中同時(shí)加蓋有時(shí)間戳，廣播該筆交易到每個(gè)節(jié)點(diǎn)并實(shí)時(shí)記賬，整個(gè)區(qū)塊鏈能夠有效地驗(yàn)證某筆交易是否真實(shí)存在，可以避免重復(fù)支出。例如：在醫(yī)院現(xiàn)有的門診、住院結(jié)算模式，除窗口現(xiàn)金結(jié)算模式以外，通過手機(jī)或者銀行卡結(jié)算方式，都存在因?yàn)獒t(yī)院HIS系統(tǒng)與銀行支付系統(tǒng)或者第三方支付平臺(tái)信息通信數(shù)據(jù)交換而產(chǎn)生的數(shù)據(jù)丟失，導(dǎo)致患者重復(fù)繳費(fèi)或者醫(yī)院HIS系統(tǒng)重復(fù)記賬等問題。而區(qū)塊鏈技術(shù)完整實(shí)時(shí)記錄同時(shí)加密的特點(diǎn)，保障了醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)的安全性。

（三）去中心化簡(jiǎn)化財(cái)務(wù)流程

去中心化機(jī)制不用依賴單個(gè)服務(wù)器進(jìn)行中心化數(shù)據(jù)交換，解決了信息不對(duì)稱問題。采用P2P網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的直接交易，可省去資金在中介機(jī)構(gòu)來回轉(zhuǎn)移，提高交易速度和節(jié)省手續(xù)費(fèi)用。去中心化通過共識(shí)機(jī)制和智能合約實(shí)現(xiàn)資源共享。共識(shí)是指大部分節(jié)點(diǎn)認(rèn)同交易規(guī)則的有效性。智能合約是一種傳統(tǒng)合約數(shù)字化的計(jì)算機(jī)代碼程序，將雙方交易的業(yè)務(wù)條款和邏輯規(guī)則嵌入到交易數(shù)據(jù)庫，只要源代碼輸入條件得到滿足，合約就會(huì)自動(dòng)執(zhí)行，節(jié)約了交易成本并提高了工作效率[7]。例如，在傳統(tǒng)的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中，醫(yī)院結(jié)算收費(fèi)需要通過第三方中介平臺(tái)，常常出現(xiàn)未達(dá)賬項(xiàng)和單邊交易的情況，需要及時(shí)與第三方平臺(tái)進(jìn)行往來對(duì)賬，而基于區(qū)塊鏈技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)點(diǎn)到點(diǎn)的交易，每個(gè)交易對(duì)應(yīng)相應(yīng)的區(qū)塊鏈和時(shí)間節(jié)點(diǎn)，不會(huì)出現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)記賬而第三方平臺(tái)未記賬的情況，省去了對(duì)賬的煩瑣，提升了工作效率。

（四）可追溯性提高醫(yī)保財(cái)務(wù)監(jiān)督質(zhì)量

現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)的審核與賠付采取的是紙質(zhì)為主的證明方式，病人需要提供紙質(zhì)費(fèi)用報(bào)銷清單、發(fā)票和住院治療證明作為憑據(jù)，通過醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核后才得到保險(xiǎn)賠付，不僅耗費(fèi)時(shí)間精力而且患者需要先墊付報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，醫(yī)保資金的存儲(chǔ)和使用，也并非是公開透明的，無人了解到具體每一筆資金的每一次流通和賠付，無法進(jìn)行透明的監(jiān)督。區(qū)塊鏈技術(shù)保證就診及治療過程數(shù)據(jù)的完全存儲(chǔ)及不可篡改，并且數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享可追溯，醫(yī)院、患者、醫(yī)保監(jiān)管部門可以隨時(shí)監(jiān)管醫(yī)?；鹗褂们闆r、患者醫(yī)療報(bào)銷是否規(guī)范合理。

加密處理的電子會(huì)計(jì)檔案將替代原有的紙質(zhì)檔案，不僅節(jié)約了成本，也使得查閱更便捷，更提高了財(cái)務(wù)信息保存的安全性和保密性[8]。同時(shí)，依托區(qū)塊鏈技術(shù)可以形成一個(gè)跨部門、跨區(qū)域的分布式會(huì)計(jì)檔案信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)由會(huì)計(jì)核算部門、檔案管理部門和審計(jì)部門全面參與會(huì)計(jì)檔案狀態(tài)的更新與維護(hù)。

四、區(qū)塊鏈技術(shù)在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理平臺(tái)中的應(yīng)用

（一）基于區(qū)塊鏈技術(shù)的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理平臺(tái)架構(gòu)

為了滿足不同的需求，區(qū)塊鏈可以劃分為公有鏈、聯(lián)盟鏈和私有鏈三類，公有鏈對(duì)所有人公開，存在于公網(wǎng)當(dāng)中，區(qū)塊鏈中的交易數(shù)據(jù)可以由任何人建立也可以被任意查看;私有鏈?zhǔn)怯蓡挝粌?nèi)部所有，其寫入權(quán)限僅在單位內(nèi)部管理者的區(qū)塊鏈，并與公網(wǎng)隔離;聯(lián)盟鏈又稱行業(yè)鏈，在公有鏈的基礎(chǔ)上限定了權(quán)限，數(shù)據(jù)由聯(lián)盟成員管控，其目的是對(duì)讀取權(quán)限進(jìn)行有限控制。如表1所示，不同的區(qū)塊鏈類型具有不同的特點(diǎn)。

由于公有鏈?zhǔn)撬泄?jié)點(diǎn)共同記賬，會(huì)消耗大量資源且生成區(qū)塊速度慢，難以滿足頻繁交易的需要，因此，根據(jù)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理活動(dòng)自身的特點(diǎn)進(jìn)行選擇。構(gòu)建了基于區(qū)塊鏈技術(shù)的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理平臺(tái)，其具體如圖2所示。

以患者前往醫(yī)院就醫(yī)為例，救治病人的全過程通過聯(lián)盟鏈上的電子病歷記錄，同時(shí)記錄藥品及耗材的來源信息，病人辦理出院結(jié)算時(shí)，又通過智能合約連通公有鏈上的基本醫(yī)療保險(xiǎn)平臺(tái)和商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷平臺(tái)進(jìn)行實(shí)時(shí)醫(yī)保報(bào)銷，所有的記錄（包括財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)和非財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)）都通過私有鏈上的財(cái)務(wù)管理平臺(tái)進(jìn)行集中處理，區(qū)塊鏈技術(shù)的不可篡改特性使得私有鏈上財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)更真實(shí)客觀。

區(qū)塊鏈技術(shù)運(yùn)用涉及應(yīng)用層、業(yè)務(wù)節(jié)點(diǎn)層、核心層和數(shù)據(jù)層，其中，核心層包括網(wǎng)絡(luò)層、共識(shí)層和智能合約層?；趨^(qū)塊鏈技術(shù)的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理平臺(tái)如圖3。

1.應(yīng)用層

應(yīng)用層終端包括計(jì)算機(jī)、移動(dòng)端，用戶可以通過APP、微信、網(wǎng)頁等多種形式接入數(shù)據(jù)錄入平臺(tái)。用戶包括等待就醫(yī)的患者、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院行政后勤人員。用戶通過對(duì)應(yīng)模塊提交業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)將采用公開密鑰加密技術(shù)，不分時(shí)間地點(diǎn)使用數(shù)據(jù)加密技術(shù)，在方便工作的同時(shí)保證數(shù)據(jù)安全。

2.業(yè)務(wù)節(jié)點(diǎn)層

業(yè)務(wù)節(jié)點(diǎn)層設(shè)置醫(yī)院外業(yè)務(wù)節(jié)點(diǎn)和醫(yī)院內(nèi)業(yè)務(wù)節(jié)點(diǎn)兩大類，從接入主體角度來看，業(yè)務(wù)節(jié)點(diǎn)主要解決哪些主體能夠?qū)崿F(xiàn)財(cái)務(wù)共享，哪些主體能夠被允許接入?yún)^(qū)塊鏈的問題。業(yè)務(wù)節(jié)點(diǎn)具體包括與醫(yī)療業(yè)務(wù)相關(guān)的現(xiàn)金收支結(jié)算業(yè)務(wù)節(jié)點(diǎn)和用于上級(jí)監(jiān)督監(jiān)管的業(yè)務(wù)節(jié)點(diǎn)。與醫(yī)療業(yè)務(wù)相關(guān)的現(xiàn)金收支結(jié)算業(yè)務(wù)節(jié)點(diǎn)可以有效提升財(cái)務(wù)核算效率，與上級(jí)監(jiān)督監(jiān)管的業(yè)務(wù)節(jié)點(diǎn)可以方便醫(yī)療衛(wèi)生部門、醫(yī)保部門以及財(cái)政監(jiān)管部門實(shí)時(shí)監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范運(yùn)行。根據(jù)管理權(quán)限分配不同業(yè)務(wù)管理權(quán)限，根據(jù)需要對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核管理，保證數(shù)據(jù)安全可靠。

3.核心層

結(jié)合醫(yī)院財(cái)務(wù)管理特點(diǎn)，核心層融合智能合約、共識(shí)機(jī)制和加密技術(shù)。智能合約就是一系列可以自動(dòng)執(zhí)行的計(jì)算機(jī)代碼，使各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)管理工作更加高效完成。

醫(yī)院收支結(jié)算方面：基于區(qū)塊鏈技術(shù)的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)，可以將醫(yī)保報(bào)銷條約和醫(yī)院費(fèi)用報(bào)銷規(guī)則以計(jì)算機(jī)代碼形式植入?yún)^(qū)塊鏈智能合約，并設(shè)置相應(yīng)的觸發(fā)條件，一旦區(qū)塊鏈中各業(yè)務(wù)節(jié)點(diǎn)全部認(rèn)可該數(shù)據(jù)且數(shù)據(jù)符合觸發(fā)條件，自動(dòng)執(zhí)行該業(yè)務(wù)[9]。

醫(yī)院核算方面：將基于新政府會(huì)計(jì)制度的智能合約植入財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)，包括智能審核憑證、成本核算、資金支付和智能報(bào)告生成模塊。各節(jié)點(diǎn)審核的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)將根據(jù)智能合約設(shè)置的條件，智能生成財(cái)務(wù)報(bào)告，無需設(shè)置人工審核。

4.數(shù)據(jù)層

數(shù)據(jù)層是最底層技術(shù)，主要解決財(cái)務(wù)系統(tǒng)中數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、應(yīng)用賬戶和交易的實(shí)現(xiàn)與安全。數(shù)據(jù)存儲(chǔ)基于Merkle樹，以區(qū)塊的方式和鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn);應(yīng)用賬戶和交易的實(shí)現(xiàn)與安全這個(gè)功能基于哈希函數(shù)和非對(duì)稱加密技術(shù)，為模型的整體運(yùn)行提供了有力保障。

（二）區(qū)塊鏈技術(shù)的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理平臺(tái)具體應(yīng)用場(chǎng)景分析

1.區(qū)塊鏈技術(shù)下醫(yī)院差旅費(fèi)報(bào)銷業(yè)務(wù)流程設(shè)計(jì)

傳統(tǒng)的差旅報(bào)銷流程需經(jīng)過申請(qǐng)→審批→報(bào)銷→歸檔四個(gè)步驟，基于區(qū)塊鏈技術(shù)的差旅報(bào)銷流程可分為報(bào)銷申請(qǐng)信息→票據(jù)傳遞→智能合約自動(dòng)審核→票據(jù)查驗(yàn)→報(bào)銷轉(zhuǎn)賬五個(gè)步驟。具體流程如圖4。

經(jīng)辦人員通過手機(jī)或者電腦終端提交報(bào)銷申請(qǐng)，人工智能模塊自動(dòng)識(shí)別表單信息，自動(dòng)抓取出差行程信息（包括出行人員、日期、目的地和事項(xiàng)），觸發(fā)智能合約中的收支模塊，自動(dòng)比對(duì)醫(yī)院相關(guān)管理制度和差旅報(bào)銷規(guī)定，符合業(yè)務(wù)所需觸發(fā)條件自動(dòng)對(duì)接國家稅務(wù)平臺(tái)查驗(yàn)電子發(fā)票真?zhèn)巍?bào)銷信息廣播至所有節(jié)點(diǎn)，每個(gè)業(yè)務(wù)節(jié)點(diǎn)備份其財(cái)務(wù)報(bào)銷數(shù)據(jù)并加密。各節(jié)點(diǎn)完成記錄后，平臺(tái)對(duì)接銀行系統(tǒng)自動(dòng)轉(zhuǎn)賬至報(bào)銷賬戶，報(bào)銷業(yè)務(wù)完成。在這一業(yè)務(wù)場(chǎng)景中，全程智能化工作流程替代原有的人工操作流程，傳統(tǒng)差旅費(fèi)報(bào)銷流程經(jīng)辦人需手工填列費(fèi)用報(bào)銷清單、粘貼各種報(bào)銷票據(jù)，需要人工逐級(jí)審核簽字，財(cái)務(wù)人員要按照財(cái)務(wù)管理制度對(duì)票據(jù)真?zhèn)巍⑻畋硇畔⒄鎸?shí)性進(jìn)行審核、報(bào)銷流程煩瑣極易導(dǎo)致差錯(cuò)。區(qū)塊鏈技術(shù)下的差旅費(fèi)用報(bào)銷無需進(jìn)行煩瑣的費(fèi)用審核工作，提升業(yè)務(wù)辦理效率。全程通過智能合約識(shí)別，無人工干預(yù)，有效保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性和可靠性，避免虛假行程重復(fù)差旅報(bào)銷事項(xiàng)發(fā)生。

2.區(qū)塊鏈技術(shù)下醫(yī)院住院結(jié)算流程設(shè)計(jì)

基于區(qū)塊鏈技術(shù)的醫(yī)院住院結(jié)算流程如圖5，患者通過自助機(jī)或者手機(jī)終端提交費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)，由智能模塊自動(dòng)匹配患者的住院信息，并提取患者住院期間發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷條款及內(nèi)容以數(shù)字形式植入智能合約，利用程序算法替代醫(yī)保人工審核，無需人為干預(yù)和煩瑣手續(xù)，一旦觸發(fā)醫(yī)保報(bào)銷條款就會(huì)立即執(zhí)行醫(yī)保報(bào)銷。結(jié)算信息廣播至全部業(yè)務(wù)節(jié)點(diǎn)，各業(yè)務(wù)節(jié)點(diǎn)根據(jù)自身權(quán)限實(shí)時(shí)記錄并協(xié)同辦理業(yè)務(wù)，每個(gè)業(yè)務(wù)節(jié)點(diǎn)備份相關(guān)結(jié)算數(shù)據(jù)，并進(jìn)行數(shù)據(jù)加密。各節(jié)點(diǎn)完成后，業(yè)務(wù)滿足了智能合約的觸發(fā)條件，系統(tǒng)對(duì)接財(cái)政電子票據(jù)管理平臺(tái)，開具電子票據(jù)同時(shí)推送至用戶終端。票據(jù)開具信息廣播至全部業(yè)務(wù)節(jié)點(diǎn)，做到醫(yī)保報(bào)銷和票據(jù)開具信息實(shí)時(shí)反饋。

在這一業(yè)務(wù)場(chǎng)景中，患者可以直接通過應(yīng)用終端實(shí)現(xiàn)全天候結(jié)算報(bào)銷、實(shí)時(shí)到賬，特別是對(duì)于異地就醫(yī)患者，區(qū)塊鏈技術(shù)的應(yīng)用可實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域即時(shí)報(bào)銷，縮短了醫(yī)療報(bào)銷環(huán)節(jié)，減少患者在醫(yī)院、醫(yī)保部門來回奔波，提高了患者保險(xiǎn)賠付的運(yùn)行效率，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，醫(yī)院也無需再耗費(fèi)人力進(jìn)行醫(yī)保對(duì)賬，因?yàn)槊織l區(qū)塊都有相應(yīng)的時(shí)間戳，每個(gè)節(jié)點(diǎn)分布式記賬方式，有效地避免了由于網(wǎng)絡(luò)問題產(chǎn)生的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)記賬但是醫(yī)保平臺(tái)沒有記賬的單邊賬情況發(fā)生，降低了財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，區(qū)塊鏈電子發(fā)票具有全流程可追溯、信息不可篡改等特性，避免了一般電子發(fā)票一票多報(bào)、虛報(bào)虛抵的情況發(fā)生。而基于區(qū)塊鏈技術(shù)的電子發(fā)票，病人辦理結(jié)算即可完成異地醫(yī)保以及商業(yè)保險(xiǎn)的報(bào)銷，隨時(shí)可以通過終端獲取電子發(fā)票，同時(shí)區(qū)塊鏈技術(shù)分布式賬本的特點(diǎn)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷實(shí)時(shí)反饋，避免重復(fù)報(bào)銷、虛假報(bào)銷的情況。

3.區(qū)塊鏈技術(shù)下醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表報(bào)告流程設(shè)計(jì)

按照會(huì)計(jì)期間的基本假設(shè)，傳統(tǒng)的會(huì)計(jì)報(bào)告可以分為月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)等形式，傳統(tǒng)會(huì)計(jì)報(bào)告流程一般要分為多步驟：給原始憑證分類→編制會(huì)計(jì)憑證→登記會(huì)計(jì)賬簿→記賬憑證匯總→登記總賬→對(duì)賬結(jié)賬→編制會(huì)計(jì)報(bào)表→編制會(huì)計(jì)報(bào)告。每一步都需要人工審核糾錯(cuò)，工作步驟煩瑣，效率不高，不能隨管理層需要而提供可以參考的數(shù)據(jù)報(bào)表。基于區(qū)塊鏈技術(shù)的財(cái)務(wù)報(bào)表，不需要會(huì)計(jì)人員手工編制，通過算法可以將保存在私有鏈與聯(lián)盟鏈上的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)按照智能合約通過分散式存儲(chǔ)、智能化分析自動(dòng)生成。具體流程如圖6所示。

基于區(qū)塊鏈技術(shù)上的會(huì)計(jì)報(bào)告可以根據(jù)管理者需要隨時(shí)提取，不受會(huì)計(jì)期間限制，同時(shí)分布式存儲(chǔ)方式保證了會(huì)計(jì)信息記錄的可追溯不可篡改性，使得會(huì)計(jì)報(bào)告更可靠。

五、區(qū)塊鏈技術(shù)在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作中應(yīng)用的建議

區(qū)塊鏈技術(shù)就如同一把雙刃劍，要充分發(fā)揮其技術(shù)特長，更好地實(shí)現(xiàn)區(qū)塊鏈技術(shù)與財(cái)務(wù)管理工作的融合，同時(shí)還需要做好以下兩個(gè)方面工作：

第一，加強(qiáng)相關(guān)領(lǐng)域人才的培養(yǎng)與儲(chǔ)備。區(qū)塊鏈技術(shù)作為新興技術(shù)，會(huì)計(jì)從業(yè)人員需要加強(qiáng)相關(guān)學(xué)科知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不僅需要會(huì)計(jì)理論知識(shí)，更需要具備相應(yīng)的邏輯算法知識(shí)，加強(qiáng)產(chǎn)、學(xué)、研結(jié)合，這樣才能真正利用該技術(shù)解決醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作中的種種問題。

第二，做好區(qū)塊鏈技術(shù)的安全監(jiān)管。首先，雖然區(qū)塊鏈擁有加密數(shù)據(jù)的安全密鑰，但這并不排除可能會(huì)有“黑客”攻擊。一旦黑客攻破醫(yī)院數(shù)據(jù)庫，醫(yī)院的診療信息、財(cái)務(wù)信息及患者的個(gè)人隱私信息等將完全泄露。其次，對(duì)于一項(xiàng)新興技術(shù)的應(yīng)用，還需要有法律法規(guī)的約束。建立健全相關(guān)法律法規(guī)，加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管，盡可能降低區(qū)塊鏈技術(shù)的應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)。

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