成人未分化脊柱關節炎的診療現狀及研究進展

莫軼 黃志堅

摘要：未分化脊柱關節炎早期診斷困難，病程突變進展，致殘率高。為提高早期診斷率，改善預后，對該病診療現狀及研究進展進行綜述。

關鍵詞：未分化脊柱關節炎;綜述;個體化;過度治療

【中圖分類號】R684.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）07-348-01

未分化脊柱關節炎（undifferentiated spondyloarthritis，uSpA）臨床表現多樣且不典型，早期診斷困難，部分患者病程突變進展，致殘率高，或發展為其它自身免疫病，嚴重者危及生命;部分患者病情不發展或自行消退，常規藥物治療可能成為過度治療，傷及身體及經濟損失。早期診斷對防治畸殘、合理用藥、改善預后和提高生存質量具有重要意義。本綜述旨在提高認識和早期診斷率，改善預后。

1 uSpA概念與流行病學

SpA亦稱血清陰性脊柱關節炎，是一組以脊柱、外周關節和關節周圍組織炎癥為特征的全身炎性疾病，具有家族聚集傾向、血清類風濕因子（RF）陰性及HLA-B27相關等特征。不能歸入強直性脊柱（ankylosingspondylits，AS）、銀屑病關節炎、腸病性關節炎及反應性關節的SpA均歸為uSpA，uSpA屬于脊柱關節炎（spinal arthropathy，SpA）的一大類型。1982年Burns首次命名“未分化脊柱關節病”。2002年國際工作組為強調炎癥性質將“脊柱關節病”更名為“脊柱關節炎”，“未分化脊柱關節病”隨之改稱“未分化脊柱關節炎”。

目前我國uSpA發生率的流行病學調查來自幾個地區及特殊行業調查，結果顯示發生率為0.1%～12.1%。發生率差異大可能與樣本來源、診斷標準及診斷水平不同有關。該研究還發現uSpA發病率高于同一樣本AS發生率，與國外研究結果相似。

2 病因

病因不明。迄今為止沒有針對uSpA發病機制的研究。病因分析來源于同屬SpA的AS的病因研究。推測uSpA可能也是一組多基因遺傳病，發病系感染激發易感個體的免疫損傷。

3 臨床表現

成人平均發病年齡在30歲之前，男女發病比例為（1.2～1.9）/1，與AS相比，女性發病比例增多。女性患者發病年齡遲，病情輕，手關節炎和腰背痛多，骶髂關節炎性程度低;男性以骶髂關節及附著點炎癥多見。上述性別差異，許珂等認為與男性初次就診時間比女性晚有關;國外學者認為與男性激素和血高CRP滴度有關。

uSpA骨關節首發癥狀以下腰痛及下肢單關節痛最多見，少數以頸椎痛及胸椎痛為首發。小部分首發癥狀是肌腱末端病和附著點炎。

大都無明確前驅感染癥狀。初次就診關節外癥狀以眼葡萄膜炎多見。趙福濤等觀察以發熱初次就診患者中，男女均可見;低中高度熱型均有，不規則熱最多，其次是間歇熱，總體缺乏特征性;抗感染無效;常被誤診為感染、SLE或RA等其它風濕免疫病。亦有使用激素或免疫抑制劑引發的繼發感染發熱。心腦肺肝腎及皮膚等多器官組織損害少有報道，不能排除未完善系統檢查可能造成發生率少。25%～65%患者有家族史。

4血清學

ESR、CRP和血小板計數等中重度升高提示病情活動。活動期血白細胞計數和中性粒細胞比例輕中度升高;可有正色素性或低色素性輕中度貧血關。多為慢性病貧血。

HLA-B27陽性率最高可達80%，陽性率在SPA幾個亞型中僅次于AS。國外報道HLA-B27陽性率90%左右。ANA陽性率為10%左右， RF呈低滴度陽性。

5 影像學

首診X線檢查骶髂關節炎發生率0至40%，CT可提高確診率至40%以上。MRI顯示滑膜、軟骨等微細結構較CT敏感。B超可實現對肌腱端炎、靜脈炎、滑膜炎乃至骶髂關節炎的觀察。

6 診斷與鑒別診斷

目前尚無世界統一的uSpA診斷標準。uSpA的診斷第一步是確診SpA，然后進行分型，不屬于AS、銀屑病關節炎、腸病性關節炎或反應性關節炎者診為uSpA。

SPA常用診斷標準包括法國研究小組脊柱關節病Amor標準（1990年）及歐洲脊柱關節病研究組ESSG（1991年）標準。國際有觀點認為該兩項標準對輕型或僅有一種臨床表現者早期診斷符合率可能低于實際發生率。國內廖澤濤等研究發現上述兩標準診斷敏感性分別為73.2%和54.5%，對我國患者均具有較好的診斷價值。曾慶馀發現兩標準診斷uSpA的符合率相差約30個百分點，少數病例不符合ESSG標準卻符合Amor標準，認為兩者有一定的互補性。

7 治療

藥物治療為主。迄今少有專治uSpA的藥物開發，用藥經驗多來自AS治療，主要包括非甾體抗炎藥（NSAIDs）、改善病情抗風濕藥（DMARD）、腫瘤壞死因子-α拮抗劑及各型生物制劑。曾慶馀報道柳氮磺胺吡啶（SASP）或甲氨蝶呤（MTX）控制病情需服藥3年以上，藥效取決于患者對藥物治療的依從性。中醫中藥顯示出一定的優勢，但缺乏循證證據。包括健康教育、心理治療、功能鍛煉和康復治療的綜合治療、個體化原則和患者經濟能力被同時強調。

8 預后及轉歸

多中心小樣本隨訪1至15年結果顯示，20%～30%仍為uSpA;5%～15%癥狀自然消失，1%～65%發展為AS，1%～40%發展為其它類型SPA，1%～10%發展為SLE、BD等其它風濕免疫病。HLA-B27陽性患者發病年齡早，臨床癥狀重，更可能發展為AS。男性、HLA-B27陽性、免疫異常疾病家族史者等是預后差的危險因素。

9 結語與展望

隨著臨床對uSpA的重視和不斷認識，uSpA疾病控制率得到明顯改善，致殘率顯著下降。未來除了要繼續完善和檢驗現有對uSpA認知外，可加強分子水平乃至基因水平的發病機制和用藥機制的研究。為防止過度治療，持續關注個體化和綜合治療原則是必要的。

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