托珠單抗聯合恢復期血漿治療一例2019冠狀病毒(COVID-19)重型患者

王會 儲昭陽

摘要：目的：探討托珠單抗聯合恢復期血漿治療重型2019冠狀病毒病（COVID-19）的療效及安全性。方法：回顧性分析一例就診于皖南醫學院弋磯山醫院的重型COVID-19患者的診療經過及病情轉歸。在支持性治療無法控制病情進展的情況下，患者在入院第三天靜滴了400mg托珠單抗，第4和第6天共輸注了500ml恢復期血漿。結果：患者第7日及第8日復查咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測均為陰性。第10日患者臨床癥狀緩解，低氧血癥已糾正，相關指標已得改善。結論：托珠單抗和恢復期血漿的聯合治療取得了良好的效果，這似乎是一個有前景的治療方案。同時它凸顯了進行對照實驗的必要及重要性。

關鍵詞：嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒;托珠單抗;新冠恢復期血漿

【中圖分類號】R373.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）07-024-01

1診療經過

患者女，65歲，6天前因發熱、咳少量白粘痰就診于縣醫院。當地咽拭子檢測陽性。胸部CT顯示兩肺彌漫性磨玻璃樣陰影。給予對癥處理后，癥狀不能改善轉至我院。結合病史及相關檢查初步診斷為1.新型冠狀病毒肺炎-重型;2.I型呼吸衰竭。確定初步治療方案：吸氧;抗病毒、抗感染治療;丙種人免疫球蛋白等治療。患者絕對臥床，前2日一般情況尚可。入院第3天，出現明顯咳嗽咳痰，活動后胸悶。實驗室檢查白介素6及C反應蛋白升高，氧分壓及血氧飽和度波動較大。本院胸部CT病變范圍較前進展。考慮到患者病情處于進展期，當日給予托珠單抗（400mg qd）來阻斷“炎癥風暴”，患者在靜滴托珠單抗后復查IL-6大幅升高，淋巴細胞絕對數及CRP等指標改善。第4日專家會診，積極準備恢復期COVID-19患者血漿，同時增加一名呼吸治療師。 于凌晨肌注異丙嗪，輸注300ml恢復期血漿。在加強抗凝治療的同時，進行檢查排除血栓，停用甲潑龍，余方案同前。第5日，患者癥狀較前好轉。白介素6及D-二聚體水平卻持續升高，臥位胸部平片顯示病情似有進展。停用莫西沙星和丙種球蛋白，臨時予托拉塞米利尿控制出入量，繼續加強氣道濕化及氧療管理，余治療同前。第6日繼續輸注200ml恢復期血漿。后3天的臨床癥狀逐漸改善，第7日及第8日復查咽拭子均為陰性。第9日，實驗室檢查顯示已過炎癥風暴期，白介素6及D-二聚體水平持續降低，低氧血癥已得糾正，復查胸片提示病灶吸收，予以停病重。第10日完成相關評估并出院。

2 臨床資料與數據

圖1 患者從隔離到出院的臨床病程。方框內數字代表住院天數，箭頭代表對患者治療方案變化。“MP”代表甲基強的松龍.

3 討論

有研究分析IL-6是COVID-19炎癥風暴發生中的關鍵因子[3]，托珠單抗作為一種重組化的抗IL-6受體抗體，通過結合人體內的IL-6受體抗體來阻止信號轉導，減少炎癥的聯級反應[4]。最近有研究顯示[5]，恢復期患者的血漿通過中和重癥患者的病毒血癥從而提高臨床療效。盡管目前研究托珠單抗和恢復期血漿治療重癥COVID-19患者的臨床試驗不在少數，但少有文獻報道兩者聯合治療的情況。此患者10天內白介素6和D-二聚體水平持續上升，第9天才呈現明顯下降的趨勢。可能是托珠單抗使用后與可溶型和膜結合型IL-6受體特異性結合，導致游離非結合狀態IL-6相對升高。D-二聚體水平上升可能和輸注血漿有關。盡管難以確認患者的治愈是由于恢復期血漿和托珠單抗，還是COVID-19的自然病程。同時也缺乏足夠的證據支持托珠單抗聯合恢復期血漿治療重型COVID-19患者。但本報道為臨床治療重型COVID-19提供了一個可行的方案。它凸顯了進行更多臨床對照實驗的必要和重要性。

參考文獻：

[1]Conti P， Ronconi G， Caraffa A， et al. Induction of pro-inflammatory cytokines （IL-1 and IL-6） and lung inflammation by Coronavirus-19 （COVI-19 or SARS-CoV-2）： anti-inflammatory strategies[J]. J Biol Regul Homeost Agents， 2020，34（2）：1-1.

[2]Shen C， Wang Z， Zhao F， et al. Treatment of 5 critically Ill patients with COVID-19 with convalescent plasma[J]. JAMA， 2020， 323（16）： 1582-9

[3]Xu X， Han M， Li T， et al. Effective treatment of severe COVID-19 patients with tocilizumab[J].Proc Natl Acad Sci USA， 2020，117（20）：10970-10975.

[4]Xie M， Chen Q. Insight into 2019 novel coronavirus - An updated interim review and lessons from SARS-CoV and MERS-CoV[J]. Int J Infect Dis， 2020，94（1）：119-124.

[5]Duan K， Liu B， Li C， et al. Effectiveness of convalescent plasma therapy in severe COVID-19 patients[J]. Proc Natl Acad Sci USA， 2020，117（17）：9490-6.