無牽引架側臥位PFNA內固定術應用于老年股骨粗隆間骨折患者中的效果研究

沈孝龍

新泰市人民醫院骨外科，山東新泰 271200

股骨粗隆間骨折是骨科常見病之一，主要由間接外力所致，即下肢突然跌倒、扭轉時強力外展或內收，或受直接外力沖撞均可引發該病[1]。由于老年群體普遍存在骨質疏松，所以是股骨粗隆間骨折的高發群體。據相關調查顯示[2]，股骨粗隆間骨折約占老年髖關節骨折的45%，其中35%～40%的患者屬于不穩定粗隆間骨折。手術是治療老年股骨粗隆間骨折的主要手段，以期通過穩定的固定方式促進患者早期活動，加快康復進程，減少臥床并發癥。股骨近端防旋髓內釘（PFNA）是治療股骨粗隆間骨折的首選技術，具有出血少、創傷小、穩定固定、利于恢復等優勢[3]。目前，PFNA治療股骨粗隆間骨折主要在平臥體位牽引下實施手術，但此體位對于設備具有較高的要求，且操作靈活度有所欠缺[4]。于2019年6月—2020年5月該院對98例老年股骨粗隆間骨折患者應用無牽引架側臥位PFNA內固定治療，收效十分滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的196例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對象。納入標準：經影像學檢查證實；單側損傷；自行摔傷；年齡≥60歲；研究內容已告知患者知情同意；該院醫學倫理委員會對研究內容予以批準。排除標準：骨折病史者；惡性腫瘤者；嚴重臟器功能障礙者；精神疾病史者。196例老年股骨粗隆間骨折患者以隨機數表法劃分為對照組與研究組，各98例。對照組男52例，女46例；年齡62～85歲，平均（73.6±4.8）歲；損傷部位在左側50例，右側48例；Evans-Jensen骨折分型為Ⅰ型26例，Ⅱ型22例，Ⅲ型23例，Ⅳ型19例，Ⅴ型8例。研究組男53例，女45例；年齡62～84歲，平均（73.2±4.6）歲；損傷部位在左側51例，右側47例；Evans-Jensen骨折分型為Ⅰ型27例，Ⅱ型23例，Ⅲ型22例，Ⅳ型18例，Ⅴ型8例。兩組性別、年齡、損傷部位與Evans-Jensen骨折分型構成等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均在硬膜外麻醉聯合腰麻下實施手術。研究組行無牽引架側臥位PFNA內固定術，對照組行牽引架平臥位PFNA內固定術。研究組：協助患者取側臥位，健側髖與腋下放置軟墊，患側在上，以體位架固定骨盆，保證患者垂直手術臺。在大粗隆頂點位置開放一個小切口，大小為4～6 cm，充分暴露出大粗隆，針對大粗隆伴有粉碎骨折的患者應盡量對大粗隆骨碎塊進行復位。通過點狀復位鉗固定，在大粗隆頂點內側前1/3處開口，將患肢內收15°，放置導針，透視下觀察導針成功置入骨髓腔內，近端擴髓，放置尺寸適宜的PFNA主釘。之后初步明確前傾角，再次以透視明確螺旋刀片導針進針點與主釘的深度，開放1.5 cm的切口，將導管鉆入，正位透視導釘位于股骨頸中下1/3處，側位透視明確導針進針深度與前傾角，使其處于股骨頸中心線。將股骨近側皮質擴開，螺旋刀片尖端處于股骨頭下1 cm，放置近端鎖釘，鎖定螺旋刀片，置入1枚遠端鎖釘，最后擰入主釘尾帽。觀察出血情況，并給予徹底止血，逐層關閉切口。對照組：協助患者取平臥體位，在牽引床上給予持續牽引，透視下復位，通常情況下先外展牽引，之后內收15°，輕微內旋復位骨折端。得到滿意的復位效果后，在大粗隆頂點上向近端開放縱形小切口，大小為3～5 cm，充分暴露出大粗隆頂點。大粗隆頂點開口放置導針，透視下明確導針成功置入骨髓腔內，且導針方向與進針點良好，沿導針進行擴髓，置入尺寸適當的PFNA主釘。調整髓內釘深度與前傾角，調整位置，正位透視導釘位于股骨頸中下1/3處，側位透視位于股骨頸中心線，其余操作步驟與研究組相同。

1.3 觀察指標

①對比兩組術中與術后情況，包括手術切口長度、手術時間、術中失血量、骨折愈合時間。②通過髖關節功能評分標準（Harris）對比兩組患者髖關節功能。Harris量表評分項目包括疼痛、畸形、上下樓梯、活動度、坐椅子、穿襪子與系鞋帶、坐椅子、跛行、上汽車、行走距離、行走時輔具，評分0～100分，其中90～100分為優；80～89分為良；70～79分為可；＜70分為差。 優良率=（優例數+良例數）/總例數×100.00%。③對比兩組術后并發癥情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料采用頻數或率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中與術后情況對比

研究組手術時間與術中失血量均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）。兩組手術切口長度與骨折愈合時間對比，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者術中與術后情況對比（±s）

表1 兩組患者術中與術后情況對比（±s）

組別 手術切口長度（cm）手術時間（min）術中失血量（mL）骨折愈合時間（周）研究組（n=98）對照組（n=98）t值P值5.2±0.5 5.0±0.9 1.923 0.056 56.6±12.6 92.5±10.8 21.415<0.001 83.5±30.5 125.6±5.0 13.485<0.001 10.2±1.2 10.6±1.8 1.830 0.069

2.2 兩組治療效果對比

研究組治療的優良率為94.90%，與對照組的92.86%對比，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療效果對比

2.3 兩組術后并發癥情況對比

研究組術后并發癥發生率為5.10%，與對照組的6.12%對比，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥情況對比

3 討論

近年來，隨著我國老年人口數量的擴增，股骨粗隆間骨折的發病率也隨之攀升[5]。目前，PFNA是治療老年股骨粗隆間骨折的主要方法，該技術可以直接打入螺旋刀片，擠壓周圍松質骨，促使疏松的松質骨質變得密集與結實，被壓迫的松質骨能夠為螺旋刀片提供足夠的錨合力，增強固定的穩定性，預防切割與旋轉，提高抗拔除力，特別適用于骨質疏松者[6-7]。

目前，PFNA手術主要在平臥位牽引床下進行，雖然具有牽引骨折端簡便、維持骨折端復位良好、利于透視、避免短縮等優勢，但也存在諸多不便，而側臥體位下PFNA手術卻可以解決這些問題[8]。例如平臥位時患肢需要大幅度地牽引屈髖才可以達到滿意的消毒范圍，而取側臥位時常規外展患肢便可[9]；平臥位時外展患肢能夠影響大粗隆暴露、骨折塊復位、主釘置入方向判斷與主釘入口定位等，側臥位手術無此顧慮；平臥位術者需要采取上下方向操作，側臥位操作者則行左右方向操作，操作靈活度更高，縮短了手術時間；平臥位牽引床固定體位后則不易于改變，術中復位十分困難，而側臥位屬于人工牽引，可以隨時改變角度，利于術中復位；矮小、肥胖、伴有小腿骨折等情況的患者，使用牽引床固定較為困難，側臥位卻有明顯的優勢[10]；取平臥位時需要使用骨科牽引床，而側臥位僅使用普遍手術床便可。學者李達等[11]對45例老年股骨粗隆間骨折患者應用了無牽引架側臥位PFNA手術，32例行牽引架平臥位PFNA手術，結果顯示無牽引架側臥位組手術時間（57.5±15.2）min、術中出血量（83.4±35.2）mL均低于對照組 （96.1±23.8）min、（128.3±57.1）mL。 該文研究顯示，研究組手術時間（56.6±12.6）min、術中失血量（83.5±30.5）mL均低于對照組（92.5±10.8）min、（125.6±5.0）mL（P＜0.001）。可見，相較于平臥體位PFNA內固定術，無牽引架側臥位PFNA內固定術可以有效縮短手術時間，繼而減少術中出血量，改善手術的損傷度。黃鳳琪等[12]對45例老年股骨粗隆間骨折患者應用了側臥位PFNA手術，結果顯示，該組治療的優良率（93.33%）與仰臥位PFNA手術組 （94.87%對比，差異無統計學意義 （P>0.05）。該文研究結果與此結果相近，研究組治療的優良率 （94.90%）、 并發癥發生率 （5.10%） 與對照組（92.86%）、（6.12%）對比，差異無統計學意義（P>0.05）。說明無牽引架側臥位PFNA內固定術并未影響治療的效果與安全。

綜上所述，無牽引架側臥位PFNA內固定術具有手術難度低、操作簡便等特點，可以有效縮短老年股骨粗隆間骨折患者的手術時間，減少術中失血量，且無需特殊的牽引設備，適于臨床應用。