PDCA循環法在降低住院患者導尿管非計劃性拔管中的應用

謝綺雯，孫妙艷，賀寶金

(東莞市大朗醫院 廣東東莞523770)

留置導尿作為泌尿科的基礎操作，目的在于引流尿液，緩解患者尿潴留癥狀[1]。臨床根據患者具體情況分為一次性留置導尿和長期留置導尿，前者引流出尿液或檢查后即可拔除，后者因治療需長期留置。根據導尿管材質，普通導尿管2周更換1次，硅膠導尿管28 d更換1次[2]。非計劃性拔管(UEX)指患者有意造成或意外所致的拔管，即非醫護人員計劃范疇內的拔管。UEX通常包括以下情況：未經醫護人員同意,患者自行拔除導管；各種原因導致導管滑脫；因導管質量問題或導管堵塞等情況需提前拔除的導管。長期留置導尿管患者易發生導尿管UEX，既往研究表明患者留置導尿管時間、相關知識認知度、醫護人員操作技術等均為影響UEX發生的危險因素[3-4]。UEX會造成患者尿道損傷、延長住院時間、增加住院費用，且需要重新插管，增加了患者尿道感染發生風險；耽誤病情觀察及治療效果；有醫療糾紛隱患。因此，如何有效降低導尿管UEX發生風險是臨床醫護人員亟待解決的重要問題。PDCA循環法起源于美國管理學家，隨著其在臨床護理中的應用，已發展為較好的護理質量管理方法，但臨床多將其用于氣管插管護理、消毒中心供應室等[5]。故本研究將其應用于住院且留置導尿管患者中，旨在探討其對降低UEX發生率的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月1日～2018年12月31日在本院住院且留置導尿的260例患者作為對照組；選取2019年1月1日～12月31日在本院住院并留置導尿的180例患者作為觀察組。納入標準：①在本院住院治療且留置導尿管；②長期留置導尿患者；③患者及其家屬知情同意，經醫院倫理委員會批準。排除標準：①留置導尿前存在尿路感染者；②因轉院、死亡等原因退出本研究者。其中對照組男127例、女133例，年齡25～68(49.32±5.74)歲；基礎疾病：糖尿病29例，冠心病37例。觀察組男88例、女92例，年齡24～70(49.18±6.03)歲；基礎疾病：糖尿病21例，冠心病40例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規護理干預。包括保持病房內溫濕度適宜，控制感染；口頭對患者及其家屬進行留置導尿相關知識健康教育，置管前熟知患者尿道置管適應證，置管過程中動作輕柔，置管后妥善固定導尿管，并囑患者活動時注意防止導尿管脫落。每日查房評估患者尿液的顏色、性狀、量及導尿管留置情況。

1.2.2 觀察組 采用PDCA循環法進行護理干預。①成立專項干預小組：由護理質量管理委員會啟動項目，聯合管道專科小組、泌尿外科、手術室、采購辦等多部門組成專項干預小組，管道專科小組組長擔任PDCA小組組長，負責整體工作統籌與安排；采用PDCA循環進行降低住院患者UEX的干預，分析近3年我院UEX監控指標；調研全體護理人員UEX相關知識知曉率；由組長對小組成員進行PDCA循環法、留置導尿護理和UEX風險評估等知識進行培訓。②計劃階段：小組成員統計并分析2017年1月1日～2018年12月31日期間導尿管UEX的發生原因，結果證實共有39例患者發生UEX，原因主要有以下幾個方面。a.患者因素。因認知水平低、依從性差，缺乏保護導尿管風險意識；用力排便致腹部壓力過大；留置導尿管引起不適，導致患者自行拔管。b.醫護因素。護士對管道風險評估能力不足，缺乏意外拔管的預見性；約束帶使用不規范，部分護理人員未掌握有效的約束方法和技巧；對高危患者未進行有效約束，時機把握不準確；未及時發現患者腹脹情況；溝通能力不足；健康教育時機及重視度不夠，未評價健康教育效果，指導內容單一化；夜間人力資源不足；留置導尿管固定不規范；醫生未及時評估留置導尿管；部分煩躁患者鎮靜不完全。c.其他因素。導尿管水囊破裂，因泌尿系結石術后碎石與水囊產生摩擦、術中操作者水囊注水過多過快、導尿管質量存在問題；陪護人員不固定導致家屬對管道護理重視度不高。③實施階段：針對UEX事件及其原因制定相應的改進和管理方案，并定期總結。a.提高患者舒適度。根據患者具體情況選擇合適型號的導尿管，尿道狹窄者選擇偏細的導尿管等，男性以12～16號導尿管為宜，女性以16～18號導尿管為宜，水囊注入水量為8～10 ml。調查分析導尿管UEX發生率高原因，與相關科室醫生、護士協調溝通，加強對其導尿管留置后風險評估與管理；制定泌尿外科手術導尿管水囊注入自查表，重點監控內容包括：導尿管類型、導尿管型號、水囊注水(ml)、水囊注入溶液、操作醫生等。保持大便通暢，避免增加腹部壓力，采用通便干預措施。提高護士風險評估能力，并通過護理查房提升其風險意識。正確掌握拔管時機，采用醫護聯合查房模式，設立導尿管拔管提醒單，與醫生共同評估導尿管拔除時間并記錄。b.加強健康教育。醫護人員共同對患者及其家屬進行健康教育，內容包括留置導尿管的目的、重要性、維護管理等知識，著重強調UEX發生的危險因素及后果，采用口頭健康教育、圖文手冊、列舉案例、多媒體等多種形式，由護士在術前向患者示范模擬攜帶導尿管活動。c.規范管道二次固定，采用高舉平臺法，導尿管采用3-2-3裁剪法，根據留置管道不同采取不同的固定方法，確保管道固定安全有效；建立導尿管UEX風險評估表，每日3次查房評估并記錄，在高危患者床頭貼“防脫管”警示標識；根據情況增加夜間護士人力，煩躁患者必要時給予鎮靜或約束；加強夜間巡視，增加巡視次數，確保護理安全。病房管理：保持病房良好的光線，督促患者盡量固定陪護人員，減少更換。d.建立并完善護理職責、制度、指引、技術標準等，要求各科室每季度均組織學習脫管風險評分、管道護理要求及脫管后應急處理、拔管指征、管道固定方法等相關知識。④檢查階段：組長全程監測各護理環節，對導尿管護理質量每周進行督導并反饋。⑤處理階段：每月月初召開會議，對上月導尿管UEX事件進行統計分析，討論存在的問題，提出并實施改善對策，同時擬定本月循環的工作重點。由組長及小組成員實時追蹤整改情況，及時處理。

1.3 觀察指標 ①UEX發生率：比較兩組患者UEX發生情況。②一般指標：比較兩組住院時間和費用、尿路感染發生率。③UEX發生風險認知度：參考相關文獻[6]自制UEX風險認知度調查問卷，內容包括個人因素(21分)、環境因素(15分)、醫護人員因素(18分)3項，評分方式為Likert 4級計分法，總分為0～54分，分值越高表示患者認知度越高。問卷發放452份，回收有效試卷440份(97.35%)。④護理舒適度：采用簡化舒適度調查表(GCQ)[7]，內容包括心理、社會、環境和生理4個維度，共30個條目，分值越高表示患者舒適度越高。

2 結果

2.1 兩組UEX發生情況比較 見表1。

表1 兩組UEX發生情況比較[例(%)]

2.2 兩組一般指標水平比較 見表2。

表2 兩組一般指標水平比較

2.3 兩組UEX發生風險認知度比較 見表3。

表3 兩組UEX發生風險認知度比較(分，

2.4 兩組護理舒適度評分比較 見表4。

表4 兩組護理舒適度評分比較(分，

3 討論

人體尿道有豐富的神經，對刺激的敏感性較高，而導尿管的置入會刺激尿道和膀胱黏膜，使患者煩躁不安，加重患者術后疼痛，導致膀胱不適[8]。部分患者甚至因感不適排斥留置導尿管，自行拔管，導致導尿管UEX的發生。既往研究表明應盡可能避免非必要留置導尿管，其易干擾患者術后活動，增加感染風險，是影響患者預后的獨立危險因素[9]。住院患者常規護理多側重于疾病和康復的護理，對留置導尿管的健康教育、關注度均不夠，導致臨床時有導尿管UEX的發生。本研究對采用常規護理的患者進行統計分析，發現2017～2018年導尿管UEX發生率占總UEX發生率的60%，與既往研究一致[10]，進一步表明常規護理已不能滿足留置導尿管患者的需要，應優化導管護理方法。

PDCA循環法通過計劃、實施等4個階段的無縫連接，實現對操作流程的全面科學管理，國內外學者研究表示將該模式應用于留置導管或插管患者可較好預防UEX的發生[11]。本研究將PDCA循環法應用于住院留置導尿患者，結果顯示觀察組患者UEX總發生率低于對照組(P<0.01)，提示PDCA循環法可預防住院患者導尿管UEX發生。黃利平等[12]研究顯示，通過優化導尿管固定方法也可降低導尿管UEX發生率，但其發生率仍高于本研究結果，分析其原因可能與本研究對導尿管UEX的發生原因和改善措施更全面相關。PDCA循環法在計劃階段對既往發生導尿管UEX的原因從患者、醫護人員、環境等因素進行全面分析，并提出相應的整改措施，可更好地降低了導尿管UEX發生風險；在優化導管固定方面，通過加強風險評估和級別標識有利于識別高風險患者，并及時采取相關措施干預預防UEX。本研究結果顯示，觀察組住院時間和費用、尿路感染發生率均低于對照組(P<0.05)，提示PDCA循環法可有效減少患者感染風險，縮短住院時間，減輕患者經濟負擔。UEX是尿路感染發生的危險因素之一，通過預防UEX可有效降低感染發生風險，而術后感染的減少對患者康復、住院時間及費用有積極影響。風險認知度的提高被認為是預防UEX發生的較好方法，本研究結果顯示，觀察組UEX發生風險認知度評分高于對照組(P<0.05)，提示PDCA循環法可提高住院留置導尿管患者UEX發生風險認知度，究其原因可能為常規護理缺乏預見性，導致患者即將或已發生UEX后才給予相應干預，故其風險較高。而PDCA循環法在計劃階段就通過研究既往案例、查閱文獻等多途徑，系統而全面地掌握UEX發生原因，并細分為患者個人因素、醫護因素等，根據原因制定干預措施，在源頭較好預防UEX；在留置導尿管前就通過多種形式加強相關健康知識教育[13]，并改良病房管理以加強對患者的監督，雙管齊下，更好地預防了UEX。此外，本研究結果中觀察組患者心理、環境和生理維度評分均高于對照組(P<0.05)，兩組社會維度評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示PDCA循環法可提高患者舒適度，原因可能為通過督促醫生與護士共同進行健康教育、豐富指導形式、干預前培訓等提高了患者的認知度水平；檢查階段的考核和處理階段的總結可幫助護士及時發現護理問題，提高患者舒適度。

綜上所述，PDCA循環法應用于住院且留置導尿管患者的護理，可有效降低導尿管UEX發生率，縮短患者住院時間，降低其感染風險，提高患者對UEX發生風險認知度和護理舒適度。