快速康復外科理念下的圍術期護理對老年股骨頸骨折全髖關節置換術患者的影響

吳惠芳，鄭雪玲，陸 變，黃柳榮，余海龍，韋革韓

(河池市第三人民醫院 廣西河池547000)

股骨頸骨折的發病率隨著人口老齡化程度的加劇明顯上升，老年人群股骨頸骨折發生率高。股骨頸骨折的手術療效隨醫學進步而不斷提高，目前治療股骨頸骨折的有效手段是人工全髖關節置換術(THA)[1]。由于老年人常合并其他系統疾病，體質虛弱，手術會造成創傷，采用常規圍術期護理模式的康復效果不佳，影響患者生活質量。為加速患者康復，減少并發癥的發生，將各種經循證醫學證實的方法對患者進行聯合管理運用的策略稱為快速康復外科(FTS)。目前，FTS在心胸外科及胃腸外科應用較多，近年來逐漸應用于骨科，在置換術患者中取得滿意效果[2]。FTS模式是圍術期實施的優良策略，是一個多學科協作的過程，因此，本研究將該模式用于老年股骨頸骨折全髖關節置換術患者的圍術期護理中，經臨床觀察，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2018年1月1日～2019年10月31日收治的30例擬行THA治療的股骨頸骨折的老年患者作為研究組，男16例、女14例，年齡60～88(68.92±8.64)歲；骨折位置：左側18例，右側12例；骨折Garden分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型11例，Ⅳ型13例；入院至手術時間2～3 d。選取2016年1月1日～2017年12月31日收治的30例擬行THA治療的股骨頸骨折老年患者作為對照組，男17例、女13例，年齡60～84(68.52±8.12)歲；骨折位置：左側14例，右側16例；骨折Garden分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型10例，Ⅳ型12例；入院至手術時間3～8 d。納入標準：①患者均簽署知情同意書，并取得我院倫理委員會批準；②患者為第一次接受THA治療；③患者均符合THA診斷適應證；④患者年齡≥60歲。排除標準：①精神疾病患者；②存在感染灶患者；③術前下肢有靜脈血栓形成且有凝血功能障礙的患者；④合并嚴重心腦血管疾病和糖尿病患者。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組圍術期給予常規護理治療。研究組在常規護理基礎上給予FTS理念下的圍術期護理模式，具體如下。

1.2.1 術前處理措施 ①術前健康教育：將FTS的優點、住院時間、術后并發癥的預防通過宣傳手冊或多媒體向患者及家屬宣傳，播放同類已治愈患者治療后活動等康復情況的錄像。以獲得患者及家屬最大限度配合，在24～36 h配合完成各項檢查等術前準備，縮短術前準備時間。②超前鎮痛：患者疼痛無法耐受時通常通知醫生處理，FTS模式引入后，變被動為主動，患者入院時常規疼痛評估，VAS評分≥4分時，即予以口服或者注射 COX-2抑制劑+阿片類藥物進行相應處理，日常護理工作中形成良性互動模式，即評估-匯報-處理-再評估。③術前禁飲食：術前6 h禁食、2 h禁飲，防止術中發生嘔吐、誤吸。術前禁飲食有可能內環境失調、誘發低血糖使應激反應加重，增加胰島素抵抗，術前2 h可給予能量飲料200 ml服用。

1.2.2 術中處理措施 ①術中保溫：加強術中體溫監測，控制室溫在25 ℃左右；使用被單覆蓋保溫；術前消毒及腰部麻醉穿刺時應盡量減少皮膚暴露；老年患者適應環境變化能力較弱，低體溫會造成組織缺氧、免疫抑制、切口愈合不良感染及凝血功能異常等情況發生，并且增加不良事件發生率，加重心肌缺血，使中樞神經興奮，增加分泌兒茶酚胺等激素，導致寒戰出現；因此，充分保溫很重要。②液體控制：老年患者心肺功能差，術中不宜過多輸注液體，嚴重者容易造成心力衰竭，第三間隙停留大量液體引起組織水腫，影響患者康復及切口愈合。

1.2.3 術后措施 ①多模式鎮痛：術后使用自控鎮痛泵(PCA)持續鎮痛24～36 h；術后每2 h評估1次疼痛，當VAS評分≥4分時給予非甾體消炎藥口服輔助鎮痛。未使用PCA的患者，采用COX-2抑制劑在患者麻醉完全消退前即予以鎮痛；如鎮痛不完全則加用阿片類藥物，阿片類鎮痛藥物可在使用COX-2抑制劑后用量減少，緩解阿片藥物過分鎮靜及嘔吐等不良反應。②體位護理：搬運過程中，醫護人員托住患者患側下肢和髖部，使患者保持外展中立位，其余協助人員動作要協調；患者穿“丁”字鞋，兩腿之間置“T”形枕以預防內收內旋，使用便盆時需將患肢整髖部托起。③飲食調護：為降低并發癥發生率，應增加飲食蛋白含量，給予患者高蛋白飲食。為增加食欲及疏通胃腸道功能，鼓勵患者多飲水和進食新鮮蔬菜水果，必要時遵醫囑給予緩瀉劑或胃腸動力藥，同時為防止水電解質失調，應密切關注患者詳細飲食攝入情況。④下肢深靜脈血栓形成的預防：術后24 h是術后深靜脈血栓形成的高風險期，應早期預防；術后遵醫囑給予患者口服利伐沙班至術后35 d；術后當天即給予雙下肢氣壓泵治療，同時指導患者進行踝泵運動和股四頭肌運動，促進下肢血液循環。⑤功能鍛煉：床上肌肉等長收縮鍛煉包括背伸肌、臀肌、足跖屈肌、股四頭肌等鍛煉，使肌肉力量增強固定股骨頭；同時，注意避免過早直腿抬高活動；術后患者生命征平穩、健肢感覺良好，由主管醫師、責任護士和康復技師協助患者借助助行器下床活動，并根據患者個體情況合理計劃下床活動時間，以患者能耐受為主，并逐步增加。⑥出院指導：再次告知患者及家屬繼續康復訓練的重要性；出院后仍使用助行器行走1個月，6周內患肢絕對不能負重，6～8周棄拐行走，3個月內部分負重，逐漸過渡到6個月完全負重；如廁不用蹲式、禁止盤腿動作、不坐矮板凳、忌過度下蹲等；分別于術后1、2、3、6、12個月定期回院復診。

1.3 觀察指標 ①臨床指標比較：記錄兩組術后首次下床活動時間、住院時間、治療費用等情況。②髖關節功能比較：分別于術后1周、術后1個月、術后3個月采用Harris髖關節功能評分量表評定兩組髖關節功能恢復情況；Harris量表信度高，Cronbach′s α系數為0.91，構想效度、內容效度良好[3]；主要包括疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(4分)、關節活動范圍(5分)4個方面，滿分100分，<70分為差、70～79分為中等、80～89 分為良好、90～100分為優秀，分值與髖關節功能呈正相關，分值越高提示功能越好。③疼痛情況比較：分別于術后第2、4、6天，采用視覺模擬評分法(VAS)評價兩組疼痛情況，總分0～10分；7～10分代表有強烈的疼痛感，疼痛難忍，嚴重影響飲食、睡眠；4～6 分代表患者疼痛影響睡眠；1～3分代表出現輕微疼痛；0分為無疼痛。④并發癥情況比較：記錄兩組墜積性肺炎、靜脈血栓形成、關節僵硬等并發癥情況。⑤患者護理滿意度比較：采用自行設計的滿意度調查問卷，總分100分，主要包括患者對護理人員的服務態度、隱私保護、護士的操作技能等方面，0～59分為不滿意、60～79分為基本滿意、80～100分為滿意，分數越高提示滿意度越高。

2 結果

2.1 兩組相關臨床指標比較 見表1。

表1 兩組相關臨床指標比較

2.2 兩組不同時間Harris髖關節功能評分比較 見表2。

表2 兩組不同時間Harris髖關節功能評分比較(分，

2.3 兩組不同時間VAS評分比較 見表3。

表3 兩組不同時間VAS評分比較(分，

2.4 兩組并發癥發生率比較 見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較[例(%)]

2.5 兩組護理滿意度比較 見表5。

表5 兩組護理滿意度比較[例(%)]

3 討論

股骨頸位于致密骨質及疏松骨質交界處，老年人股骨頸發生率較高，且骨折后會出現多種并發癥，嚴重影響患者生活質量[3]。增加老年股骨頸骨折致殘率風險，目前最佳的治療方式是采用THA治療，可更好地恢復髖關節生理功能和結構[4]。由于術后康復訓練、圍術期管理、手術方式的選擇及骨折類型的復雜性影響，術后并發癥較常見。臨床面臨的重大問題是術后康復，這些因素嚴重影響患者恢復及生活質量。FTS模式是圍術期實施的優良策略，是一個多學科協作的過程，有研究證實，FTS模式運用于外科手術中對患者康復有滿意效果[5]。FTS理論基本內容包括完善的術前準備、細致的術中操作及規范的術后康復、術后鎮痛，外科應用時將患者機體各項功能調整到最佳狀態，能夠取得患者的高度配合，增強患者戰勝疾病的信心及對手術的耐受程度[6]。

本研究結果顯示，研究組下床活動時間、治療費用、住院時間等臨床指標優于對照組(P<0.01，P<0.05)；術后1周、術后1個月及術后3個月的Harris評分比較，兩組均提高(P<0.01)，且研究組高于對照組(P<0.01，P<0.05)；術后第2、4、6天VAS評分比較，兩組均降低(P<0.01)，且研究組低于對照組(P<0.01)；研究組總并發癥發生率低于對照組(P<0.05)；研究組護理滿意度評分高于對照組(P<0.05)。疼痛是評價手術效果的重要指標，影響患者術后關節功能、下床活動時間、住院時間等，使患者生活質量受到很大影響[7]。傳統使用鎮痛泵可能出現精神不振、嗜睡等不良反應，使患者早期不能進行功能鍛煉，恢復速度受到影響[8-9]。FTS模式使患者接受超前鎮痛，不產生抵抗心理，可充分有效鎮痛，使患者早期進行鍛煉，減少中樞神經系統并發癥。同時，患者接受早期康復，術后制訂康復計劃進行早期康復FTS理論，有助于促進患者康復并減少并發癥的發生，提高患者滿意度，有效改善患者生活質量[10]。

綜上所述，FTS理念下的圍術期護理可有效縮短THA治療患者術后下床活動時間和住院時間，減少住院費用，改善患者髖關節功能，減輕疼痛，降低并發癥發生率，提高患者滿意度，值得推廣應用。