基于加速康復外科理念的AIS手術患者健康教育內容構建

李方方，宋葆云，蘇豫囡

(河南省人民醫院 河南鄭州450003)

加速康復外科(ERAS)理念指圍術期對患者實行基于循證醫學證據最優措施，以達到減輕手術應激反應、降低手術風險、促進患者快速康復的目的[1]。青少年特發性脊柱側凸(AIS)在我國青少年中發病率為2%～3%，且隨著矯形手術技術的提高，越來越多患者接受矯形手術治療，以期達到永久糾正脊柱三維畸形，阻止側彎進一步發展的目的[2-3]。與常規脊柱手術比較，該術式難度大、時間長、術中出血多、脊髓損傷風險高，而ERAS可有效減輕患者術后的應激反應，對患者的加速康復有重要意義[4]。《中國脊柱手術加速康復-圍術期管理策略專家共識》中指出，健康教育是加速康復外科的重要組成部分[5]。目前，國內外對AIS手術患者健康教育的研究主要集中在形式的探索上。本研究基于ERAS理念，構建AIS手術患者健康教育內容,以期指導脊柱外科護士對AIS患者進行高效、全面的健康教育。現報告如下。

1 方法

1.1 組建研究小組 研究小組共6名成員，包括脊柱外科主任醫師1名，從事骨科護理研究的主任護師1名，康復師1名，脊柱外科護士長1名，脊柱外科科研護士2名。研究小組任務有查閱文獻、制定訪談提綱、確定訪談對象、遴選咨詢專家、制定健康教育內容和專家函詢表及分析整理函詢結果。

1.2 擬定專家咨詢問卷 ①在中國知網、萬方、維普、Cochrane、Web of Science、Embase、Pubmed等數據庫進行文獻檢索。中文檢索詞：加速康復外科；脊柱畸形/脊柱側彎/脊柱側凸；健康宣教/健康教育/需求。英文檢索詞：fast track surgery/Enhanced Recovery After Surgery；Spinal deformity/Scoliosis；education/needs；提取國內外關于AIS手術患者的健康教育內容及未滿足的需求并總結歸類。②訪談13名AIS手術患者的家屬，訪談提綱為：a.住院期間，您想獲得的健康教育內容有哪些？b.您還有其他需求或建議嗎？訪談后及時整理訪談記錄和錄音，提取與患者需求相關的信息。③在文獻研究及質性訪談基礎上，初步擬定AIS手術患者健康教育內容，包括4個一級指標(入院健康教育、術前健康教育、術后健康教育、出院健康教育)、14個二級指標和54個三級指標。專家咨詢問卷包括3部分。a.卷首語：包括本研究的目的、意義和填表說明。b.專家情況調查表：包括專家姓名、年齡、職稱、工作年限、對本次調查的熟悉程度及判斷依據。③專家意見表：包括健康教育內容條目表和修改意見欄，采用Likert 5級評分法(1分為完全不重要，2分為不重要，3分為一般，4分為重要，5分為非常重要)對每個條目進行評分。

1.3 采用德爾菲法進行專家咨詢

1.3.1 專家遴選標準 德爾菲法要求遴選有權威性、實踐經驗豐富、理論水平較高的專家，以15～50名為宜[6]。脊柱外科醫療專家納入標準：①從事脊柱外科臨床工作10年以上；②副主任醫師及以上職稱；③碩士研究生及以上學歷；④熟知脊柱側彎矯形手術及ERAS相關知識。脊柱外科護理專家：①從事脊柱外科臨床護理工作10年以上；②擔任脊柱外科護士長3年以上；③主管護師及以上職稱；④本科及以上學歷；⑤熟悉脊柱側彎圍術期護理常規及ERAS相關知識。

1.3.2 實施專家咨詢 以E-mail的形式向專家發放咨詢問卷，問卷發放前與專家聯系說明研究目的，2周內未回復者視為放棄。每輪專家咨詢后，根據咨詢結果和專家修改意見調整健康教育內容，形成下輪專家咨詢問卷。根據薛丹丹等[7]研究，將重要性賦值均數≥4.0且變異系數≤0.25作為指標篩選標準，結合專家修改意見和研究小組討論確定指標的取舍。經兩輪專家咨詢后，本研究專家意見達成一致。

2 結果

2.1 專家一般資料 最終來自全國16名醫療和護理專家參與本研究(醫療和護理各8名)。專家年齡(43.61±4.23)歲；工作年限(21.10±6.23)年；高級職稱13名(81.25%)，中級職稱3名(18.75%)；碩士及以上11名(68.75%)，本科5名(31.25%)。

2.2 專家積極系數、專家權威程度、專家意見協調程度 第1輪共發放16份咨詢問卷，回收有效問卷15份，專家積極系數為93.75%。第2輪發放16份咨詢問卷，全部回收，專家積極系數為100%。專家權威程度計算公式為Cr(專家權威系數)=(Ca+Cs)/2[8-9]。Ca表示專家對咨詢內容的判斷依據，本研究中Ca為0.84；Cs表示對指標的熟悉程度，本研究中Cs為0.86，計算得出Cr為0.85。專家意見協調程度用變異系數和Kendall協調系數表示。第2輪專家函詢各指標的變異系數為0.00%～22.86%，一級指標滿分率為100%，二、三級指標的Kendall協調系數分別為0.231和0.195，具體見表1。

2.3 專家咨詢結果 經兩輪專家咨詢，健康教育內容指標作以下修改。①修改項目：二級指標中“檢查檢驗注意事項”改為“檢查檢驗相關知識”，術前健康教育中“功能鍛煉”改為“適應性訓練”，將“出院后活動注意事項”改為“家庭康復”。三級指標中“呼吸功能訓練”改為“肺功能訓練”，將“術前禁食禁水時間”改為“胃腸道準備”，將“術后體位”改為“術后臥位管理”，將“感覺運動功能自我觀察及注意事項”改為“脊髓神經功能自我觀察及注意事項”。將“疼痛相關知識”從術后健康教育調整到術前健康教育。②增加項目：“肌肉功能訓練和關節活動度訓練的目的及方法”“脊柱穩定性和脊柱活動度訓練”。③刪除項目：二級指標中“住院環境”“醫院規章制度”“安全教育”及三級指標中“控制血糖的目的及方法”“控制血壓的目的及方法”。兩輪專家咨詢后形成的青少年特發性脊柱側凸手術患者健康教育內容包括4個一級指標，11個二級指標，47個三級指標。指標的重要性賦值及變異系數,具體見表2。

表2 AIS手術患者健康教育內容重要性賦值及各指標權重

續表 指標重要性賦值(分,x±s)變異系數(%)滿分率(%)權重(%)4.2.2 術后活動注意事項4.63±0.6213.3968.752.194.2.3 術后上學、參加體育鍛煉及劇烈活動的時間4.69±0.6012.8475.002.19

3 討論

3.1 AIS手術患者健康教育內容科學可靠 本研究采用專家咨詢聯合質性訪談方法擬定健康教育內容，綜合考慮脊柱外科醫療專家、護理專家、康復治療師意見及患者需求，內容具有科學性。兩輪專家咨詢的問卷回收率分別為93.75%和100%，第1輪有11名(68.75%)專家提出了29條文字意見，第2輪有4名(25%)專家提出了5條文字意見，表明專家積極性高。參與研究的16名專家來自全國不同地區的三級甲等醫院，且在脊柱外科領域工作年限為(21.10±6.23)年，高級職稱占81.25%，碩士研究生及以上學歷占68.75%，表明咨詢專家在該領域具有扎實的專業知識和豐富的工作經驗，有良好的代表性。專家的權威系數為0.84，專家的權威系數>0.7為可接受范圍[10],說明本研究的專家權威程度較高。第2輪咨詢結果一級指標滿分率為100%，二、三級指標的Kendall協調系數顯著性檢驗后差異有統計學意義(P<0.01)，表現了專家意見的協調程度較高。

3.2 AIS手術患者健康教育內容指標分析 經兩輪專家咨詢，本研究最終確定包括4個一級指標、11個二級指標和47個三級指標的AIS手術患者健康教育內容。第1輪咨詢中刪除的內容有二級指標中“住院環境、醫院規章制度、安全教育”及三級指標中“控制血糖的目的及方法、控制血壓的目的及方法”等，專家一致認為上述指標不具有專科特色。修改的條目有三級指標“呼吸功能訓練”改為“肺功能訓練”，由于術前進行呼吸功能訓練的目的是改善患者肺功能，且肺功能訓練除包括呼吸功能訓練，也包括有效咳嗽和咳痰。“術前禁食禁水時間”改為“胃腸道準備”，由于加速康復外科提倡縮短患者禁飲食時間，并適當口服碳水化合物清飲料以提高患者的舒適度，降低胰島素抵抗[11]。將“術后體位”改為“術后臥位管理”，將“感覺運動功能自我觀察及注意事項”改為“脊髓神經功能自我觀察及注意事項”。專家認為使用專業術語應嚴謹。將“疼痛相關知識”從術后健康教育調整至術前健康教育。術前疼痛知識教育可使患者準確評估疼痛程度,可增強患者主動要求鎮痛治療的需求[12]。增加的項目有“肌肉功能訓練和關節活動度訓練的目的及方法”“脊柱穩定性和脊柱活動度訓練”。專家認為對患者進行肌肉、關節和脊柱穩定性和活動度的健康指導，可增加患者早期下床的可能性，促進患者快速康復。

3.3 AIS手術患者健康教育內容豐富了ERAS的內涵 ERAS理念由丹麥哥本哈根大學Henrik Kehlet教授于1997年提出，目的在于減少手術應激創傷，減少術后并發癥，促進患者快速好轉[13]。護理人員是ERAS實施過程的主要參與者，承擔著評估者、教育者和執行者的角色。有研究顯示，80%的患者在術前會產生焦慮，68%的患者有抑郁情緒[14]。Aydin等[15]研究表明，術前給予患者健康指導可緩解患者焦慮、抑郁等不良情緒，增強患者快速康復的信心。本研究對AIS手術患者采用ERAS圍術期健康教育內容，在術前給予患者疾病相關知識、疼痛相關知識和適應性訓練的指導，使患者身心在術前調整到最佳狀態，充分認識疾病和疼痛，以積極的態度面對手術，增加了患者術后應對疼痛及抵抗風險的能力。其也可引導臨床護士在護理實踐活動中制訂明確的計劃和目標，提供依據和參考標準，同時建立護士和患者溝通的橋梁，使患者主動參與到快速康復活動中，樹立治愈信心，最大限度發揮其主觀能動性，提高ERAS實施的依從性，豐富加速康復外科的內涵。

本研究基于ERAS理念，采用德爾菲法構建了包括4項一級指標，11項二級指標和47項三級指標的AIS手術患者健康教育內容，科學可靠，為臨床護理工作提供了依據和參考標準，實用性強，豐富了加速康復外科的內涵。隨著醫療理念的更新和發展，該健康教育內容仍需在實踐中進一步修訂和完善。