ERAS護理模式在胸腔鏡肺癌根治術患者中的應用

段廣娟，張玲玲，鄭冬霞，宋 琦

(山東大學齊魯醫院 山東濟南 250012)

肺癌是常見的惡性腫瘤之一，根據2020年癌癥統計報告，目前全球范圍內肺癌的發病率在惡性腫瘤中排第二位，病死率位居惡性腫瘤第一位，其中在男性發病率中排第一[1]。目前，肺癌的病因尚不明確，常見的危險因素有吸煙、空氣污染和接觸放射性物質等，遺傳因素、慢性肺部疾病等因素也與肺癌發病相關。對于早期肺癌患者，肺癌根治術是目前肺癌患者最主要的治療方式，中晚期肺癌患者需要加以放化療或口服靶向藥物等[2]。隨著醫學技術的發展，以腔鏡為代表的微創手術被應用于胸外科、普外科等領域。研究結果表明，胸腔鏡手術相較于以往傳統開胸手術，患者損傷降低，但是仍然無法完全避免患者的手術應激以及肺部漏氣、術后感染、乳糜胸等并發癥的發生[3]。因此，外科手術的微創化對圍術期護理工作提出了更高要求。探索如何提高患者的舒適度和對臨床護理的依從性，加快術后康復，減少術后并發癥，仍然是一項重要的圍術期臨床護理任務。快速康復(ERAS)理念于1997年首次提出，它運用有明確循證醫學依據的一系列圍術期優化護理措施，降低圍術期應激反應，減少術中、術后并發癥，加速患者康復。目前這一理念在我國普外科、骨科等領域得到廣泛推廣[4-6]。鑒于此，本研究將ERAS護理模式應用于胸腔鏡肺癌根治術患者中，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年7月1日～2021年1月31日我院收治的接受胸腔鏡肺癌根治術患者80例作為研究對象。腫瘤位置：右肺上葉29例，右肺中葉12例，右肺下葉16例，左肺上葉14例，左肺下葉9例；TNM分期：Ⅰ期73例，Ⅱ期3例，Ⅲ期4例。納入標準：病理確診肺癌；接受胸腔鏡肺癌根治術；既往無惡性腫瘤病史；患者順利出院且治療滿意。排除標準：之前接受過胸部手術；術前有嚴重心肺功能異常。按護理方法不同將患者分為觀察組和對照組各40例。觀察組男15例、女25例，年齡(57.48±8.57)歲；對照組男18例、女22例，年齡(55.80±12.44)歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者均由同一醫護團隊實施胸腔鏡肺癌根治術及圍術期護理。本研究經醫院倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規傳統護理模式。術前由護士配合醫生做好患者健康教育,講解手術操作流程和注意事項,密切監測術中生命體征,術后進行呼吸道和引流管管理,指導患者功能康復鍛煉。

1.2.2 觀察組 在常規護理基礎上實施ERAS護理模式。①術前護理：a.術前干預。評估患者術前營養狀況；對于術前合并高血壓、糖尿病的患者，制訂個體化控制方案；指導患者注意鍛煉呼吸功能，既往有長期吸煙史患者入院前4周及時戒煙；采用血栓栓塞風險評估表對患者進行評估，并根據評估結果對中高危患者采取圍術期針對性干預措施。b.術前健康教育。通過制作術前健康教育幻燈片和組織術前宣講會，向患者詳細講述胸腔鏡的發展歷史和特點，重點講解手術的流程及其安全性和優點，消除其對微創技術的疑慮和恐懼。c.術前準備。與常規術前準備相比，縮短術前禁飲食時間，術前6 h禁食，術前2 h 禁飲。②術中護理：a.術中監測患者生命體征，控制麻醉劑量，嚴格限制液體輸入量，以不超過1500 ml 為宜。b.協助手術醫生將患者調整至側臥位并固定，避免滑落和皮膚擠壓傷。c.術中沖洗液和輸注液體加熱至37 ℃，調控手術室溫度，維持患者體溫>36 ℃。d.術后留置胸腔閉式引流管1根，固定并記錄置入深度。③術后護理：a.患者手術當天返回病房后取半坐臥位，上身抬高30°，由責任護士指導患者進行下肢運動，每天1次雙下肢氣壓治療，每2 h翻身1次，若無明顯不適，鼓勵患者術后第1天下床活動。b.若患者既往無排尿困難或前列腺病史，應在術后第1天及時拔除術前置入的導尿管。若拔除導尿管后患者出現排尿困難，給予相應口服藥物治療，并緩解緊張情緒，避免二次置入導尿管。c.術后記錄引流管的量、顏色和性質，如果術后連續2 d引流量<200 ml,且顏色轉為淡黃色，液柱無明顯波動，即可拔除胸腔引流管。d.術后采取自控式鎮痛泵聯合其他非甾體類藥物的多模式鎮痛，每天根據疼痛性質、部位、持續時間和其他伴隨癥狀采用疼痛數字評分法(NRS)評估，并及時根據評分對應醫囑合理調整鎮痛藥物劑量；若患者評分結果超過3分，通過靜脈注射給予氟比洛芬酯等非甾體類藥物臨時鎮痛。e.術后6 h后少量試飲水，若患者無明顯惡心、嘔吐、嗆咳等不適，可進少量易消化食物，并逐漸過渡至普通飲食。f.術后由護士指導鍛煉肺功能，對于胸悶、氣喘癥狀明顯、痰多不易咳出的患者，通過呼吸道給予氨溴索和乙酰半胱氨酸霧化吸入以及每天2次振動排痰機排痰，以緩解患者癥狀。

1.3 評價指標 比較兩組術后拔管時間、首次下床時間、住院天數、住院費用、術后NRS評分、術后并發癥發生率。術后并發癥包括肺部感染、肺不張、肺部持續漏氣、心律失常、下肢靜脈血栓。

2 結果

2.1 兩組術后拔管時間、首次下床時間、住院天數、住院費用比較 見表1。

表1 兩組術后拔管時間、首次下床時間、住院天數、住院費用比較

2.2 兩組術后NRS評分比較 見表2。

表2 兩組術后NRS評分比較(分，

2.3 兩組術后并發癥發生率比較 見表3。

表3 兩組術后并發癥發生率比較(例)

3 討論

基于ERAS理念的新護理模式采用一系列圍術期護理優化措施，更好地實現了縮短患者住院時間、促進患者快速康復的目標[7]。目前，ERAS理念已廣泛融入許多外科圍術期護理模式中，并取得了顯著效果。在手術過程中盡可能避免對患者造成不必要的損傷，從而減少術中和術后并發癥的出現，也是臨床一直探索的目標。胸腔鏡手術與傳統胸部手術相比，借助胸腔鏡帶來更清晰的手術視野，因此對患者創傷更小，減少術中出血量和術中、術后并發癥，縮短術后康復時間[3]。這就要求臨床優化現有的護理流程，立足先進的ERAS理念，與手術模式相互配合，使患者最大限度獲益。

在ERAS護理模式中，首先由護士進行充分術前健康教育和健康知識科普。許多患者及家屬對新技術存在疑慮，如果不及時疏導，會影響患者配合治療和建立良好的醫患關系。在術前健康教育中制作精美圖片和視頻展示，讓患者充分了解胸部手術的發展演變和胸腔鏡手術優勢所在，配合以往成功案例，消除患者的抵觸、焦慮情緒。如果患者既往沒有排尿困難和前列腺病史，術后第1天即拔除術前置入的導尿管，既可以有效避免導尿管刺激尿道產生不適，也有利于消除術后緊張感。結果顯示，觀察組患者術后第1天拔除導尿管后沒有出現明顯排尿困難需要再次插管的情況。本研究分別在術前、術后、出院前對患者進行3次血栓栓塞風險評估，并根據評估結果調整護理方案，以期減少患者術后下肢靜脈血栓形成的發生。觀察組患者術后通過霧化吸入、機械振動排痰和呼吸功能鍛煉加強呼吸道管理，促進恢復術后肺功能和排出痰液、胸腔內液體，縮短了拔管時間，降低了術后患者肺部感染的風險[8-9]。

在術后康復過程中，患者不適的主要因素是術后急性疼痛，其主要來源于術中切口對肋間神經的損傷、手術過程中解剖肺門等結構時刺激迷走神經、膈神經以及術后放置的胸腔引流管與胸膜產生摩擦等多個方面[10]。術后單一鎮痛藥物難以起到良好的鎮痛效果。因此，ERAS理念的術后護理核心在于多模式鎮痛，即通過聯合多種鎮痛藥物和多種鎮痛方式，針對導致術后疼痛的多種機制、不同靶點發揮作用，以取得最佳效果[11]。ERAS理念下的多模式鎮痛，一方面在術中采用靜脈吸入復合麻醉聯合椎旁神經阻滯，在達到相同麻醉效果的情況下減少麻醉藥物的使用劑量；另一方面術后患者主要使用自控式鎮痛泵和靜脈注射給予氟比洛芬酯等非甾體類藥物兩種方式結合[12]。既往單一使用阿片類藥物，其藥理機制容易引起患者術后惡心、嘔吐。在多模式鎮痛模式中，每天采用NRS對患者進行疼痛評估，實現個體化鎮痛。本研究結果表明，采用ERAS護理模式可有效緩解患者的疼痛狀況，提高了護理和康復鍛煉依從性，促進患者早期下床活動，減少肺部感染、肺部持續漏氣等術后并發癥的發生。因此，將ERAS理念與胸腔鏡技術相互結合，能夠降低手術應激，減少術后并發癥發生，加速患者康復。

綜上所述，應用ERAS理念優化胸腔鏡肺癌根治術圍術期護理流程后，通過術前、術中、術后護理團隊的密切配合，可縮短患者住院時間，降低術中、術后并發癥發生率，減輕術后疼痛，對加速患者康復有重要價值，值得臨床進一步推廣應用。