“芪紅通絡方”聯合射頻消融治療下肢靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎40例臨床研究

左敬雅 孫云朝 楚信強 張 欣 葛建立 蘇 坤 張 雅 馬云龍

（1.河北中醫學院研究生學院，河北石家莊050091；2.河北中醫學院附屬醫院，河北省中醫院，河北石家莊050011）

下肢靜脈曲張是周圍血管疾病中最常見的疾病，血栓性淺靜脈炎（superficial thrombophlebitis，STP）是其主要并發癥之一[1]。下肢靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎延誤治療可導致深靜脈血栓形成，甚至有致死性肺栓塞的風險。西醫針對本病以往主要采取大隱靜脈高位結扎、分段剝脫及血栓清除手術[2]，但往往切口多、創傷大、臨床恢復時間長。中醫認為，血栓性淺靜脈炎的主要病機為脈絡瘀阻、濕熱毒蘊，急性期表現為血熱瘀結證，傳統的中醫藥保守治療可較好地改善臨床癥狀，但不能徹底去除曲張的靜脈和血栓。目前靜脈曲張的治療從傳統手術逐步過渡到微創治療，腔內熱消融閉合技術逐漸成為主流[3]。河北省中醫院周圍血管科自2018年開始開展靜脈曲張腔內射頻消融閉合術，取得良好效果，但合并血栓性淺靜脈炎等并發癥的患者術后恢復較慢。有研究發現化瘀通絡、益氣利濕方劑治療血栓性淺靜脈炎急性期可取得良好療效[4]。筆者依據《醫林改錯》中的古方補陽還五湯加減而成芪紅通絡方，該方具有祛瘀通絡、益氣利濕之功，應用于下肢靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎射頻消融術后患者，能促進癥狀改善，現將相關研究結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取河北省中醫院2018年8月至2020年2月收治的下肢靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎患者80例作為研究對象，采用隨機數字表法分為治療組與對照組，每組40例。治療組男23例，女17例；年齡42～75歲，平均年齡（58.4±2.6）歲；平均病程（3.25±2.0）d；左下肢23例（57.5%），右下肢17例（42.5%）。對照組男22例，女18例；年齡44～76歲，平均年齡（58.5±2.3）歲；平均病程（3.23±2.0）d；左下肢25例（62.5%），右下肢15例（37.5%）。2組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經河北省中醫院醫學倫理委員會審查同意。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準根據《中西醫結合周圍血管疾病學》[5]擬定下肢靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎診斷標準。（1）病史：既往有下肢靜脈曲張病史。（2）臨床表現：下肢淺靜脈走行區域局部突然出現紅腫、疼痛的索條狀物，游走性者沿下肢淺靜脈走行出現硬性結節、斑塊或索條狀物，皮膚微紅、灼熱、疼痛，有壓痛。（3）實驗室檢查：C-反應蛋白、D-二聚體可增高。（4）B超檢查：患肢隱股靜脈瓣返流時間＞1.0 s，淺靜脈內有血栓形成，且伴有周圍組織炎癥反應。

中醫診斷標準根據《中醫病證診斷療效標準》[6]中青蛇毒病血熱瘀結證診斷標準。（1）多發于下肢的淺表筋脈，尤其是橫解之筋脈。（2）急性期，病變筋脈表面紅腫熱痛，一般局限在一條筋脈，呈索狀上下蔓延；游走性者多條筋脈受累及，病變呈片塊狀紅腫，并捫及多個結節，皮膚色素沉著。（3）血熱瘀結證：相當于急性期，病變筋脈紅腫熱痛，上下游走，肢體活動不利，可有身熱，舌紅，苔黃，脈數。

1.3 納入標準 符合下肢靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎診斷標準，且屬急性期（1～14 d），符合青蛇毒病血熱瘀結證辨證標準；年齡在20～70歲，性別不限；由下肢靜脈曲張引起的血栓性淺靜脈炎，且血栓局限于大腿下1/3及小腿；近1個月未接受過相關治療；患者對本研究方案知情，并簽署協議書。

1.4 排除標準 合并有可引起下肢淺靜脈血栓的其他疾病，如靜脈注射、化學性及細菌等引起的淺靜脈血栓者；化膿性血栓性淺靜脈炎患者或合并深靜脈血栓形成、髂靜脈狹窄、重度深靜脈反流者；合并腫瘤或心、腦、肝、腎等嚴重原發病者，妊娠或哺乳期婦女等特殊狀態者；不能配合治療者。

2 治療方法

2.1 對照組 予射頻消融術。術前評估：術者通過彩超完成下肢深淺靜脈的探查，并在彩超監測下標記大隱靜脈主干、淺靜脈血栓位置和曲張靜脈、病理性穿支。射頻操作：1%利多卡因局部浸潤麻醉，彩超引導下，在大腿段（淺靜脈血栓以上）對大隱靜脈進行穿刺，置入7F血管鞘，導入射頻導管（Closure Fast?閉合系統），導管頭端固定于距隱股靜脈瓣下2 cm處。將腫脹麻醉液（25 mL 2%利多卡因+5 mL 5%碳酸氫鈉+0.5 mL 0.1%腎上腺素+500 mL 0.9%氯化鈉注射液）注入隱筋膜室內，腫脹麻醉滿意后，啟動射頻發射器，分段閉合大隱靜脈主干。淺靜脈血栓處用鋒利的11號尖刀點狀切開清除血栓，出血者斷端結扎。大隱靜脈主干處理完畢后，其余淺表曲張靜脈及功能不全的穿支靜脈采用點式剝脫、結扎、硬化劑注射療法。患肢予無菌敷料偏心性壓迫后用彈力繃帶加壓包扎或穿戴二級醫用彈力襪。患者若無不適隨即步行返回病房。

術后立即在病房行走30 min，鼓勵患者多走路、多飲水以預防血栓形成。之后給予注射用血栓通500 mg靜脈滴注，每日1次，持續3 d。對于血栓風險較高的患者可酌情使用抗凝藥。術后3 d換藥，無不適準予出院。術后3 d、7 d、14 d隨訪。術后穿戴醫用彈力襪至少3個月，避免長期站立或久坐。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎上，于術后當天開始予中藥湯劑芪紅通絡方加減口服。基礎方藥物組成：黃芪20 g，紅花12 g，茯苓12 g，白術12 g，桃仁12 g，雞血藤15 g，當歸12 g，地龍9 g，牛膝9 g，金銀花30 g。瘀血較重者，加三棱、莪術、水蛭；腫脹明顯者，加車前子、赤小豆。所有中藥飲片均為河北省中醫院藥房購入并經檢驗合格，中藥湯劑由煎藥室統一煎制，每日1劑，水煎取汁400 mL，分早晚2次飯后半小時溫服，連續服用14 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 中醫證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]和《中醫診斷學》[8]中有關血熱瘀結證的中醫診斷標準，按癥狀分級評價患肢的11項臨床表現：刺痛、痛有定處、拒按；脈絡瘀血；皮下瘀斑；癥積；出血；舌質紫暗、舌體瘀斑瘀點、舌黃；脈數、脈澀；肌膚甲錯；口渴喜飲；大便秘結；小便短黃。根據上述臨床表現的無、輕、中、重分別記0、1、2、3分，分別于術前和術后3 d、7 d、14 d時對2組患者進行中醫證候評分。

3.1.2 靜脈臨床嚴重程度評分（VCSS） VCSS用于評估下肢靜脈曲張的嚴重程度，是目前評價慢性靜脈功能不全患者手術療效的權威方法，包括疼痛、靜脈曲張、水腫、色素沉著、炎癥、硬結、活動潰瘍數、潰瘍大小、潰瘍時間、壓迫治療10項內容，根據嚴重程度每項記0～3分，分數越高表明情況越嚴重[9]。分別于術前和術后3 d、7 d、14 d時對2組患者進行VCSS的評估。

3.2 中醫證候療效評價標準 根據術前和術后14 d中醫證候評分進行療效評價。按尼莫地平法計算療效指數，療效指數=[（治療前積分－治療后積分）/治療前積分]×100%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，療效指數＞60%，≤100%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉，療效指數＞30%，≤60%；無效：臨床癥狀、體征均未見明顯改善，甚或加重，療效指數≤30%。顯效和有效的構成比為總有效率。

3.3 統計學方法 運用SPSS 22.0統計軟件對數據進行統計學分析。計量資料以（）表示，計數資料組間比較采用χ2檢驗。符合正態分布的資料，治療前后比較用配對 t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；不符合正態分布的資料，采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 2組患者術前與術后各時期中醫證候評分比較 術前2組患者中醫證候評分比較差異無統計學意義（P=0.949），術后各時期組間及組內比較結果見表1。

表1 治療組與對照組患者術前與術后各時期中醫證候評分比較（） 單位：分

表1 治療組與對照組患者術前與術后各時期中醫證候評分比較（） 單位：分

注：與本組術前比較，**P＜0.01。

組別 例數 術前 術后3 d 術后7 d 術后14 d治療組 40 15.35±3.05 11.23±2.72** 6.75±3.19** 3.12±2.93**對照組 40 15.30±3.86 12.25±3.66** 8.70±3.94** 5.20±4.69**P值 0.949 0.159 0.017 0.020

3.4.2 2組患者術前與術后各時期VCSS比較 術前2組患者VCSS比較差異無統計學意義（P=0.776），術后各時期組間及組內比較見表2。

表2 治療組與對照組患者術前與術后各時期VCSS比較 單位：分

3.4.3 2組患者中醫證候療效比較 見表3。

表3 治療組與對照組患者中醫證候療效比較

3.5 2組患者不良反應發生情況 2組患者治療前后均未出現深靜脈血栓形成，肝腎功能均正常，未見明顯不良反應。

4 討論

單純性大隱靜脈曲張屬于下肢靜脈功能不全（CVI）范疇，血栓性淺靜脈炎是其主要的并發癥之一[1]，下肢淺靜脈曲張形成后造成血液淤滯，血流緩慢，在繼發創傷、感染、不規范硬化劑治療等情況下，可使曲張靜脈內膜受到缺氧及炎癥性損害，誘發血栓性淺靜脈炎[10]。尚立新等[11]認為早期手術使血栓所致的炎性反應組織易于分離，可減少不必要的創傷，但傳統手術創傷大、切口多、住院時間長。WANG X H等[12]指出通過靜脈曲張微創手術來阻斷STP的進展是主流，而腔內熱消融更是將來發展的趨勢。射頻消融術治療本病具有創傷小、手術成功率及閉合率高、復發率低、住院時間短等優點，值得臨床推廣[13-14]，且能迅速緩解癥狀，糾正靜脈反流及淤血，縮短痛苦時間，促進機體恢復，同時符合現代手術微創化的要求[15]。

《外科正宗》云：“筋瘤者，堅而色紫壘壘，青筋盤曲，甚者結若蚯蚓。”血栓性淺靜脈炎可歸屬于中醫學“青蛇毒”“脈痹”范疇。《醫宗金鑒·外科心法》中記載：“此證生在小腿肚里側，疼痛硬腫，長有數寸，形如泥鰍，其色微紅。”中醫認為本病病位在筋脈，多由于濕熱蘊結、外傷血脈等因素導致氣血運行不暢，留滯脈中而發病，患者出現肢體腫脹、疼痛、瘀斑等不適。下肢靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎射頻消融術后患者外由濕邪為患，與熱而蘊結，與內濕相合，是病之標；經脈受損，氣血不足，脈道瘀阻，為病之本。故以益氣活血、利濕消腫為治療大法，輔以清熱解毒去標。“芪紅通絡方”方中以“血中之氣藥”黃芪為君，有補虛祛瘀、行血利水的功效；紅花、桃仁、當歸、雞血藤為臣藥，助君藥活血祛瘀、消腫止痛。桃仁入血分而破血行瘀，破瘀力強，紅花活血通經，祛瘀止痛，行血力勝，兩藥配伍相互促進，增強活血通經、祛瘀生新、消腫止痛之力；當歸既能養血補血，又可行血和血，有祛瘀不傷血，養血補虛而不留瘀之妙；雞血藤其味苦泄而甘緩，溫而不烈，質潤行散，性質和緩，活血而又養血榮筋止痛。金銀花清熱解毒、消腫止痛，茯苓、白術健脾益氣、祛濕消腫為佐藥。牛膝活血化瘀、引藥下行為使藥。現代中藥藥理學研究表明：黃芪可通過抑制磷酸二酯酶的活性，增加血小板cAMP含量，發揮抑制血小板聚集的作用[16]；金銀花具有抗炎作用，能降低C反應蛋白濃度，抑制炎性因子浸潤血管[16]；當歸具有改善血液流變學、血流動力學、微循環和抗血栓、抗血小板作用[17]。

本研究結果表明，在射頻消融基礎上加用中藥湯劑芪紅通絡方能在短期內改善下肢靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎患者中醫證候評分，降低VCSS，有效緩解紅腫、疼痛、瘀斑、硬結等臨床癥狀，具有良好的臨床療效，并且安全性高。本研究收集的樣本數量有限，隨訪時間略短，結果可能存在偏差，下一步擬加大樣本量，并延長隨訪時間，評價本療法的遠期療效。