涼血活血法防治新型冠狀病毒肺炎的中醫理論分析與治驗

王國玉 岳 淼 張 偉 賈新華 顏 敏 劉 云

（1.山東中醫藥大學，山東濟南250014；2.山東省胸科醫院，山東濟南250101；3.山東中醫藥大學附屬醫院，山東濟南250011）

2019年冬季，新型冠狀病毒肺炎（COVID-19，簡稱新冠肺炎）疫情暴發，中醫藥在抗擊疫情中發揮了重要作用。山東省胸科醫院自疫情發生以來，作為山東省省級定點救治醫院，承擔了駐濟南省部屬醫院確診病例及德州、泰安、淄博三地市確診病例的集中臨床救治工作。山東省胸科醫院中醫科積極參與臨床一線救治，中西醫密切合作，辨證論治，分類施策，做到了中醫藥早介入、全覆蓋、全過程使用。臨床以國家診療方案為基礎，靈活采用芳香化濁、宣暢氣機、清肺健脾利濕、清氣涼血等治則治法，一人一方，因人而異，取得了良好療效。現將清熱涼血、活血化瘀方法在新冠肺炎救治工作的作用分析總結如下。

1 新冠肺炎的中醫認識及臨床表現

新冠肺炎可歸屬于中醫學“疫病”范疇。《溫病條辨》記載：“溫病者，有風溫，有溫熱，有溫疫，有溫毒，有暑溫，有濕溫，有秋燥，有冬溫，有溫瘧。”溫病命名其實和季節密切相關，具備流行性、傳染性等特點，屬于急性傳染病。吳又可在《溫疫論》中云：“疫者，感天行之癘氣也”，明確指出“癘氣”是疫病的病因。王玉光等[1]深入一線進行觀察，認為新冠肺炎的病因以“濕邪”為主體，病位主要在上焦，核心病機為“濕、熱、毒、瘀、虛”，并認為該病的發病存在階段性規律，濕毒淫肺、壅肺、閉肺是貫穿全程的病理表現。苗青等[2]認為新冠肺炎病位在肺，以肺為核心，旁涉中焦，與脾胃相關，除發熱、胸悶氣短等呼吸道癥狀外，多數患者還常伴有乏力倦怠、腹瀉、大便不爽等脾虛濕滯的癥狀。

我們根據山東省胸科醫院收治的COVID-19病人的臨床資料，結合相關的臨床報道，總結出COVID-19的病理因素有“濕、寒、毒、熱”，這與王玉光等所提出的核心病機一致。山東省胸科醫院收治的患者中，輕型和普通型占多數，在邪郁肺衛的表證階段病邪解除即可痊愈，有部分病例病情進一步發展，由淺入深，由輕到重，可見肺胃熱毒熾盛，肺氣郁閉，燥熱傷肺，肺絡受損，血行瘀滯，或熱結腑實，或痰濁閉滯甚至內閉外脫等病機變化，后期可出現肺胃之氣陰耗傷或痰瘀阻滯肺絡，屬重癥或危重癥肺炎。所以我們認為，重癥、危重癥新冠肺炎患者在“濕、熱、毒、瘀、虛”的病機基礎上，還存在有“熱（火）、寒、濕、毒、痰、滯、結、瘀、燥、虛”等中醫病機變化。

2 血瘀、血熱與新冠肺炎的相關性探討

本次致病邪氣屬于“疫毒”范疇，其具體性質為濕毒。濕毒邪氣易困于脾、肺，隨著病程的不斷進展，影響肺之宣降、脾之運化，致氣機失常，氣血津液運行不暢，則化生濕濁、瘀血等病理產物，影響氣血的生成并進一步使氣機阻滯加重，日久郁而化熱。濕為陰邪，易傷機體陽氣，隨病程不斷進展可致陽損及陰，傷及血分，熱入血脈，耗傷營氣、津液，使血液運行不暢而化瘀，故重癥患者多在發病一周后表現為呼吸困難和/或低氧血癥。嚴重者傷及血分，血熱熾盛，可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒血癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。

血瘀、血熱的形成來自以下幾個方面：一方面是患者自身基礎性疾病，如心腦血管疾病等，其病機為本虛標實，氣虛血瘀為主，大多數患者處于高凝狀態，有形成血栓的風險[3]；另一方面是患者為高危風險或相對易感人群，如正處于妊娠期的患者及肥胖人群（身體質量指數＞30 kg/m2），這類人群免疫力較低，同時其血液處于高凝狀態，易形成血栓[4-5]；此外，臨床對重癥、危重癥患者會運用糖皮質激素、抗生素或抗病毒藥物干預，劉芬芬等[6]認為糖皮質激素等藥物的應用是動用腎陰，引水救火，而使人之真陰、真陽過度發越，而致陰虛火旺，耗傷陰血，氣血不和。除此之外，通過對既往重癥急性呼吸綜合征（SARS）患者凝血功能指標的研究發現，SARS冠狀病毒不僅可導致肺組織缺氧、變性，甚至壞死，而且會產生繼發性高纖維蛋白血癥，兩者促進機體形成高凝狀態或血栓，從而使患者病情加重，甚至死亡[7]，這對我們治療新冠肺炎具有指導意義。

由此看來，本病是由“疫”邪發病，基本病機可以概括為濕、熱、毒、瘀、虛。濕阻中焦，氣機失暢，形成氣滯，血液不行則血瘀，氣血郁滯不行則化熱，凝聚成毒；而血瘀和血熱不僅僅是病理產物，同時也是一種新的病理因素，加重氣機阻滯，從而致氣虛。血熱、血瘀雖然不是新冠肺炎的主要病因，但部分病例早期即可出現且貫穿疾病始終，能夠導致嚴重的并發癥和不良預后，對疾病發生發展過程產生重要影響，因此是本病的重要病機之一，針對血熱、血瘀進行辨證論治十分必要。

3 涼血活血法在新冠肺炎治療中應用的必要性分析

我們將《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》（以下簡稱“七版方案”）中“中醫治療”部分的治則治法歸納為以下幾種：早期輕癥治以祛濕宣肺為主；逐漸化熱者考慮從氣分濕熱論治；重癥患者應以清熱瀉肺、涼血化瘀、氣營兩治為法；病情危重者，祛邪同時注意扶正。

“七版方案”中也介紹了新冠肺炎患者病理觀察結果：肺泡隔充血、水腫，可見單核和淋巴細胞浸潤及血管內透明血栓形成；心臟內部分血管內皮脫落、內膜炎癥及血栓形成；肝血竇充血，匯管區見淋巴細胞和單核細胞浸潤，微血栓形成；腎臟間質充血，可見微血栓和灶性纖維化[8]。鄒海等[9]也推測COVID-19可通過增加炎癥因子的表達，增強凝血級聯反應，破壞凝血-纖溶系統的平衡，從而使機體進入高凝狀態，促進血栓形成。可以推測，血液的高凝狀態導致微循環中彌漫的微血栓形成，從而堵塞血管，造成了器官的功能衰竭。陳星等[10]通過調查研究發現重癥、危重癥新冠肺炎患者出現D-二聚體升高，這提示冠狀病毒有可能使機體形成廣泛血栓而并發彌散性血管內凝血，繼發性纖溶亢進。這與我們臨床觀察總結的結果相一致：重癥患者因溫熱或濕熱病邪郁久化熱，灼傷營分，損傷肺絡，熱毒血瘀，內閉心包，出現高熱、煩躁、咳嗽、呼吸困難，舌質多見紫暗或深紅，出現多器官功能障礙綜合征或膿毒血癥休克，重癥、危重癥患者存在凝血功能異常，血D-二聚體明顯升高，纖維蛋白升高。

綜上，筆者認為涼血活血法適用于新冠肺炎有痰中帶血、吐血、衄血、發斑疹和舌紅、絳紅或暗紅等血熱證、血瘀證表現者，同時，對重型、危重型患者或自身有基礎性疾病、高凝狀態的患者應及時、早期使用，使涼血而不留瘀，氣機調暢，有利于減緩疾病進展，降低轉危率，促進病人痊愈。

4 涼血活血法治療新冠肺炎的有效性及其作用機制

有研究表明，新冠肺炎患者病情的急劇惡化與炎癥風暴有關。炎癥風暴是機體對外界刺激產生的一種過激的免疫反應，進展迅速，死亡率高，易引起急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、彌漫性血管內凝血（DIC）、多器官功能障礙綜合征（MODS）等全身組織損傷。感染后所致的過度免疫炎癥失衡是致病致死的主要原因，同時也是引起凝血系統紊亂的重要原因[11]。

血必凈注射液是“七版方案”中建議在重癥、危重癥中使用的中成藥，主要由紅花、赤芍、川芎、丹參、當歸組成，具有活血化瘀、涼血解毒的功效。馬月霞等[12]報道了血必凈注射液對甲型H1N1病毒感染重癥肺炎小鼠的臟器保護作用；藥理研究發現血必凈中涼血活血藥物可減少腫瘤壞死因子α（TNF-α）的分泌，有效減輕其所引起的炎癥反應，從而減輕肺損傷[13]。施烜等[14]推測血必凈注射液可能通過HIF-1、PI3K-Akt信號通路來干預新冠肺炎，減輕小鼠肺部炎癥細胞浸潤、水腫、瘀血、出血等病理改變，從而起到緩解機體炎癥反應、抑制炎癥因子的產生和炎癥風暴形成的作用。清肺排毒湯在此次中醫藥抗擊新冠肺炎疫情中取得了良好的效果，根據其藥物組成可推測此方是由麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯、橘枳姜湯等方劑組合而成。現代藥理研究表明，麻杏石甘湯具有鎮咳、祛痰、抗炎、平喘、解熱、抗病毒、改善血液循環等作用[15]；枳橘姜湯具有祛痰、保護心肌缺血、抑制血栓形成等作用[16]，與麻杏石甘湯聯合應用可有效增強祛痰效果并改善凝血功能障礙。

基于上述理論，我們對重癥及危重癥新冠肺炎患者在辨證論治的基礎上，隨癥應用活血化瘀、涼血清營中藥如生地、羚羊粉、桃仁、牡丹皮等，以解肺絡熱毒血瘀，改善血行障礙，取得了較好的臨床療效。

5 驗案舉隅

張某某，男，36歲。2020年2月12日入院。

因“發熱1周”入院。患者1周前無明顯誘因出現發熱，體溫最高38 ℃，伴咳嗽，咳白黏痰，無胸悶、憋喘，無頭痛、頭暈，未特殊處理。后因反復發熱及有新冠肺炎患者接觸史，于外院確診后轉入山東省胸科醫院。入院時患者仍有發熱、咳嗽、咳痰，可見痰中帶血，飲食睡眠可，大小便正常，體重較前無明顯下降。既往史：平素健康狀況良好，無基礎性疾病。體溫37.1 ℃，心率100次/min，呼吸頻率24次/min，血壓135/88 mmHg，體重92 kg。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。入院后予干擾素α注射液霧化吸入，連花清瘟顆粒、克力芝口服抗病毒，氨溴索注射液化痰，胸腺五肽增強免疫力等治療。2月13日癥見：無發熱，咳嗽劇烈，痰中帶血數口，為鮮紅色痰血混合物，胸悶、憋氣較前明顯，頭暈，下肢疼痛，明顯乏力。納眠一般，二便調。舌質暗紅，舌體胖大，苔白厚膩，邊有齒痕，脈弦澀。血沉39 mm/h，白細胞總數10.07×109/L，中性粒細胞79.9%，淋巴細胞13.5%，血漿D-二聚體0.55 ng/L，纖維蛋白原6.540 g/L。胸部CT示雙肺多發團片狀密度增高影，較前進展。急查血氣分析示：pH 7.45，PCO238 mmHg，PO2132 mmHg，鉀3.3 mmol/L。診斷為新型冠狀病毒肺炎重型，在上述治療基礎上加用止血藥物，持續心電監護，加用血必凈注射液以涼血活血、清熱解毒。中醫辨證：疫毒閉肺證。治法：利濕化濁清熱，涼血活血解毒。方選不換金正氣散合三仁湯加減，處方：

姜半夏6 g，厚樸12 g，茯苓12 g，陳皮12 g，炙甘草9 g，蒼術15 g，豆蔻9 g，砂仁6 g，炒苦杏仁10 g，薏苡仁30 g，通草15 g，藿香12 g，生姜9 g，草果9 g，炒檳榔9 g，貫眾9 g，羌活12 g，獨活12 g，柴胡15 g，前胡12 g，三七5 g，赤芍12 g。顆粒劑，水沖服，日1劑，分早晚2次服。

2月16日診：患者因呼吸衰竭、咯血，轉為危重癥，無創呼吸機輔助通氣治療，中藥繼服，加用免疫球蛋白靜滴以增強免疫力，巴曲亭止血，余治療同前。

2月17日診：患者仍有胸悶憋喘，活動后明顯，劇烈咳嗽時可見痰中帶血，體溫最高37.8 ℃，納一般，偶有胃脘部不適，眠可，大小便正常。舌質紅，舌體胖大，苔白膩，邊有齒痕。上方基礎上加雞內金15 g、炒麥芽20 g、萊菔子20 g。同時繼續使用抗病毒、止血、增強免疫力等西藥治療，加用奧美拉唑腸溶膠囊保護胃黏膜。

2月20日診：患者體溫下降，最高37 ℃，咳嗽較前減輕，咳白黏痰，未再見痰中帶血，活動后稍感胸悶，無頭痛頭暈，無惡心嘔吐，飲食睡眠尚可。復查凝血四項及D-二聚體正常，胸部CT示肺部炎癥較前吸收，新冠病毒核酸檢測陰性。舌質紅，舌體胖大，苔白膩，邊有齒痕，脈弦，上方繼服。西醫治療停用止血藥物，余治療方案不變。

按語：本案患者為青年男性，既往無基礎性疾病，但體型肥胖，感染新冠病毒后迅速發展為重癥。結合脈證，總體看仍是濕疫致病，屬疫毒閉肺證，但兼有血瘀之象，故治療時除利濕化濁外，更應清熱涼血、活血解毒。除應用中成藥血必凈注射液以涼血活血解毒外，另用中藥湯劑化濕和胃、清利濕熱、宣暢氣機。方中蒼術燥濕運脾，使濕去則脾運；半夏、厚樸行氣除滿，化濕和胃；陳皮味辛，理氣和胃；豆蔻有芳香化濕、理氣寬中之效，可暢達中焦氣機以助化濕；薏苡仁淡滲利濕以健脾，使濕熱從下焦而去；苦杏仁宣利上焦肺氣，《溫病條辨》中提到“肺主一身之氣，氣化則濕亦化”；通草可助理氣除濕之功；藿香芳香化濕；加柴胡以退熱，亦可疏散半表半里之邪；前胡降氣化痰；草果、檳榔燥濕行氣；羌獨活共同祛風濕止痛，緩解患者下肢疼痛癥狀；三七具有“止血而不留瘀，化瘀而不傷正”之效；赤芍涼血活血散瘀，泄血分郁熱。全方配伍具有宣上、暢中、滲下特點，主以利濕化濁、清熱和胃，兼以涼血止血化瘀。服藥后患者咳嗽咳痰、痰中帶血較前明顯改善，體溫熱勢不高，但反復波動，活動后胸悶憋喘癥狀明顯，咳甚則咯血，伴有胃脘部不適，結合患者舌脈，總體考慮這仍是濕疫的致病特點，反復發作，纏綿難愈，濕邪礙脾之運化致胃脘部不適，效不更方，在原方基礎上加用雞內金、炒麥芽行氣健胃消食，萊菔子降氣消食除脹。

6 結語

在本次對新冠肺炎患者的救治過程中，山東省胸科醫院確診病例的中藥使用率達100%，且全程覆蓋，通過分期辨證論治，并早期隨癥加入涼血活血藥物，改善患者血凝異常，中西藥聯用，優勢互補，有效預防了患者進一步向危重癥的進展，值得臨床參考。