保留左結腸動脈聯合留置肛管在預防低位直腸癌術后吻合口漏中的效果評價

孫生安，李朝輝，張彥，劉大威

(洛陽市中心醫院 胃腸外科，河南 洛陽 471000)

根據國際直腸癌研究小組(ISREC) 的定義，吻合口漏(AL) 是指“吻合口處腸壁的缺陷( 包括新直腸儲器的縫合線和吻合線)導致腔內腔和腔外腔之間的連通”[1]。隨著醫療技術的進步，全直腸系膜切除術(TME) 逐步取代直腸、肛管經腹會陰聯合切除術，成為直腸癌手術的金標準，患者的肛門得以保留，生活質量得到顯著改善。由于臨床中約70% 的直腸癌為低位直腸癌，手術部位較低導致術后腸腔內壓力較大和局部供血不良，術后吻合口漏發生率較高[2]。吻合口漏會導致患者住院時間延長，住院費用增加，病死率增高，不利于術后康復。既往報道顯示，5% ～37% 的結直腸癌術后死亡與吻合口漏有關[3]。另外，吻合口漏會增加直腸癌術后局部復發和預后不良風險[4]。因此預防直腸癌術后吻合口漏一直都是臨床醫學的一個熱點。臨床上普遍采用保留左結腸動脈來預防術后吻合口漏，在改善術后吻合口供血方面取得了不錯的效果，但是也存在延長手術時間、增加出血量和手術難度等問題[5]。本研究討論保留左結腸動脈聯合留置肛管在預防低位直腸癌術后吻合口漏中的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月份洛陽市中心醫院收治的低位直腸癌患者150例。納入患者按治療方法分為觀察組與對照組，每組各75例。對照組女性34例，男性41例，年齡39 ～82 歲，平均年齡(60.87±8.43)歲，糖尿病25例，高血壓40例，觀察組女性34例，男性41例，年齡38 ～83 歲，平均年齡(61.59±8.85)歲，糖尿病23例，高血壓42例。兩組患者性別、年齡、身體質量指數(BMI)、腫瘤直徑、腫瘤距肛緣距離、合并病癥、TNM 分期等方面對比，無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料對比[N=75，n(%)，± s ]

表1 兩組患者一般資料對比[N=75，n(%)，± s ]

項目 對照組(n=75) 觀察組(n=75) χ2/t P男性 41(54.67) 41(54.67) 0.000 1.000年齡/歲 60.87±8.43 61.59±8.85 0.510 0.610 BMI 指數/(kg/m2) 21.54±2.84 22.87±2.75 2.913 1.976腫瘤直徑/cm 4.14±1.08 4.25±1.17 0.598 1.976腫瘤距肛緣距離/cm 6.41±1.23 6.38±1.07 0.159 0.436糖尿病 25(33.33) 23(30.67) 0.123 0.726高血壓 40(53.33) 42(56.00) 0.108 0.743 TNM 分期(T1+T2) 41(54.67) 39(52.00) 0.107 0.743

納入標準：經直腸和直腸鏡檢查，確診為低位直腸癌；年齡＞18 歲；符合手術指征；患者及家屬簽署知情同意書，并積極配合治療研究。

排除標準：術前有接受新輔助放、化療；合并腸梗阻嚴重；既往肛腸手術史者；在精神、認知、溝通等方面存在障礙，不能配合治療與觀察。

1.2 方法

兩組患者術前均進行血尿、肝功、腎功、腹部MRI等常規例行檢驗，并于術前2 d 服用聚乙二醇電解質散，進行腸道準備。

觀察組組采取保留左結腸動脈聯合留置肛管：腹腔鏡下行全直腸系膜切除術(TME)，截石位，氣管內全麻，CO2氣腹，“五孔法”置入腹腔鏡，沿乙狀結腸系膜根部切開后腹膜，暴露腸系膜下動靜脈，清掃系膜根部淋巴結，在左結腸動脈(LCA) 與腸系膜下動脈分叉下1.5 cm處結扎，切斷腸系膜下動靜脈，保留LCA，用超聲刀鈍性分離直腸系膜，于腫瘤下方2 cm 處切斷腸管，下腹部正中處開6 cm 切口，取出游離腸段，檢測吻合端張力，張力較大采用人工縫合，張力較小采用吻合器吻合，結腸直腸端吻合后進行空氣側漏實驗，檢查吻合口情況，沖洗腹腔，關閉切口，并于盆腔處放置常規引流管，在吻合口上方約5 cm 處放置28F 引流管做肛管，并用絲線固定于肛口。

對照組采取保留左結腸動脈聯合結腸預防性造口：腹腔鏡下行全直腸系膜切除術(TME)，操作方法與觀察組相同，術后在麥氏點附近開直徑3 ～4 cm 圓形切口，切開皮下組織和腹膜，用腸鉗拉出結腸，于切口處固定腸壁。關閉切口，術后常規抗感染。

1.3 觀察指標

(1) 圍術期指標：比較兩組患者在手術時間、術中出血量、術后住院時間、再次手術等方面數據；(2) 術后吻合口漏發生率：統計兩組患者術后吻合口漏發生率。

1.4 統計處理

本次研究數據采用SPSS 22.0 軟件進行統計學處理，計量資料及計數資料分別使用±s和n(%)進行表示，并分別用t和χ2進行檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者圍術期資料對比

觀察組患者在手術時間、術中出血量、術后住院時間、再次手術等方面明顯低于對照組，差異顯著(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術期資料對比[N=75，± s ，n(%)]

表2 兩組患者圍術期資料對比[N=75，± s ，n(%)]

項目 對照組 觀察組 t/χ2 P手術時間/min 173.24±23.86 152.19±28.73 4.881 ＜0.001術中出血量/mL 273.87±109.54 241.93±113.84 1.749 0.041術后住院時間/d 18.55±2.89 13.49±2.67 11.137 ＜0.001再次手術/n 9(12.00) 5(6.67) 4.807 0.028

2.2 兩組術后吻合口漏發生率對比

對照組發生吻合口漏9例，發生率為12.00%，觀察組發生吻合口漏2例，比例為2.67%，觀察組明顯低于對照組，差異顯著(P＜0.05)。

3 討 論

吻合口漏是低位直腸癌常見并發癥，既往研究指出，吻合口血供不足是其重要原因。血供不足會導致吻合口處組織局部缺血壞死，不僅不利于吻合口的愈合，還使吻合口牢固程度減弱，更容易收到張力而變形甚至開裂[6]。有人主張通過保留左結腸動脈(LCA) 來降低吻合口漏的發生風險[7]。有研究表明[8]，保留LCA 可以為結腸殘端提供血液，改善吻合口血液灌注情況，促進腸道功能恢復，但在降低術后吻合口漏發生率方面作用仍不理想。故本研究在保留LCA 的基礎上聯合留置肛管來預防低位直腸癌術后吻合口漏。

近年來研究顯示，導致低位直腸癌術后吻合口漏另一重要因素是腸腔壓力，低位結直腸癌患者術后腸功能逐漸恢復后，腸蠕動使腸腔內壓力升高，導致吻合口處有氣液體滲出及吻合口漏發生[9]。常規療法為預防性造口。通過構造造口實現轉流，腸內容物通過造口流排，不再經過吻合口，避免了感染[10]。有研究指出[11]，預防性造口僅能減輕吻合口漏發生后的癥狀，并不能有效的預防吻合口漏的發生，而且易引發與造口相關的并發癥，如造口旁疝氣、皮炎、脫水等。本研究表明，留置肛管的觀察組在手術時間、術中出血量、術后住院時間、再次手術等圍術期指標方面均明顯低于預防性造口的對照組，在術后吻合口漏發生率方面也明顯低于對照組，提示了對比預防性造口，留置肛管不僅提升了手術的效率和安全性，改善患者臨床和預后，還明顯降低了術后吻合口漏風險，與黃海濱[12]等人研究結果一致。

綜上所述，保留左結腸動脈聯合留置肛管預防低位直腸癌術后吻合口漏，可以顯著改善手術效果，促進患者術后康復進程，值得臨床應用。