阿托伐他汀聯合普羅布考在行經皮冠狀動脈支架置入術冠心病伴糖尿病患者中的應用

劉繼軍，王連友，王博，于林君*

(1.解放軍聯勤保障部隊第九八八醫院 心血管內科，河南 鄭州 450000；2.空軍軍醫大學第一附屬醫院 心血管內科，陜西 西安 710032)

經皮冠狀動脈支架置入術(PCI) 是當前冠心病治療的一大突破，但冠脈造影、PCI 術所使用的對比劑可能造成對比劑急性腎損傷(CIAKI)[1]，不利于患者預后，尤其是患者合并高尿酸血癥等基礎病情況下，腎功能損傷較為嚴重。阿托伐他汀可改善血管內皮功能，發揮抗炎、抗氧化功能；普羅布考則降脂、清除氧自由基，圍手術期兩種藥物聯合使用應能減少PCI 術后CIAKI 的發生[2]，綜合改善患者預后。現對230例符合條件的研究對象進行分析，探討以上兩種藥物聯合使用的療效，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以解放軍聯勤保障部隊第九八八醫院2015年3月至2020年3月擇期進行PCI 術的230例冠心病伴糖尿病患者為研究對象進行回顧性分析，根據治療方法不同分為聯合組、阿托伐他汀組、普羅布考組。聯合組76例，男47例，女29例；年齡32 ～65 歲，平均(51.7±5.6)歲。阿托伐他汀組77例，男51例，女26例；年齡34 ～67歲，平均(50.6±6.8)歲。普羅布考組77例，男53例，女24例；年齡31 ～67 歲，平均(53.6±6.7) 歲。三組患者基礎資料比較，無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。本項目經醫院倫理委員會批準。

診斷標準：《2016年美國心臟病學會/ 美國心臟協會冠心病患者雙聯抗血小板治療療程指南更新》[3]；糖尿病診斷標準參照中國內分泌相關專家小組“中國慢性疾病防治基層醫生診療手冊(糖尿病分冊)2015年版”[4]中有關糖尿病的診斷標準。

納入標準：①患者均進行擇期PCI 術；②合并2 型糖尿病且病情較為穩定；③入組年齡＞18 歲；④患者均了解此項研究，并簽署相關知情同意書。

排除標準：①合并全身性急慢性感染；②存在免疫系統性疾病、凝血功能障礙等；③合并嚴重心臟疾病、惡性腫瘤等，患者預后不佳；④入組前已存在肝、腎功能障礙或泌尿系統疾病；⑤入組前1 個月服用維生素C或維生素E 等抗氧化物；⑥入院時正服用非固醇類抗炎藥等抗炎抗氧化藥物；⑦既往已實施PCI 術者。

脫落與剔除標準：①患者服藥依從性差，不配合相關治療；②自行停藥或服用其他相關藥物；③干預期間病情加重，需進行其他治療；④失訪，無法獲取其有效信息，影響統計分析。

1.2 方法

患者均進行擇期PCI 術，進行PCI 術前進行藥物及造影劑碘過敏試驗，服用硫酸氫氯吡格雷、低分子肝素、瑞舒伐他汀鈣片等常規治療，同時積極控制血糖。

聯合組在PCI 術前基礎疾病控制階段，予以阿托伐他汀鈣片(生產單位：北京嘉林藥業股份有限公司，規格：20 mg，國藥準字H20093819)20 mg，每晚頓服；同時聯合普羅布考片(生產單位：頸復康藥業集團有限公司，規格：0.25 mg，國藥準字H10960161)250 mg，2 次/d治療，術后用藥方案同上。如患者基礎疾病控制較為理想但還需加強術中、術后風險防范，則予以強化聯合劑量治療，用藥方案如下：術前1 ～2 d，阿托伐他汀鈣片40 mg，每晚頓服；普羅布考片250 mg，3 次/d；術前2 h 口服阿托伐他汀鈣片40 mg，普羅布考片500 mg；術后繼續口服普羅布考片3 d，250 mg/ 次，2 次/d，口服阿托伐他汀鈣片3 d，40 mg/ 次，1 次/d。

阿托伐他汀組則在基礎治療上予以阿托伐他汀鈣片治療，PCI 術前基礎疾病控制階段，40 mg/次，1 次/d；術前2 h 口服阿托伐他汀鈣片40 mg；術后繼續口服阿托伐他汀鈣片3 d，40 mg/ 次，1 次/d。

普羅布考組則在基礎治療上予以普羅布考片治療，PCI術前基礎疾病控制階段，250 mg/ 次，3 次/d；術前2 h 普羅布考片500 mg；術后繼續口服3 d，250 mg/ 次，2 次/d。

1.3 觀察指標

比較三組患者腎功能指標，包括血清肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、血清胱抑素(Cys C)水平。選取患者術前、術后72 h 靜脈血3 mL，采用全自動生化分析儀( 美國Beckman 公司生產，型號AU680)檢測Scr；采用酶法(由日本Olympus 公司生產的Olympus AU5400 生化分析儀及其配套試劑) 檢測BUN；采用顆粒增強速率散色免疫比濁法檢測Cys C( 德國Dade 公司生產，BN100 特種蛋白分析儀及其配套試劑)。

比較三組患者術后CIAKI 發病情況。

1.4 統計學分析

數據采用SPSS 22.0 進行分析，計量資料以±s表示，采用F檢驗；計數資料以n(%)表示，采用χ2檢驗；P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 三組患者腎功能指標比較

術前，三組腎功能各項指標比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。術后72 h 時，聯合組的Cys C 指標較術前升高(P＜0.05)，但Scr、BUN 指標與術前比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。阿托伐他汀組、普羅布考組Scr、BUN、Cys C 指標均高于術前，差異有統計學意義(P＜0.05)。術后72 h 時，聯合組Scr、BUN、Cys C指標均低于其他兩組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；阿托伐他汀組的Scr、BUN、Cys C 指標與普羅布考組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 三組患者腎功能指標比較(± s ）

表1 三組患者腎功能指標比較(± s ）

注：與同組術前比較，①P ＜0.05；與聯合組術后72 h 比較，②P ＜0.05；與阿托伐他汀組術后72 h 比較，③P ＞0.05。

組別 Scr/(μmol·L-1) BUN/(mmol·L-1) Cys C/(mg·L-1)聯合組術前 80.84±12.36 5.36±0.42 0.98±0.25術后72 h 80.96±16.35 5.54±0.78 1.27±0.341阿托伐他汀組術前 80.57±13.84 5.37±0.45 0.97±0.28術后72 h 87.76±13.96①② 6.01±1.17①② 1.36±0.26①②普羅布考組術前 80.49±15.03 5.37±0.48 0.98±0.26術后72 h 89.31±20.74①②③ 6.17±1.12①②③ 1.35±0.23①②③F 5.634 8.377 10.851 P 0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 三組患者術后CIAKI 發病情況比較

三組患者術后CIAKI 發病率比較，差異有統計學意義(P＜0.05)；聯合組的CIAKI 發病率低于阿托伐他汀組、普羅布考組，差異有統計學意義(P＜0.05)；但阿托伐他汀組與普羅布考組發病率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 三組患者術后CIAKI發病情況比較(n，%）

3 討 論

CIAKI 是繼發低灌注性急性腎損傷、藥物性腎損傷的腎損傷類型，其中以血管造影、年齡等誘因較為多見，而高尿酸血癥及高脂血癥均可是冠心病的獨立危險因素，升高的尿酸伴隨著氧自由基參與炎癥，加之機體本身存在的脂代謝紊亂造成的血管內皮功能損傷、血管舒張功能受損等，可能誘發患者合并CIAKI。因此相關研究學者認為冠心病患者進行 PCI 圍手術期仍需增加調節機體脂代謝，增加腎有效循環血量并改善腎小球濾過率，積極預防 CIAKI。

阿托伐他汀鈣片通常作為心腦血管疾病的一線治療藥[5]，不僅能能有效降脂，還具有調節腎臟循環達到保護腎功能作用；普羅布考則通過改變高密度脂蛋白亞型的性質和功能，達到高密度脂蛋白膽固醇降低的效果，同時還發揮一定的抗氧化作用，因而二者聯合使用下可顯著改善冠心病患者血脂代謝效果及血管保護作用，最大限度減少因高尿酸、高血脂造成的CIAKI。在評估腎功能指標中，因腎功能受損超過50% 會出現Scr、BUN升高，而Cys C 在早期識別腎損害功能方面具有較高的靈敏度，故綜合選取上述三項指標作為腎功能觀察指標，并以術后72 h 為時間截點進行分析。結果顯示聯合用藥組僅Cys C 略有升高，但Scr、BUN 明顯較其他兩組下降，提示臨床，相比單獨使用阿托伐他汀鈣片、普羅布卡片等藥，聯合用藥能有效保護腎功能免受損傷，二者協同作用下不僅具有良好的降脂效果，還可改善內皮功能，繼而增加腎有效循環血量，保護腎功能。此外，本研究中，CIAK 發病率為7.39%(17/230)，略高于胡冬等[6]人報告的4.83%(21/435)，可能是本研究患者為冠心病合并糖尿病，其血管內皮細胞長期處于氧化應激狀態，同時受到炎性因子的刺激，可能造成其他臟器損傷。而單獨使用普羅布卡、阿托伐他汀鈣片患者的CIAKI 的發病率均高于聯合用藥組，該項結果說明聯合用藥有助于改善患者的預后，從藥物作用機制分析，阿托伐他汀鈣片與普羅布卡片均屬于降血脂藥物，前者是羥甲基戊二酰輔酶A 還原酶抑制劑(HMG-CoA)，通過減少膽固醇的合成，主要作用部位是肝臟；后者則是發揮抗炎、抗氧化的同時還能改善微循環，促使動脈壁彈性恢復，改善血管舒張功能，避免血脂紊亂造成的其他臟器損傷，協同作用效果明顯。

綜上所述，阿托伐他汀聯合普羅布考可有效預防冠心病伴糖尿病患者PCI 術后并發CIAKI，避免急性腎損傷。