標準大骨瓣開顱減壓手術聯合尿激酶灌注治療重型顱腦損傷患者的應用效果

尉衛橋

(河南神火集團職工總醫院 神經外科，河南 永城 476600)

重型顱腦損傷是由于外傷等因素導致顱骨破裂、腦組織損傷、顱內血管破裂出血引發的一系列功能障礙，其伴有高死亡率和高殘疾率，為患者及家庭帶來較重的負擔。臨床通常采取手術方式進行治療，常見的手術方式包括標準大骨瓣開顱術、顯微鏡下小骨窗開顱術以及微創立體定向引導下的神經內鏡輔助腦內血腫清除術等[1]。近年來，相比傳統常規骨瓣開顱術，標準大骨瓣開顱減壓手術在顯著降低顱內壓、預防顱內血腫和腦水腫等并發癥中起到了良好的治療效果[2]。尿激酶灌注治療是通過術后尿激酶注入血腫腔達到進一步溶解血腫的目的。本研究通過對比標準大骨瓣開顱減壓手術聯合尿激酶灌注治療與常規骨瓣開顱術治療的療效，分析標準大骨瓣開顱減壓手術聯合尿激酶灌注治療重型顱腦損傷的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析河南神火集團職工總醫院2016年1月至2020年3月收治的118例重型顱腦損傷患者臨床資料，按手術方式不同分為觀察組(n=58) 和對照組(n=60)。觀察組男性40例， 女性18例；年齡40 ～78 歲，平均(56.42±8.18) 歲；出血量30 ～70 mL， 平均(42.11±10.98) mL；發病到入院時間為0.5 ～13.0 h，平均(5.2±2.9) h；致傷原因：交通傷33例，暴力損傷3例，高墜傷10例，重物擊中12例。對照組男性41例，女性19例；年齡40 ～80 歲，平均(55.98±10.12) 歲；出血量29 ～69 mL，平均(43.05±13.44) mL；發病到入院時間為0.5 ～13.0 h，平均(5.1±3.9) h；致傷原因：交通傷31例，暴力損傷2例，高墜傷12例，重物擊中15例。兩組患者人數、性別、年齡、出血量、致傷因素及入院時間比較，無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

納入標準：有重型顱腦損傷致傷史；經頭顱CT 證實存在嚴重顱腦損傷；手術節點距發病時間＜24 h；患者或家屬認知功能正常，知情同意并簽署知情同意書。

排除標準：合并傳染病、重要臟器受損者；合并動脈瘤、腦腫瘤等疾??；存在凝血功能障礙或其他手術禁忌證；腦疝患者；臨床資料不全或不能配合者。

1.2 治療方法

手術由同醫療組主任醫師、主治醫師及住院醫師團隊完成。

觀察組給予標準大骨瓣開顱減壓手術聯合尿激酶灌注治療。全身麻醉，氣管插管。體位：患者呈仰臥位，頭部向健側偏斜45°，于顴弓上方、耳屏前方約10 mm處作一經頂結節向同側顴部中線方向的切口，可適當延長切口至患者發際處。切除蝶骨嵴，充分暴露前顱窩和中顱窩，呈放射狀剪開硬腦膜，充分清除血腫、壞死組織等，放回去除的骨瓣，固定，并放置引流管，外經三通閥接引流袋，充分引流。術后1 d，在充分CT 復查后，經預留三通閥將1 萬～5 萬U 尿激酶加2 ～3 mL 生理鹽水注入血腫腔中，關閉三通閥2 h 后開放引流。至引流物明顯減少，無出血、感染傾向時可拔除引流管。

對照組給予常規骨瓣開顱減壓術治療?；颊呷砺樽砗笕⊙雠P位，頭部向健側略傾斜30 ～45°，將顱骨從顳頂或額頂切開呈馬蹄形，去除血腫和壞死組織并進行減壓。

兩組患者術后均給予相同的補液、腦組織保護及術后護理等治療措施。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術效果，其中包括血腫量和顱內壓。通過腦顱CT 檢查比較兩組患者治療前后局部血腫量；通過導管測壓法于治療前后測量患者顱內壓。

比較兩組患者康復情況指標，其中包括住院時間和美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS) 評分[2]。該評分從語言、意識、運動、感覺等各方面對卒中患者腦功能障礙進行評分，評分越高患者腦功能情況越差。

1.4 統計學方法

運用IBM SPSS 19.0 進行統計學檢驗，計量資料采用±s表示，首先判斷是否屬于正態分布，進行方差齊性F檢驗，隨后采用t檢驗的方法進行假設檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術效果對比

治療前，兩組患者血腫量及顱內壓水平無顯著差異(P＞0.05)。治療后，兩組患者血腫量和顱內壓均顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術效果對比(± s )

表1 兩組患者手術效果對比(± s )

注：與同組治療前相比，①P ＜0.01。

組別 顱內壓/mmHg 血腫量/mL治療前 治療后 治療前 治療后觀察組(n=58) 33.0±4.8 22.0±5.0① 42.11±10.98 5.22±1.98①對照組(n=60) 32.2±5.1 26.0±5.2① 43.05±13.44 7.99±1.62①t 0.876 8 4.257 0 0.415 3 8.330 0 P 0.382 4 ＜0.001 0.678 7 ＜0.001

2.2 兩組患者康復情況對比

觀察組住院時間顯著低于對照組(P＜0.05)。治療前，兩組患者NIHSS 評分無顯著性差異(P＞0.05)；治療后，觀察組患者NIHSS 評分顯著低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者康復情況對比(± s )

表2 兩組患者康復情況對比(± s )

注：與同組治療前相比，①P ＜0.01。

組別 住院時間/d NIHSS 評分/分治療前 治療后觀察組(n=58) 15.56±6.42 26.76±5.67 10.03±4.16①對照組(n=60) 23.08±8.93 27.10±6.45 16.22±5.22①t 5.237 0 0.303 7 7.108 0 P＜0.001 0.761 9 ＜0.001

3 討 論

重型顱腦損傷是神經外科常見的外傷性疾病。重型顱腦損傷直接的顱骨骨折移位以及間接顱內血管破裂、腦水腫等導致的占位效應常常引起腦疝，引發患者的急性死亡[3]。存活的患者常常由于部分腦組織直接損傷或由于缺血、缺氧導致神經元出現水腫、壞死，進而導致患者腦功能障礙[4]。標準大骨瓣開顱減壓手術作為一種清除壞死組織、清除血腫、有效降低顱內壓的常用手術方法，已經推廣運用于臨床。與傳統大骨瓣開顱血腫清除術相比，該方法具有有效降低顱內壓，最大程度保留腦組織功能的優點[5]。但由于單純手術治療創傷大、容易存在潛在顱內出血點等原因，術后恢復過程中常常伴有術后早期出血引起血腫形成等并發癥，血腫本身的占位效應以及血腫機化過程中的炎癥反應對腦組織結構和功能的恢復極其不利。

研究顯示，標準大骨瓣開顱減壓手術廣泛應用于重型顱腦損傷的治療中，能顯著降低患者顱內壓，促進腦組織的修復[6]。尿激酶作為一種酶蛋白，能夠激活內源性纖溶酶系統，達到溶解血栓的目的[7]。本研究結果顯示，觀察組患者術后血腫量及顱內壓顯著低于對照組(P＜0.05)，這可能與標準大骨瓣開顱減壓手術能有效清除血腫和壞死組織從而更有效地降低顱內壓有關；除了手術方式所帶來的優勢外，尿激酶在溶解部分血凝塊上起到了一定作用。同時，由于術野清晰、血腫清除徹底等原因，標準大骨瓣開顱減壓手術聯合尿激酶灌注治療重型顱腦損傷患者住院時間更短、術后NIHSS 評分更低(P＜0.05)。本研究由于樣本量的限制尚存在一定誤差，在具體方案的選擇上，還需進一步參考多中心、大數據臨床研究結果；在實際應用中，應考慮患者的顱腦損傷程度、血腫量和腦組織損傷情況選擇合適的治療方法。

綜上所述，標準大骨瓣開顱減壓手術聯合尿激酶灌注治療重型顱腦損傷患者療效明顯，可根據患者損傷程度綜合選擇。