PDCA循環法在新冠肺炎流行期間縣級醫院預檢分診質量管理中的應用

楊 梅，董曉燕，張文潔

（1、甘肅省慶陽市慶城縣人民醫院，甘肅 慶陽 745100；2、蘭州大學第一醫院東崗院區，甘肅 蘭州 730000）

新型冠狀病毒肺炎疫情波及范圍廣、傳播速度快、傳播途徑多、傳染性強、死亡率較高、人群普遍易感[1]，是新中國成立以來防控難度最大的一次重大突發公共衛生事件[2]。在新冠肺炎疫情防控中，除了全力做好確診患者的救治之外，如何有效識別傳染源、快速切斷傳播途徑，是遏制疫情蔓延的關鍵。門診預檢分診作為新冠肺炎疫情防控的第一道屏障和關鍵場所，是有效識別傳染源、快速切斷傳播途徑的重要手段，其運行質量對能否實現新冠肺炎患者被早發現、早報告、早診斷、早隔離、早治療這一防控目標至關重要。甘肅省慶陽市慶城縣人民醫院作為新冠肺炎定點收治的縣級綜合醫院，及時啟動門診三級預檢分診機制，高度重視預檢分診質量管理。將PDCA 循環法應用于門診預檢分診的質量管理，實現了零漏篩、零漏查、零漏報和院內零感染的目標。現就甘肅省慶陽市慶城縣人民醫院新冠肺炎流行期間應用PDCA 循環法進行門診預檢分診質量管理經驗總結報告如下，以期為提高縣級醫院門診預檢分診質量管理和疫情防控提供參考和幫助。

1 一般資料

本院是一所縣級二級甲等醫院，作為縣域內新冠肺炎定點收治醫院，自新冠肺炎疫情發生以來門診就診人數快速增加，為提高門診預檢分診質量，將PDCA 循環法應用于門診預檢分診的質量管理。截止2020 年5 月28 日，累計接診2526 人，高峰日達150 余人。

2 方法

2.1 計劃階段

2.1.1 現狀分析

從制度、環境、人員、設備、方法等方面對我院門診預檢分診現狀進行分析。

1）常態預檢分診制度不能滿足此次疫情的預檢分診要求。常態下根據《醫療機構感染預防與控制基本制度》《醫療機構傳染病預檢分診管理辦法》 進行預檢分診及感染控制機制，以及與普通門診同步上下班的值班、交接班制度均無法滿足此次疫情消毒清潔、患者就診及疫情管理要求。

2）預檢分診環境不能滿足疫情防控要求。新冠肺炎一級響應啟動之后，就診人數急劇增加，給門診預檢分診工作帶來巨大壓力，常態預檢分診機制從環境角度分析存在以下弊端：①分診場所狹小導致患者候診時間延長、就診秩序混亂，存在漏篩漏查和交叉感染風險。②環境管理及防護隔離措施不到位，存在醫務人員感染性職業暴露風險。

3）預檢分診技能不能滿足疫情防控要求。疫情突發初期，由于缺乏統一的新冠肺炎預檢分診標準及操作規程，加之醫護人員對新冠肺炎病原學、流行病學相關知識匱乏，感染控制知識培訓不足，造成預檢分診人員初篩查體技能、流行病學問診技能、醫患溝通技能、健康宣教技能等預檢分診技能欠缺。

4）醫療供給不能滿足診療需求。隨著疫情的發展和對新冠肺炎研究的深入，國家衛生健康委對診療方案不斷更新，對防控制度不斷完善，給預檢分診工作提出了更高的要求，預檢分診人員、個人防護裝備和預檢分診設備等醫療供給不足與不斷增加的醫療需求矛盾凸顯。

2.1.2 預檢分診PDCA 質量管理體系的構建

自此次新冠肺炎的重大突發公共衛生事件一級響應啟動以后，我院立即組建構建預檢分診PDCA質量控制小組及質量控制體系。由院長擔任組長，感染控制科主任和護理部主任擔任副組長，組員由醫療幫扶專家、院感、護理、后勤及其他相關部門主要負責人組成。

1）構建質量管理制度。按照《醫療機構傳染病預檢分診管理辦法》《醫療機構環境表面清潔與消毒管理規范》《新冠肺炎疫情期間醫務人員防護技術指南》等預檢分診、清潔消毒質量控制制度、規范，制定完善門診布局、預檢分診標準、清潔消毒制度、個人防護制度、報告制度以及督導督查制度。

2）質量監督的內容和方式。質量監督涵蓋三級預檢分診的每一個環節、每一個項目，目的是評估和改進薄弱環節，制定和優化各類流程、制度、方法，提高預檢分診的準確性和效率，確保將發生院內感染的風險降至最低，保護醫護人員和其他在院人員的健康安全。質量監督的內容包括:預檢分診環境、人員培訓、個人防護、預檢分診操作、清潔消毒處置等。質量監督的方式包括現場提問、現場觀察、查閱記錄。質量監督工作可以按照計劃定期進行，也可以根據疫情防控需要適時進行。

2.2 計劃實施階段

2.2.1 醫務人員培訓

采取醫院官網“新冠肺炎專欄”、微信公號投放視頻資料、規范性文件等形式的自學為主，現場演示講授為輔相結合的培訓方式，要求全員參與、持續開展，確保培訓效果。培訓內容包括：①《醫療機構傳染病預檢分診管理辦法》 和新冠肺炎預檢分診標準培訓。無統一的預檢分診標準是影響門診預檢分診質量的關鍵因素之一[3]，我們針對新冠肺炎傳播速度快、傳染源復雜、傳播途徑多的流行病學特點，依據《新型冠狀病毒肺炎診療快速指南》和《新型冠狀病毒肺炎診療方案》，制定統一的預檢方法和分診標準，為準確篩查奠定基礎。②環境清潔消毒知識技能培訓。重點學習院感相關法律法規及《醫療機構環境表面清潔與消毒管理規范》《醫療機構消毒技術規范》等環境消毒質控規范，做到科學的環境、物表消毒，規范的處理醫療廢物，避免因環境消殺引發院內感染。③個人安全防護培訓。培訓內容以《醫務人員穿脫防護用品的流程》《醫務人員手衛生規范》《新冠肺炎疫情期間醫務人員防護技術指南》為基礎，全面提高醫務人員個人防護知識與技能，牢固樹立對個人防護裝備(PPE)穿脫重要性的認識，規范個人防護裝備穿脫流程，做到制度在心中，落實在行動，保證標準預防到位，分級防護得到落實。

2.2.2 保潔員的培訓

清潔的醫療環境是避免院內感染的關鍵[4]，保潔員作為醫院環境保潔、消毒的實施者，在保潔、消毒工作中會接觸大量被污染的醫療垃圾，如果清潔消毒及個人防護不到位，就成為眾多病原微生物的攜帶者及傳播者[5]，污洗間、垃圾桶、保潔工具消毒處理不好，也會造成交叉感染，因此保潔員感染防控意識和保潔消毒水平不僅關系到其個人的健康，還關系到醫院感控質量的高低[6]。通過培訓，使保潔員具備以下能力：①熟悉消毒隔離制度、保潔用品的管理制度、醫療廢物管理制度、不良事件的上報制度。②掌握消毒劑的特性、安全使用和儲存，熟悉消毒劑的配置。③熟悉各預檢分診處的環境消毒方法、消毒時機，醫療廢棄物的分類、消毒、包裝、轉運方法。④能夠接納先進清潔方法。⑤嚴格進行消毒登記。做到個人安全防護到位，環境清潔消毒到位，垃圾清運到位。

2.3 督導檢查階段

成立質量督導督查小組，建立《新型冠狀病毒肺炎PDCA 督導督查單》，該督導督查單包括分診行為、消毒清潔、個人防護3 個維度合計18 個條目。督查小組對照督導督查單每日對門診三級預檢分診進行督導檢查，根據檢查列出整改清單和整改措施，并及時跟進評估驗收。

2.4 持續改進階段

對督導督查及跟進驗收情況進行匯總，對執行前后的數據進行對比，目的是總結經驗、鞏固成績、提出改進意見，對未通過評估驗收或新出現的問題，納入下一個PDCA 循環繼續處理，通過不斷循環解決存在的問題從而達到質控目標。PDCA 成員在計劃運行中若發現計劃與當前預檢分診工作不符合時，都有義務提出改進意見。

2.5 評價方法

對應用PDCA 循環法進行門診預檢分診質量管理以來的工作總體效果進行歸納總結；將實施PDCA 循環法進行質量管理以來的每20 天分為一個階段，根據督導督查結果對三個階段的分診行為、消毒清潔、個人防護三個維度的錯誤率分別進行統計，以此評價PDCA 質量管理實施效果，也為質量管理持續改進提供參考。錯誤率=總不合格條目/總檢查條目×100%。

2.6 統計學方法

采用SPSS18.0 軟件進行數據分析，計數資料用率（%）表示，采用x2檢驗，檢驗水準α=0.05。

3 效果

3.1 預檢分診工作總體效果

本院自1 月25 日應用PDCA 進行質量管理以來，門診預檢分診累計接診2526 人，未出現漏篩、漏查、漏報和院內感染病例；準確甄別出本縣第1例后經確診的COVID-2019 患者，3 位與其有密切流行病學接觸史的人員均已隔離期滿解除醫學觀察。

3.2 PDCA 質量管理對預檢分診人員的接診能力和感控知識、技能的影響

通過對應用PDCA 進行質量管理以來督導督查結果進行分析，隨著PDCA 循環質量管理的深入，分診人員在分診行為、消毒清潔、個人防護3 個維度的錯誤率逐漸減少。見表1。

表1 三階段PDCA 督導督查錯誤率比較（條目，%）

4 討論

4.1 PDCA 理念及應用價值

PDCA 循環管理法是一種結構化的質量管理模式，包括計劃（plan）、實施（do）、監督檢查（check）、改進（act）四個環節，該管理模式大環套小環、小環保大環，推動大循環進行持續質量改進，能夠提高工作質量和效率。作為一種普遍實用的管理哲學[7]，PDCA 循環被應用于包括感染控制、門診預檢分診工作在內的醫院多個領域質量管理之中[8，9]。本次疫情傳播速度快、波及人群廣，傳統的門診預檢分診機制可能會造成漏篩漏查，甚至影響急、危重癥患者的及時就診，已不適應本次重大突發公共衛生事件的需要，建立一套與此次疫情防控相匹配的門診預檢分診質量管理體系就顯得十分必要。

4.2 PDCA 質量管理能夠規范預檢分診行為，提高預檢分診水平

門診預檢分診是能夠在最短的時間內為患者提供最快捷準確的，用以滿足其就醫需求的一種診療活動[10]。本次疫情中門診預檢分診的主要目的是迅速、準確篩查2019-nCoV 感染的患者和疑似患者，以 便快速切斷傳播途徑，使患者得到及時隔離、救治，避免交叉感染，阻止疫情進一步擴散[11]，預檢分診質量是2019-nCoV 感染者能夠被早發現、早報告、早診斷、早隔離、早治療的基礎，關系到新冠肺炎疫情防控大局，任何一個環節出現問題，都可能導致疫情防控陷入被動。隨著對新冠肺炎研究的不斷深入，相應的防控要求、防控措施、診療方案都在不斷完善，這就要求預檢分診各項工作也要隨之進行動態調整，對其質量進行持續改進，使預檢分診質量始終處于良性循環，以適應此次疫情防控要求。質量管理體系可有效促進醫療質量的持續改進[12]，我院利用PDCA 循環原理建立門診預檢分診質量管理體系，通過事前現狀分析、制定計劃，事中主抓落實和監督檢查，事后進行效果分析、總結經驗、尋找不足，并將未解決或發現的新問題納入下一個PDCA 循環，整個循環過程重視團隊參與，激發了團隊每個人主動剖析問題和主動學習的積極性，規范了預檢分診行為，推動預檢分診水平持續改進和提高。

4.3 PDCA 質量管理可以提升預檢分診人員的感染防控意識及技能

2019-nCoV 不僅傳播速度快，而且傳染源復雜、傳播途徑多。1 月30 日Rothe C 等[13]首次報道無癥狀者人傳人的病例，在第五版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》[14]也提出“無癥狀感染者也可能成為傳染源”；2019-nCoV 主要通過飛沫和接觸傳播，也存在氣溶膠、消化道及母嬰垂直感染的可能[15]，因此，醫院感染防控面臨著新的嚴峻挑戰[16，17]。預檢分診一線醫護人員是感染高風險人員，因此，院感防控除了做好確診及疑似病例的早發現、早隔離外，預防醫護人員的感染性職業暴露也是實現疫情防控目標的關鍵環節之一。規范防護行為和診療行為是醫護人員感染防控的核心，本院基于PDCA 的質量管理通過制定計劃，開展多元化、全覆蓋的人員培訓，規范消毒清潔、個人防護裝備的穿脫行為，根據督導檢查進行評價、反饋和整改，通過閉環重復，保證質量改進的連續性，提高了醫護人員和保潔人員的感染防控的依從性，其感染防控意識及技能得到持續提升。

綜上，將PDCA 循環法應用于新冠肺炎流行期間縣級醫院預檢分診質量管理，使預檢分診質量管理工作有章可循并良性運轉，可明顯提高醫護人員門診預檢分診水平和感染防控意識及技能。