新形勢(shì)下中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的研究與探討＊

胡 旭,周慧敏,李 昊,司銀梅,汪 珺

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 441300）

當(dāng)前由于我國(guó)基層醫(yī)療服務(wù)保障體系尚不完善，且過(guò)度分化的醫(yī)學(xué)分科帶來(lái)了醫(yī)者視野局限、醫(yī)療成本增加等許多弊端，不能滿足廣大基層群眾巨大的就醫(yī)需求。加之人民群眾不信任基層醫(yī)療服務(wù)體系，往往常見(jiàn)病、多發(fā)病，也去擠大醫(yī)院，導(dǎo)致公共醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)。為了解決這一難題，2018 年1 月國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》[1]，提出全科醫(yī)生培養(yǎng)的工作目標(biāo)是到2020 年基本建立適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，保證城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民擁有2～3 名合格的全科醫(yī)生。到2030 年，城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民擁有5 名合格的全科醫(yī)生，全科醫(yī)生隊(duì)伍基本滿足健康中國(guó)建設(shè)需求。關(guān)于醫(yī)學(xué)高等教育，《意見(jiàn)》明確提出，高校應(yīng)面向全體醫(yī)學(xué)類專業(yè)學(xué)生開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)教育，加強(qiáng)全科臨床見(jiàn)習(xí)實(shí)習(xí)。由此，一些中醫(yī)專家也在積極呼吁[2-4]，對(duì)在中醫(yī)院校開(kāi)設(shè)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)進(jìn)行探索，培養(yǎng)“下得去、留得住”的合格的中醫(yī)全科醫(yī)師，從而讓農(nóng)民、社區(qū)居民能夠就近就醫(yī)，以解決基層群眾醫(yī)療問(wèn)題。

可見(jiàn)，培養(yǎng)全科醫(yī)師已經(jīng)成為緩解基層群眾看病難、看病貴的必要選擇和有效途徑。而如何設(shè)置合理可行的培養(yǎng)目標(biāo)、課程體系、實(shí)習(xí)見(jiàn)習(xí)環(huán)節(jié)，從而培養(yǎng)適應(yīng)基層需要的中西醫(yī)兼通的全科醫(yī)師人才，是一個(gè)亟待解決和十分有意義的課題。

1 研究方法

本研究采用文獻(xiàn)分析法、對(duì)比分析法，在廣泛收集、整理和分析國(guó)內(nèi)中醫(yī)藥院校、醫(yī)科大學(xué)開(kāi)展臨床醫(yī)學(xué)（中醫(yī)學(xué)）全科醫(yī)學(xué)方向本科教育的相關(guān)文獻(xiàn)材料基礎(chǔ)上，剖析當(dāng)前國(guó)內(nèi)高校實(shí)施全科醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中課程設(shè)置以及見(jiàn)習(xí)實(shí)習(xí)管理方面尚存在的問(wèn)題并制定對(duì)策。

1.1 回顧性調(diào)查

通過(guò)搜索CNKI、萬(wàn)方、維普、百度文庫(kù)、道客巴巴等數(shù)據(jù)庫(kù)，以及直接送高校網(wǎng)站下載相關(guān)人才培養(yǎng)方案，共收集到山東中醫(yī)藥大學(xué)、湖南中醫(yī)藥大學(xué)、成都醫(yī)學(xué)院、江漢大學(xué)、齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院、石河子大學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)（中醫(yī)學(xué)）全科醫(yī)學(xué)方向本科人才培養(yǎng)方案，為全科醫(yī)學(xué)教育教學(xué)研究提供借鑒。

1.2 對(duì)比分析

著重從課程體系設(shè)置、見(jiàn)習(xí)實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)兩個(gè)方面將各學(xué)校的人才培養(yǎng)方案進(jìn)行對(duì)比分析，剖析目前人才培養(yǎng)工作中的不足，并提出改進(jìn)的建議。

2 研究結(jié)果及發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題

從全國(guó)情況來(lái)看，目前我國(guó)專門開(kāi)設(shè)臨床醫(yī)學(xué)（中醫(yī)學(xué)）全科醫(yī)學(xué)方向本科教學(xué)的醫(yī)學(xué)高等院校有10 余所[5-10]（如復(fù)旦大學(xué)，浙江大學(xué)，溫州醫(yī)科大學(xué)，南通大學(xué)杏林學(xué)院，南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院，西安醫(yī)學(xué)院，吉首大學(xué)，齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院，成都醫(yī)學(xué)院，徐州大學(xué)，江漢大學(xué)，石河子大學(xué)，廣州醫(yī)科大學(xué)、山東中醫(yī)藥大學(xué)，貴陽(yáng)中醫(yī)藥大學(xué)，湖北中醫(yī)藥大學(xué)），各院校的總體培養(yǎng)目標(biāo)，雖然不盡相同，但是基本都是在臨床醫(yī)學(xué)（中醫(yī)學(xué)）基本培養(yǎng)目標(biāo)的基礎(chǔ)上，著重提出要能夠畢業(yè)后在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育指導(dǎo)服務(wù)，這既是對(duì)全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)生工作中主要業(yè)務(wù)的高度概括，也是全科醫(yī)學(xué)人才所應(yīng)具備的六位一體的知識(shí)結(jié)構(gòu)，無(wú)疑是本科教育中的關(guān)鍵。

不可避免的，目前的人才培養(yǎng)方案也存在著若干問(wèn)題：①招生規(guī)模不足，由于招生時(shí)間不長(zhǎng)，招生規(guī)模也不大，致使我國(guó)專業(yè)的全科醫(yī)生來(lái)源不足；②部分院校沒(méi)有設(shè)置全科醫(yī)學(xué)院系或者教研室，致使全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科骨干隊(duì)伍尚未形成；③全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)基地建設(shè)尚未形成一定規(guī)模，全科師資隊(duì)伍比較匱乏，尤其缺乏基層醫(yī)療實(shí)踐基地中帶教師資；④課程體系設(shè)置上存在的問(wèn)題，在所有高校的培養(yǎng)方案中，鮮少有明確提出按照全科醫(yī)學(xué)預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育指導(dǎo)的六位一體的知識(shí)結(jié)構(gòu)來(lái)設(shè)置專業(yè)課程模塊的，基本還是沿用以前中醫(yī)學(xué)（臨床醫(yī)學(xué)）舊有的專業(yè)基礎(chǔ)課、專業(yè)課的培養(yǎng)方案，加入全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)要素所形成的培養(yǎng)方案，因此這些方案并沒(méi)有體現(xiàn)出全科醫(yī)學(xué)本科教育鮮明的特色，更多的是對(duì)舊有醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)方案的改良；⑤實(shí)習(xí)實(shí)踐環(huán)節(jié)未能完全體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)特色，大部分高校仍舊主要安排到綜合醫(yī)院進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，安排到社區(qū)醫(yī)院或衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行專業(yè)實(shí)習(xí)或見(jiàn)習(xí)的高校較少。

3 對(duì)比分析研究結(jié)果及對(duì)策

各院校雖然在培養(yǎng)目標(biāo)方面都明確提出要能夠畢業(yè)后在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育指導(dǎo)服務(wù)，培養(yǎng)具備六位一體知識(shí)結(jié)構(gòu)的合格的全科醫(yī)學(xué)人才。但是在具體制定人才培養(yǎng)方案、課程模塊、專業(yè)課程目錄、實(shí)踐環(huán)節(jié)中，卻沒(méi)有充分體現(xiàn)出這種專業(yè)特點(diǎn)，更多的是原有的中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)的改良，增加的全科醫(yī)學(xué)概論、康復(fù)醫(yī)學(xué)等少數(shù)幾門課程也沒(méi)有系統(tǒng)體現(xiàn)出本專業(yè)的特點(diǎn)，培養(yǎng)目標(biāo)中對(duì)學(xué)生未來(lái)在社區(qū)中開(kāi)展健康教育和計(jì)劃生育指導(dǎo)服務(wù)能力的培養(yǎng)，基本沒(méi)有課程可以落實(shí)。因此有必要對(duì)現(xiàn)有課程體系進(jìn)行梳理，使本專業(yè)的畢業(yè)生能夠盡快掌握“六位一體”的工作內(nèi)容。同時(shí)在理論學(xué)習(xí)過(guò)程中，要利用課堂見(jiàn)習(xí)和暑期見(jiàn)習(xí)的機(jī)會(huì)，安排學(xué)生到附近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心學(xué)習(xí)，以達(dá)到“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的目的。

3.1 結(jié)合“六位一體”工作實(shí)際落實(shí)課程體系設(shè)置

要設(shè)置適宜全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的課程模塊和課程體系。建議除公共基礎(chǔ)課程、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程外，專業(yè)課程設(shè)置基于社區(qū)全科醫(yī)學(xué)六位一體的知識(shí)結(jié)構(gòu)來(lái)進(jìn)行構(gòu)建，盡量結(jié)合現(xiàn)有的課程設(shè)置和課程資源，保留其中的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，對(duì)于專業(yè)課程則根據(jù)全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)生未來(lái)的工作實(shí)際合理設(shè)置，或?qū)⑷漆t(yī)學(xué)的內(nèi)容融入現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)專業(yè)課程中去，如將原兒科學(xué)改為兒科學(xué)與兒童保健、預(yù)防醫(yī)學(xué)改為社區(qū)預(yù)防與保健等等，從而形成六個(gè)必修課程模塊（見(jiàn)表1）。

表1 （中醫(yī)）全科醫(yī)學(xué)專業(yè)課程模塊設(shè)置建議

3.2 結(jié)合“六位一體”工作實(shí)際設(shè)置實(shí)習(xí)實(shí)踐環(huán)節(jié)

在臨床實(shí)訓(xùn)課安排方面，除了安排在校內(nèi)實(shí)訓(xùn)中心或模擬醫(yī)院鍛煉臨床技能外，還需要分配一部分學(xué)時(shí)學(xué)分，以及暑期“三下鄉(xiāng)”、寒假期間的社會(huì)實(shí)踐等活動(dòng)，安排學(xué)生到附近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心見(jiàn)習(xí)，也可以開(kāi)展居民健康教育、社區(qū)中醫(yī)藥保健服務(wù)等活動(dòng)。一方面可以激發(fā)同學(xué)們對(duì)于全科醫(yī)學(xué)的興趣，另一方面以理論實(shí)踐相結(jié)合的模式使學(xué)生初步了解全科醫(yī)學(xué)的基本原則及工作內(nèi)容。

畢業(yè)實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)則建議將原有的畢業(yè)實(shí)習(xí)拆分為綜合醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)和社區(qū)專業(yè)實(shí)習(xí)兩部分。在掌握一定專科臨床知識(shí)技能的基礎(chǔ)上，提高學(xué)生對(duì)社區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病的中西醫(yī)診斷治療、常見(jiàn)傳染病的預(yù)防、居民中醫(yī)藥保健、慢性病康復(fù)、健康教育、健康檔案建立等能力（見(jiàn)表2）。

表2 （中醫(yī)）全科醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐環(huán)節(jié)設(shè)置建議

3.3 加強(qiáng)全科專業(yè)師資培訓(xùn)和配置

由于全科醫(yī)學(xué)相對(duì)專科醫(yī)學(xué)有著自身獨(dú)特的觀念和方法，且基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)同綜合醫(yī)院專科工作內(nèi)容有著很大不同，因此普通專科醫(yī)師出身的教師并不適合講授全科醫(yī)學(xué)課程。考慮短時(shí)間建立專業(yè)的全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍存在一定困難，因此對(duì)現(xiàn)有師資應(yīng)定期開(kāi)展培訓(xùn)或進(jìn)修，定期下沉到附近社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)在于全科觀念、思維方式的轉(zhuǎn)變和社區(qū)醫(yī)療技能的訓(xùn)練。同時(shí)，在基層長(zhǎng)期工作的社區(qū)醫(yī)生，雖然臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，但是大部分帶教能力有待加強(qiáng)，對(duì)于這部分兼職師資應(yīng)開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)，使其掌握全科醫(yī)學(xué)的理論和方法，提高教學(xué)能力，打造一支專業(yè)的兼職師資隊(duì)伍。

3.4 加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐基地的建設(shè)

在實(shí)踐基地建設(shè)方面，要加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)基層的遴選和建設(shè)，除綜合性醫(yī)院外，尤其要注意社區(qū)教學(xué)基地的建設(shè)。社區(qū)教學(xué)基地應(yīng)該遴選教學(xué)條件比較好的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生監(jiān)督所、疾控中心、婦幼保健院等，并且配備有充足的全科醫(yī)學(xué)的兼職師資，以滿足學(xué)生社區(qū)專業(yè)實(shí)習(xí)的需要，能夠有效指導(dǎo)學(xué)生對(duì)社區(qū)基本服務(wù)技能的學(xué)習(xí)。

4 結(jié)論

當(dāng)下，人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求同基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)孱弱的醫(yī)療保健服務(wù)能力形成了突出的矛盾，為了解決這一問(wèn)題，高等醫(yī)學(xué)院校應(yīng)盡快增設(shè)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)，已經(jīng)開(kāi)設(shè)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的院校，則應(yīng)積極開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革，如何充分體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的特色，而不僅僅只是臨床醫(yī)學(xué)（中醫(yī)學(xué)）培養(yǎng)方案的簡(jiǎn)單改良，從而培養(yǎng)應(yīng)用性的全科醫(yī)學(xué)人才，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)持續(xù)輸送合格的全科醫(yī)生，從根本上“強(qiáng)基層”，為順利實(shí)施“首診在基層、雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療”等醫(yī)療衛(wèi)生改革舉措提供強(qiáng)有力醫(yī)療人才保障。