膽道鏡聯合鈥激光在肝膽管結石的圍手術期護理配合及臨床效果

王蓉蓉，施若霖，俞富祥

（溫州醫科大學附屬第一醫院 肝膽胰外科，浙江 溫州 325035）

肝膽管結石是一種常見的膽道疾病，膽道長期存在結石會造成膽囊反復感染和膽汁淤積，易誘發膽管癌[1]。目前，肝膽管結石的治療主要依靠手術取凈結石，膽道鏡手術操作相對簡單，創傷較傳統開腹手術小，安全性能好[2]。而鈥激光是新型外科手術激光，在膽道結石、泌尿系統結石等區域的碎石效果顯著[3]。我科在膽道鏡聯合鈥激光治療肝膽管結石方面取得了不錯療效，但在治療過程中也存在一些問題，比如治療后患者出現疼痛、碎石治療時間長、患者滿意度低等，為此我們對治療流程中的圍手術期護理配合進行了一些改進，并取得了一定的療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2018年12月間在溫州醫科大學附屬第一醫院行膽道鏡聯合鈥激光治療肝膽管結石的患者105 例。根據術中的護理配合措施將2017年1月至2017年12月收治的患者設為常規組（n=40），其中，右肝管結石4例，左肝管結石6例，膽總管合并右肝內膽管結石5 例，膽總管合并左肝內膽管結石8例，左右肝內膽管及膽總管結石17例。將2018年1月至2018年12月收治的患者設為改進組（n=65），其中，右肝管結石6例，左肝管結石10例，膽總管合并右肝內膽管結石8 例，膽總管合并左肝內膽管結石13例，左右肝內膽管及膽總管結石28例。兩組患者一般臨床資料無統計學差異（見表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標準：肝內膽管結石或者肝內合并肝外膽管結石。排除標準：（1）合并嚴重臟器器質性疾病者；（2）溝通障礙或精神疾病者；（3）合并惡性腫瘤者；（4）凝血功能嚴重障礙者。

常規組采用膽道鏡聯合鈥激光治療肝膽管結石手術的常規護理配合措施。正確核對患者信息，擺放合適的患者體位，建立靜脈通路，并給予熟練且適當的術中配合；改進組采用經改進后的膽道鏡聯合鈥激光治療肝膽管結石手術護理配合措施。

1.2 改進后的膽道鏡聯合鈥激光治療肝膽管結石圍術期的護理及配合

1.2.1 術前心理護理：相關護士術前需完全了解患者的心理狀態，評估患者身體狀況并進行常規檢查，詢問患者的藥物過敏史及其他病史等。調節病房的溫度與濕度，為患者建立舒適的環境，向患者講解手術的目的、方法、安全性及預期治療效果，需著重強調術前禁食禁飲的重要性，并講解麻醉需要注意的相關事項。此外，加強與患者溝通，對內心有疑慮的患者給予耐心解答，緩解患者焦慮、緊張、憂郁的情緒，取得患者信任并積極鼓勵患者使之保持樂觀心態。

1.2.2 術前準備：所有器械護士均完全熟悉手術步驟，在整個手術過程中準確傳遞手術器械及相關物品。此外還需配備Powersuitel00W激光器、光纖、膽道鏡、腔鏡取石鉗、膽道鏡把持鉗、T形引流管及腹腔鏡膽囊切除術的常規儀器及物品。使用過氧化氫低溫等離子滅菌器對膽道鏡及鈥激光光纖等進行滅菌，其他手術器械使用高壓蒸汽滅菌，手術環境采用紫外線滅菌，保持手術環境無菌，且術中嚴格執行無菌操作，盡量減少手術視野的暴露及進出手術室的次數，減少交叉感染。正確連接沖洗管路，保持各鏡像光源視野清晰并處于正常運行狀態。術中用于沖洗的生理鹽水需提前置于33 ℃的水浴箱中預熱。根據結石的硬度及形狀等調節鈥激光的輸出功率及脈沖頻率。膽道鏡置于患者頭側偏左，腹腔鏡置于患者頭側偏右，鈥激光置于主刀醫師側床尾部。控制手術室溫度為24 ℃，濕度50%左右。由做心理護理的護士接待患者，并與麻醉師及主刀醫師核對患者信息后擺放患者體位，使頭高腳低傾斜約35°，右側抬高約25°，然后開放靜脈通路。

1.2.3 術中護理配合：待膽囊三角游離好、膽總管充分暴露之后需及時連接膽道鏡并協助膽道鏡的放入。嚴格遵守手術規程并嚴密觀察手術進程，膽道探查到結石位置后，取石。手術視野的光源亮度根據切口方向及時調整。對于網籃無法取出的結石及時傳遞鈥激光光纖，使用鈥激光光纖進行碎石，為防止誤傷膽管，光纖需準確對準結石中央再擊發或者設計合適的切割路線，盡量不要連續擊發，易造成對穿傷，且需調節沖洗水壓，取出碎石，對于較小的碎石可以使用導尿管注射器沖出。為了防止鈥激光光纖斷裂，需控制鈥激光前端彎曲程度≤30°。鈥激光碎石時的方法：若結石直徑＞6 mm，調整鈥激光脈沖頻率為10 Hz，脈沖能量為1.0 J；若結石直徑≤6 mm，調整鈥激光脈沖頻率為5 Hz，脈沖能量 0.5 J；直至被打碎的結石直徑＜4 mm，使用膽道鏡取石網籃取出，實在無法取出時可自然排出。為了保證視野清晰及帶走鈥激光產生的熱量，碎石過程中可通過調節沖洗液面與患者的距離實現隨時控制生理鹽水的流速及水壓，且保證持續緩慢的沖洗。碎石結束后放置引流管并縫合，完成手術。

1.2.4 術后護理：手術結束后，協同麻醉師將患者護送回病房并給予常規處理，同時嚴密檢測患者的血氧飽和度、血壓、心率等生命體征，觀察患者的面色、神志、切口等情況。固定管道并作標識，保持各引流管道通常，密切注意引流物的量、性質及顏色，此外密切注意因牽拉等造成導管脫落現象的發生。術后需再次檢查手術室各種儀器設備并做好清潔、維護和保養。

整個護理周期包括患者入住病房至康復出院為止。

1.3 觀察指標及評價標準

在碎石治療過程中，觀察比較兩組患者的平均碎石次數、結石取凈率、碎石時間、沖洗水量。

在碎石治療前后，對所有患者均采用數字評分法（VAS）評價患者術前術后疼痛程度[4]：0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

整個治療過程結束后，準備出院前1 d，行護理滿意度調查：我院膽道鏡聯合鈥激光治療肝膽管結石的專家及該手術圍術期的資深護理人員探討協商后，自主設計了關于本次研究的護理滿意度調查表。該表總分100 分，共20 個與該手術期間護理相關的問題，每個問題5分，分別為滿意為3分，較滿意為2分，不滿意為0分。調查表總分小于80分為不滿意，大于90分為滿意，80～90分之間為較滿意。滿意度=（滿意+較滿意）/總人數。

觀察手術期間及手術后患者并發癥的發生情況：比較兩組患者出現結石殘余、膽道出血、術后低熱、切口感染等并發癥的發生率。

比較兩組患者術后隨訪12個月內的復發情況。

1.4 統計學分析

所有數據使用SPSS 20.0進行統計處理，治療效果等計數資料使用率表示，采用χ2檢驗，疼痛程度評分等計量資料使用（）表示，兩組間比較使用獨立樣本t檢驗，P＜0.05認為差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療結果的比較

改進組平均碎石次數顯著高于常規組，碎石時間明顯短于常規組，沖洗水量明顯少于常規組，均存在統計學差異（P＜0.05）。而結石取凈率兩組比較無統計學差異（χ2=0.250，P=0.436）。常規組和改進組中分別有2 例患者皆因結石位置處于膽管口狹窄處，膽道鏡無法深入，導致結石未取凈。見表2。

表2 兩組患者治療結果的比較

2.2 兩組患者疼痛程度的比較

改進組術后VAS 評分顯著低于常規組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者疼痛程度的比較

2.3 兩組患者護理滿意度的比較

改進組患者滿意度顯著高于常規組患者滿意度 [85.00%（34/40）vs98.46%（64/65），χ2=7.534，P=0.012]。見表4。

表4 兩組患者護理滿意度的比較[例（%）]

2.4 兩組患者手術并發癥發生率比較

改進組術后發生結石殘余、膽道出血、術后發熱等并發癥共7例（10.7%），常規組發生上以上并發癥共14例（35%）。改進組的總并發癥發生率顯著低于常規組（χ2=5.634，P=0.021）。

2.5 兩組患者結石復發率比較

分別對40例常規組及65例改進組結石取凈者術后隨訪12 個月，常規組出現1 例結石復發，復發率為2.5%；改進組未出現復發者。兩組的復發情況差異無統計學意義（χ2=0.065，P=0.801）。

3 討論

肝膽管結石是一種常見的膽道難治性疾病，患病率在結石性膽管疾病中達80%以上[5-7]。隨著微創膽道外科診療技術在臨床應用的日益成熟，膽道鏡可進入較細膽管觀察結石情況，且膽道鏡操作簡單，視野清晰。鈥激光的產生能量能使結石粉末化，從而排出結石[8-10]。膽道鏡聯合鈥激光對一些肝膽管結石的治療具有明顯的優勢，但在治療過程中，有時患者并未獲得良好的醫治體驗，因此改進相關治療流程，改善圍手術期中的護理配合變得尤為重要。

本研究結果顯示，改進組患者的平均碎石次數顯著高于常規組，碎石所用時間顯著短于常規組，說明改善治療流程，提高護理質量后，患者的單次治療的效果提高，并且碎石治療的耐受度明顯提高。通過對比兩組患者術前術后的疼痛程度，發現改進組患者術后VAS評分顯著小于常規組，提示改進后的護理措施不僅可提前讓患者對治療有更好的心理預期，而且縮短的單次治療時間，綜合各因素在很大程度上減輕了患者的術后疼痛程度。因此也可預見本研究中改進組患者對臨床治療滿意度明顯較常規組高。但本研究結石取凈率及復發率兩組未見明顯差異，可能是因為樣本量較小，有待進一步治療觀察。

通過對膽道鏡聯合鈥激光治療肝膽管結石經驗的總結，我們認為膽道鏡聯合鈥激光治療肝膽管結石的圍手術期護理與治療，需要注意以下幾點：（1）配備能熟練配合激光碎石、膽道鏡取石的手術室護士，流暢的醫護配合是整個治療過程高質量完成的基礎；（2）做好患者的術前心理護理，讓患者對治療過程有充分了解，消除焦慮感，并有足夠的信心完成整個治療過程；（3）做好無菌操作；（4）膽道鏡、鈥激光等屬貴重儀器，要做好日常保養，操作使用要輕柔；（5）取石碎石治療過程中沖洗水的控制也很重要，尤其沖洗水壓的高低直接決定患者治療過程中的疼痛感，因此既要保證沖洗有效，又要避免患者產生明顯的疼痛感；（6）能熟練使用膽道鏡及鈥激光碎石治療，注意單次治療時間不宜過長，最好不超過1 h。

總之，膽道鏡聯合鈥激光治療肝膽管結石的圍手術期護理經改進后效果顯著，明顯提高了患者的滿意度，降低了患者術后的疼痛程度及并發癥的發生率。以上為本研究對膽道鏡聯合鈥激光治療肝膽管結石注意要點的總結，以期為膽道鏡聯合鈥激光治療肝膽管結石的圍手術期護理提供參考。