腹腔鏡聯合ENBD治療肝破裂TAE后繼發腹腔感染體會

段建峰，劉曉晨，趙喜榮，丁建龍，段昌虎，楊帆，吳林，趙李飛

（西安交通大學醫學院附屬漢中三二〇一醫院 肝膽外科，陜西 漢中 723000）

外傷性肝破裂行動脈介入栓塞術（TAE）是一種創傷小且較為安全的止血措施，肝膿腫是其主要并發癥之一。目前對于肝膿腫治療措施，公認的是規范性抗生素使用及適時的外科干預，并且主要是超聲和CT引導下的穿刺引流[1]，多數患者可獲得較為滿意的治療效果。但仍有部分患者穿刺引流效果差甚至出現病情進展情況，發生率為0～27%[2]。而且，嚴重肝破裂后除形成肝膿腫外，還往往存在不同程度的膽漏和其他肝周腹腔感染，以及TAE后繼發的肝臟組織壞死，更容易導致引流不暢及病情反復問題，治療周期長，花費大，給患者帶來較大心理負擔重。西安交通大學醫學院附屬漢中三二〇一醫院肝膽外科采用腹腔鏡聯合經內鏡鼻膽管引流術（ENBD）治療肝破裂TAE后繼發的以肝膿腫為主的多種腹腔感染，取得了較為滿意的效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2014年7月至2020年12月，西安交通大學醫學院附屬漢中三二〇一醫院肝膽外科累計收治肝破裂TAE后繼發的以肝膿腫為主的多種腹腔感染患者36例，其中14 例經超聲和CT引導下穿刺置管引流后治愈，22 例經反復多次穿刺置管引流后效果差，故采用腹腔鏡聯合ENBD手術。22例患者中，男18例，女4例；年齡17～67歲，平均（48.32±2.13）歲。具體見表1。臨床表現主要為間斷寒戰發熱，食欲不振，伴有不同程度的腹脹，其中17例出現不同程度的進行性消瘦。

表1 22例腹腔感染患者一般資料

1.2 腹腔鏡聯合ENBD手術評估納入和排除標準

納入標準：（1）外傷性肝破裂TAE后2 周以上，患者再發出血風險降低；（2）上腹部CT檢查提示肝膿腫或肝周腹腔感染，且單純肝膿腫直徑＞5 cm，膈下膿腫直徑＞3 cm，或兩者并存時均在3 cm以上（圖1）；（3）腹腔感染經至少2次以上穿刺置管引流無法獲得滿意效果或感染有進展趨勢（圖2）；（4）引流液持續有膽汁成分；（5）既往無復雜腹腔手術治療史；（6）一般狀況可，體力狀況評分（PS）可耐受麻醉及建立腹腔鏡氣腹。

圖1 TAE后肝膿腫直徑11 cm，合并膈下感染

圖2 經反復穿刺引流無法痊愈

排除標準：（1）心肺功能難以耐受麻醉及建立腹腔鏡氣腹者；（2）腹腔仍存在活動性出血可能者；（3）腹腔感染未經穿刺置管引流觀察療效；（4）ERCP的禁忌證；（4）影像學排除中央型肝膿腫。

1.3 治療方法

患者均采用氣管插管全身麻醉，先側臥位行ERCP術，膽道造影進一步觀察有無造影劑外溢并于左/右肝管或肝總管留置膽道引流管。

改取仰臥頭高左斜位，常規消毒鋪巾后首先于臍下戳孔并建立CO2氣腹，置入腹腔鏡觀察確定主操作孔和輔助孔的位置，常需要仔細分離膿腫周圍粘連后才能確定主操作孔和輔助孔的位置，但以便于操作和避免副損傷為原則。根據觀察結果結合影像學資料確定膿腫位置后，先從膿腫及外圍的鄰近正常組織開始，逐步向內輕柔分離膿腫周圍組織，切開膿腔，吸盡膿液及清除壞死感染組織后適度擴大膿腫壁，并打通膿腫腔內纖維組織分隔，生理鹽水沖洗，于膿腔內及膿腫周圍最低處各放置引流管1根引流。術后每日生理鹽水沖洗膿腔并抗生素治療。

1.4 術中注意事項及術后觀察處理

由于肝破裂后出血及不同程度膽漏和感染壞死組織的刺激，腹腔均存在不同程度的粘連，尤其是上腹部肝臟周圍，有些甚至十分致密，組織間界限不易辨別，因此在術中分離過程中應遵循“仔細辨認組織，嚴格輕柔操作”的原則，不強行撕扯，以鈍性分離為主，避免過度游離，先從膿腫周圍正常鄰近組織開始，逐步向膿腫推進，尋及膿腔，打通膿腔分隔，能夠引流即可。

根據經驗，膿腫周圍粘連組織主要是大網膜、結腸肝曲和橫結腸，偶爾有十二指腸及胃竇部，且粘連組織多充血水腫，存在較為豐富的血運。對于感染的網膜，可考慮予以切除；而對于結腸、胃或十二指腸與膿腫的粘連，若有機會沿組織間隙分離則盡可能游離，以避免膿腫與胃腸道之間瘺的形成，若間隙不清，發生醫源性損傷可能性大，則應避免強行分離，主要以擴大膿腫壁引流充分為主。

同時引流管放置數目和位置要充分考慮術后膽漏及體位變化對于引流效果的影響。術后觀察腹部脹痛及寒戰發熱等癥狀消失，引流管無明顯引流液引出并復查腹部CT膿腫基本吸收徹底后先行拔出ENBD管，觀察72 h以上無繼續膽漏后拔出腹腔引流管（圖3）。

圖3 術后1周復查膿腫基本吸收

2 討論

肝破裂行TAE后的并發癥主要包括栓塞區域肝壞死、肝膿腫、膽漏及延遲性肝出血等，總發生率10%～20%，其中肝壞死的發生率0～42%，但需要外科干預的并發癥較少[3-4]。發生以肝膿腫為主的多種腹腔感染的原因除介入栓塞止血引起的區域肝壞死外，與肝破裂本身的腹腔積血和膽漏也密切相關。

對于此類腹腔感染，絕大多數經超聲和（或）CT引導下的穿刺置管引流即可獲得較為滿意的治療效果，其具有創傷面小、安全性高等優勢[5]。但仍有部分患者穿刺引流效果差甚至出現病情進展[6]。其原因主要是嚴重肝外傷后除出血外，常繼發膽漏，后期容易出現較多的感染壞死組織。本研究中22例患者均經穿刺治療2 次以上而效果不佳，分析其原因主要是本組病例均屬AAST（美國創傷外科學會）分級III級以上重型肝損傷，其不僅涉及肝內血管，也累及到肝內膽道出現膽漏，且這種損傷本身及TAE后肝缺血區部分壞死的雙重疊加作用，導致常常伴有較多的感染壞死組織及膿液，常規的穿刺引流管多采用帶側孔的中心靜脈導管或“豬尾巴管”，受管徑及側孔直徑的限制而無法達到通暢引流的目的，導致病情易反復，病程延長。

肝外傷TAE后腹腔感染合并膽漏者，我們首先在十二指腸鏡下留置ENBD管，以達到引流膽汁、降低膽道壓力、減少膽漏量和促進膽管壁修復的作用，后在腹腔鏡下完成膿腫及感染壞死組織的徹底清除引流。不同于彩超或CT引導下的相對“盲穿”，腹腔鏡觀察更加直接清晰，辨析組織更加容易，術中發生副損傷的可能性更低，而即使術中出現醫源性損傷，也可以直接處理，避免了因“盲穿”而發生更為嚴重的后果。其次，最為重要的是在腹腔鏡的觀察下操作，不僅可以更徹底的吸盡膿液，最大程度地開放膿腫壁，打通膿腔間纖維組織分隔，利于術后引流充分，而且可以更為徹底地清除壞死感染的肝組織和網膜等，縮短術后感染組織吸收發熱的病程和遠期發生腹腔嚴重粘連甚至梗阻的概率。同時，我們觀察發現，本組病例中有11 例存在膈下膿腫，傳統對于此類膿腫因解剖因素的影響，不易穿刺引流，而腹腔鏡直視下操作則可以更容易處理這類部位深在的膿腫，不僅術中解剖相對容易清晰，也有電鉤、超聲刀等多種器械輔助使用，止血、清除膿腫及壞死組織更加安全徹底，更利于放置合適的引流。在不明顯增加創傷的情況下，腹腔鏡聯合ENBD手術治療以肝膿腫為主要表現形式的肝破裂TAE后繼發的腹腔感染，可以更好地徹底清除壞死組織及解決引流不暢問題，從而縮短住院周期、降低總花費及減輕患者心理負擔。這與國內外相關研究結果基本相似[7-8]。

總之，對于肝破裂TAE后繼發的以肝膿腫為主的多種腹腔感染，和（或）合并膽漏者，經2次以上的反復穿刺置管引流仍無法獲得滿意效果的情況下，及時行腹腔鏡聯合ENBD手術可能具有更大的優勢，從而使患者更多獲益。