LCBDE術后一期縫合與T管引流治療老年膽總管結石的效果比較

劉天旋，鄭楚發(fā)，黃耀奎，王小忠

（汕頭市中心醫(yī)院 普外一科，廣東 汕頭 515031）

腹腔鏡膽總管切開探查取石術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）是治療膽總管結石的重要微創(chuàng)手段，隨著麻醉及微創(chuàng)技術的進步，老年患者行腹腔鏡手術的安全性得到證實[1]。而在術中膽管的處理上，留置T管引流作為經典術式，雖然其療效和安全性均得到臨床驗證[2]，但其弊端也日益突出，如不利于患者術后活動及胃腸功能恢復，膽汁丟失影響患者的生活質量，一旦T管脫落可能造成膽汁性腹膜炎等嚴重并發(fā)癥等。對于一期縫合的適應證，國內外報道不一，尤其對于老年患者報道較少。隨著我國人口老齡化的進展，老年膽總管結石患者逐漸增多，因此，筆者以汕頭市中心醫(yī)院收治的老年（年齡≥60歲）膽總管結石患者為例，旨在觀察老年患者行LCBDE術后膽總管一期縫合與留置T管的臨床療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2018年12月在我院普外一科行手術治療的158例老年（≥60歲）膽總管結石患者的臨床資料，其中130例行一期縫合（一期縫合組），28例行T管引流（T管引流組）。兩組患者術前一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

納入標準：（1）擇期手術患者，術前CT和（或）MRCP等檢查確診膽總管結石；（2）肝功能評分Child-Pugh分級≤B級；（3）術前ASA評分≤III級；（4）膽總管擴張10 mm以上。排除標準：（1）合并梗阻性化膿性膽管炎或重度膽源性胰腺炎；（2）合并膽總管囊腫及狹窄者；（3）合并有肝內膽管結石、肝膽惡性腫瘤占位；（4）合并嚴重的心、肝、肺功能衰竭，一般情況極差不能耐受手術者；（5）行開腹手術或中轉開腹者。

1.2 手術方法

圍術期管理：術前常規(guī)予抗感染、解痙、止痛、護肝、利膽等措施。術前處理兩組患者基礎疾病，控制血壓＜160/90 mmHg、血糖＜8.0 mmol/L，控制呼吸系統疾病，口服抗凝藥物、阿司匹林者服藥暫停1周。

手術方式：患者取平臥位，采用氣管插管全麻。手術采用四孔法（10 mm的觀察孔位于臍上，10 mm的主操作孔位于劍突下稍偏右側，另外2個5 mm輔助操作孔位于右腹直肌肋下約30 mm、腋前線肋下約50 mm）。CO2壓力常規(guī)設定為12 mmHg。合并膽囊結石者先行腹腔鏡膽囊切除，暴露膽總管，用電凝鉤縱向切開膽總管前壁（視膽總管結石大小，一般為10～20 mm），通過劍突下Trocar置入膽道鏡，一般先使用50 mL注射器生理鹽水嘗試將結石沖出，如未能順利取出則采用網籃。對于較大結石，必要時通過液電壓碎石后分塊取出。再次探查：左右肝管及其分支、肝總管、膽總管，明確Oddi括約肌開閉功能正常，確保膽總管遠端通暢（無結石殘留、無狹窄及腫瘤占位）后行膽總管一期縫合或者放置T管引流。檢查有無活動性出血、無膽汁漏，常規(guī)留置溫氏孔引流管一條，消除氣腹、關閉切口。術后常規(guī)予抗感染、補液、護肝治療，常規(guī)術后6 h恢復飲食，術后視病情及引流情況決定抗生素停用及引流管拔除時間。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術時間、術中出血量、腹腔引流時間、術后住院時間、住院總費用、術后總并發(fā)癥發(fā)生率等指標。

1.4 統計學分析

采用統計學軟件SPSS 21.0進行統計分析。正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用配對t檢驗；非正態(tài)分布的計數資料以中位數和四分位距[M（P25～P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料用[例（%）]表示，組間比較用χ2檢驗或者Fisher確切概率檢驗，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前一般資料比較

兩組患者術前一般資料及實驗室比較，差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者術前一般情況及實驗室指標的比較

2.2 術中及術后恢復指標比較

所有患者均順利完成手術，無死亡病例。一期縫合組手術時間、腹腔引流時間、術后住院時間優(yōu)于T管引流組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術中出血量、住院總費用方面，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。一期縫合組與T管引流組術后總并發(fā)癥發(fā)生率（6.9%vs17.8%），差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者術中及術后各項指標比較

2.3 兩組患者隨訪情況的比較

兩組患者均無術后30 d內死亡、術后出血、非計劃再次手術病例。所有患者在出院前或出院后1個月內均復查B超或CT，一期縫合組中有1例（0.8%）出現結石殘留，T管引流組2例（7.1%），差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后均跟蹤隨訪1.5～3年，隨訪率為96%。未發(fā)現術后膽總管狹窄病例，一期縫合組術后復發(fā)5 例（3.8%），T管引流組1 例（3.6%），差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

老年人是膽總管結石病的高發(fā)人群[3-4]，LCBDE是治療膽總管結石病的重要微創(chuàng)方式之一，與ERCP+EST（內鏡十二指腸乳頭切開）手術相比，能一次解決膽囊、膽總管疾病，具有縮短住院時間、減少治療費用等優(yōu)點[5-9]。因此，LCBDE在老年患者中有較大的應用前景，但LCBDE術中采取一期縫合或T管引流，仍存在爭議[10-12]。目前仍有較多單位采取傳統的T管引流，認為T管引流能減輕膽道壓力，減少術后風險。然而，隨著腹腔鏡手術的發(fā)展及外科理念的提升，有學者開始嘗試一期縫合[13]，有部分文獻認為一期縫合是安全可行的[14-16]。因此，我們探討了一期縫合和T管引流的安全性，兩組患者術前基線資料平衡，在手術時間、術后住院時間方面，一期縫合的優(yōu)勢明顯。而在安全性方面，一期縫合組術后總并發(fā)癥發(fā)生率（膽汁漏、腹腔感染、肺部感染方面）較T管引流組低，盡管沒有統計學意義，但對于合適的病例，應盡量做膽總管一期縫合而非T管引流。

為確保一期縫合的安全性，促進患者康復，筆者認為，手術團隊應具備成熟的膽道外科、腹腔鏡操作經驗并不斷更新治療理念，建立“安全膽道外科”理念，即術前系統掌握膽道情況，術中膽道保護及確切的膽道關閉技術。在確保膽管結石取凈的前提下，術中膽道關閉技術是核心。膽總管一期縫合術后膽汁漏的原因一般包括膽管誤傷、針孔滲漏、縫合打結不緊等。因此，應選擇正確的縫合材料，一般選擇可吸收縫線（也有研究認為，倒刺線也是安全），采用單純縫合或連續(xù)縫合（能縮短操作時間）[17]。對于膽總管壁增厚明顯的病例，可選用3-0可吸收線，膽管壁增厚不明顯的病例，選用4-0可吸收線縫合以減少針孔滲漏膽汁的風險。縫合間距控制在3 mm為宜。術中膽管縫合不滿意者，可通過留置溫氏孔、T管減少術后風險。

本課題是回顧性研究，存在選擇偏倚風險。由于筆者所在單位較早開展膽總管一期縫合，具有成熟的LCBDE基礎，因此入選的患者大部分采用一期縫合而非T管引流，且絕大部分患者術后并發(fā)癥少，證實一期縫合對于老年患者是安全可行的，具備微創(chuàng)優(yōu)勢。