腹腔乳糜瘺介入栓塞治療1例

陳欽諭， 劉珍銀， 牛傳強， 劉 錄， 張 靖

1 臨床資料

患者，女，16歲。主訴：反復腹脹4月余。現病史：患者4個月余前無明顯誘因出現腹脹，并逐漸加重，腹部MRI提示大量腹水，查腹水常規：乳白色，渾濁，黏蛋白定性試驗陽性。查腹水生化：總蛋白：43.3 g/L，白蛋白：23.6 g/L。腹水結核菌涂片陰性，一般細菌培養及鑒定未見明確異常。于外院反復住院予腹腔置管引流腹水、利尿、腸道休息、營養支持等處理，未見好轉。既往史：患者3年前因“胸段Cobb’s綜合征”于外院行多次脊髓血管造影+脊髓動靜脈畸形栓塞術。查體：腹膨隆，肝脾肋下觸及不滿意，移動性濁音陽性。

手術經過：全麻后常規雙側腹股溝區及腹背部消毒鋪巾，雙側腹股溝超聲引導下用7號一次性麻醉用針穿刺雙側淋巴結，成功后注入罌粟乙碘油（10 mL/h），定時透視腹盆部，示碘油經雙側腹股溝淋巴結組向上回流，約T12水平見碘油外漏至腹腔，形態不規則；利用20 GChiba針經皮穿刺至局部淋巴管瘺口處，完成后經外鞘管注入Onyx18液體栓塞劑（美國，ev3）0.3 mL硬化栓塞瘺口，再次造影未見明顯碘油活動游離，拔出穿刺針后壓迫止血，加壓包扎，手術結束。術后隨訪1個月，患者腹脹癥狀明顯好轉，復查超聲提示剩余少量腹水。（圖1）。

圖1 術中淋巴管造影及介入栓塞影像

2 討論

乳糜瘺（chylous fistula）是一種較少見卻嚴重的淋巴系統疾病，多因胸導管及其分支淋巴管的損傷致使乳糜液漏出而引起。位于腹腔的乳糜瘺多發生于腹主動脈瘤修補術、腹部淋巴結清掃術等外科術后［1］，或見于淋巴管平滑肌瘤病以及腹部放療后［2］。腹腔乳糜瘺易導致乳糜性腹水（chylous ascites）的出現，引起腹脹等相關癥狀和影響患者術后恢復，而淋巴液的持續流失還可能導致營養不良以及免疫系統并發癥，嚴重影響生活質量甚至威脅患者生命。若保守治療無效，則需要進一步手術治療。外科治療創傷大，且難以找到過于細小的滲漏點，因此，找到一種能夠精準確定瘺口位置并堵住滲漏點的微創診療方式很有必要。

過去臨床上常用的淋巴管造影技術是足背淋巴管造影，但其步驟較煩瑣且耗時長，限制了它在診療淋巴系統相關疾病中的作用。結內淋巴管造影的出現，不僅取代了足背淋巴管造影，也極大改變了淋巴管成像和介入治療的領域［3］。該技術通過在超聲引導下直接穿刺腹股溝淋巴結進行，針尖一般位于皮層和淋巴結門之間的過渡區，注射碘油后呈細小的結節染色，并與隨后顯像的分支淋巴管相連，最后匯入乳糜池及胸導管。結內淋巴管造影有簡易、侵襲性小和耗時短的優點，具有更好的診斷價值以及一定的治療作用［2］。

目前淋巴系統治療中最常見的介入栓塞技術是胸導管栓 塞 術（thoracic duct embolization，TDE），由Cope［4］首 次 提出，近年來在國外已慢慢取代胸導管結扎術來治療乳糜胸。目前，國內在呼吸系統疾病方面的介入治療技術已經開展得非常成熟［5］，相信胸導管栓塞術也將越來越多地應用在臨床上，使呼吸系統介入放射診療工作得到更全面且深入的發展。在胸導管水平以下的淋巴管多是由眾多細小淋巴管組成的網絡，微導管很難被引入到這些淋巴管中。有研究者證明，在淋巴結周圍間質或淋巴管網絡中注入NBCA膠等栓塞材料從而達到治療目的是可行的，是治療頑固性腹腔乳糜瘺的快速有效方法［6-7］。這種新應用的間質注射栓塞技術為淋巴系統的介入治療開辟了更廣泛的領域。例如應用泡沫硬化劑治療局部淋巴瘺已經有成功開展的報道［8］，但對于禁忌硬化治療或者硬化治療無效的情況，經皮注射NBCA膠進行間質栓塞為治療提供了一種新的選擇［9］。

結合病史及實驗室檢查，高度提示本例患者發生腹腔乳糜瘺。既往患者行多次脊髓血管造影及脊髓動靜脈畸形栓塞治療，但治療過程位于血管腔內而非外科手術，且治療日期距離本次病程較久，因此考慮其與腹腔乳糜瘺的發生沒有直接關系。患者經多次保守治療無效，有進一步干預治療的必要性。通過淋巴管造影發現淋巴管瘺口位置位于胸導管水平以下，發生滲漏的淋巴管極細小，進行導管栓塞術并不現實，同時考慮到Onyx膠較NBCA膠具有彌散性好、滲透力強、更易于控制、不粘管等優點，遂經皮穿刺至瘺口處注射Onxy膠進行間質栓塞治療。術后隨訪1月，患者腹脹癥狀較前好轉，療效明確，未出現相關嚴重并發癥。

介入栓塞作為一種侵入性小但高效的微創診療方法，有望代替外科治療成為腹腔乳糜瘺患者保守治療無效后的一線選擇。