創(chuàng)傷性頸動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤行覆膜支架植入治療1例

楊 亮， 姚雙龍， 胡世兵， 包玉晴， 傅曉明， 陳道琴， 王萬花， 顧玉明

1 臨床資料

患者男，45歲。因“右側(cè)頸部外傷后疼痛伴出血10 min”于2019年9月入院。查體：血壓66/46 mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率45次/min，神志清楚，面色蒼白，右側(cè)頸部近鎖骨窩處可見約3 cm不規(guī)則傷口，出血明顯，中度污染，伴右側(cè)頸部包塊，氣管受壓左偏，呼吸輕度受限。急查CT示右側(cè)頸部軟組織腫脹伴積血、積氣，頸椎未見骨折，急診備血輸血、擴(kuò)容升壓、常規(guī)抗感染治療、局部壓迫止血，體征平穩(wěn)后，全麻下行右側(cè)頸部清創(chuàng)術(shù)及頸內(nèi)靜脈分支結(jié)扎術(shù)，術(shù)后1 d復(fù)查CT提示右側(cè)頸部軟組織腫脹積氣、積血，甲狀腺右葉區(qū)域混雜密度影，范圍較前增大，術(shù)后6 d患者自覺頸部腫脹較前加重，伴輕度呼吸困難，右側(cè)頸部可見搏動(dòng)性包塊，可聞及血管雜音，行頭頸部CTA示右側(cè)頸總動(dòng)脈創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤，當(dāng)天于DSA室在全麻下行頸動(dòng)脈及腦血管造影，可見右側(cè)頸總動(dòng)脈起始段動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤形態(tài)不規(guī)則，對(duì)比劑填充及排空延遲，余血管未見明顯異常，精確定位后行Viabahn覆膜支架（8 mm×50 mm，Gore公司，美國(guó)）植入術(shù)，后予球囊（8 mm×60 mm）后擴(kuò)，術(shù)后即刻造影復(fù)查見動(dòng)脈瘤消失，載瘤動(dòng)脈通暢。術(shù)后患者頸部包塊逐步縮小至消失，予以抗血小板治療，隨訪6個(gè)月，支架通暢，未出現(xiàn)支架植入后相關(guān)感染和神經(jīng)功能缺失。

2 討論

創(chuàng)傷性頸動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤常見于交通傷、鈍器傷、銳器穿通傷和醫(yī)源性損傷，其發(fā)生率占頭頸部損傷患者的13%～39%［1］，其本質(zhì)為血管壁全層損傷或動(dòng)脈破裂出血后被周圍組織包裹形成局限性血腫，周圍機(jī)化、纖維化形成瘤壁，早期破裂出血發(fā)生率可達(dá)30%［2］，表現(xiàn)為頸部搏動(dòng)性包塊、反復(fù)鼻出血、頸部血管雜音等。此類患者多為外傷所致，常伴有骨折、組織損傷出血等多發(fā)傷表現(xiàn)，假性動(dòng)脈瘤早期無明顯臨床表現(xiàn)，易被其他臟器損傷的癥狀所掩蓋，常導(dǎo)致漏診、誤診，延誤及時(shí)診治，導(dǎo)致致死率、致殘率較高［3］。創(chuàng)傷患者存在以下高危因素時(shí)應(yīng)進(jìn)行腦血管損傷篩查：①頸椎、顱底骨折；②頸部異常雜音，頸部血腫增大，頸部軟組織損傷；③不明原因的意識(shí)障礙加重，神經(jīng)功能障礙無明顯神經(jīng)影像學(xué)損傷表現(xiàn)；④彌漫性軸索損傷且格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）＜6分［4-5］。本例患者早期診斷考慮甲狀腺挫傷伴血腫形成，未及時(shí)行頭頸部CTA或腦血管DSA檢查明確診斷。

目前創(chuàng)傷性頸動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤常用治療方法為動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)、動(dòng)脈瘤包裹術(shù)、載瘤動(dòng)脈球囊或彈簧圈閉塞術(shù)。隨著介入材料及技術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)治療已用于顱內(nèi)創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤，并取得的滿意療效［6-7］。既往彈簧圈輔助支架閉塞假性動(dòng)脈瘤曾得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同［8-9］，但存在假性動(dòng)脈瘤及血腫的吸收縮小導(dǎo)致彈簧圈移位、動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)及再出血，進(jìn)入載瘤動(dòng)脈導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變致神經(jīng)功能缺失等并發(fā)癥。覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)是最理想的治療方法，既能封堵頸動(dòng)脈破口防止假性動(dòng)脈瘤破裂出血，又能保持載瘤動(dòng)脈通暢并且減少占位效應(yīng)防止神經(jīng)功能缺失等并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道近遠(yuǎn)期療效較好［10］。本例患者右側(cè)頸總動(dòng)脈起始段假性動(dòng)脈瘤行覆膜支架植入，術(shù)后即刻造影示假性動(dòng)脈瘤不顯影，載瘤動(dòng)脈通暢，隨訪中未出現(xiàn)并發(fā)癥，近遠(yuǎn)期療效較好。

圖1 診治經(jīng)過圖像

對(duì)于存在創(chuàng)傷性腦血管損傷的高危患者，臨床醫(yī)生應(yīng)警惕存在假性動(dòng)脈瘤的可能，做到早期診斷、及時(shí)治療，降低致死率、致殘率。覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)是治療頸動(dòng)脈創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤的首選有效治療方法。