子宮動脈栓塞術輔助完全型前置胎盤引產的臨床效果

何麗丹， 胡繼芬， 吳建波， 陳一平， 謝新平， 甘 玲

孕婦孕中期胎盤完全覆蓋宮頸內口，子宮下段隨孕周增加而拉長，胎盤位置上移，此時因各種原因需要終止妊娠，風險不亞于孕晚期前置胎盤分娩。孕中晚期胎盤完全覆蓋宮頸內口需要終止妊娠患者引產操作困難，引產過程易發生產時產后大出血、羊水栓塞，危及產婦生命，是產科醫師面臨的棘手難題。隨著介入技術在婦產科領域拓展應用［1-2］，子宮動脈栓塞術（uterine artery embolization，UAE）近年已成為控制產時產后大出血的強有力措施［3］。本文回顧性分析單中心近8年UAE術在孕中晚期完全型胎盤前置狀態引產中的應用，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2012年1月至2019年12月福建醫科大學附屬第一醫院收治的75例完全型胎盤前置狀態要求引產產婦患者完整的影像學和臨床資料。排除其中7例超聲或MRI提示穿透性胎盤植入、引產前大出血及母體患有血液系統、肝腎系統、心血管系統、自身免疫系統等重要臟器疾病患者，共納入68例。患者年齡21～43歲，孕周15+2～40+4周，均有引產指征（持引產證明、胎兒畸形、胎死宮內等），超聲或MRI提示胎盤完全覆蓋宮頸內口（圖1）。入組患者中38例UAE術后接受依沙吖啶羊膜腔內注射加米非司酮引產（研究組），30例直接接受依沙吖啶羊膜腔內注射加米非司酮引產（對照組）。所有引產患者均知情告知引產風險并簽署引產方式同意書。

1.2 UAE術

圖1 超聲和MRI檢查顯示患者胎盤完全覆蓋宮頸內口

患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，1%利多卡因5 mL右股動脈周圍局部麻醉；采用Seldinger技術穿刺右股動脈，泥鰍導絲配合下將4 F椎動脈導管分別送入雙側髂內動脈行DSA造影（320 mg/mL碘克沙醇），顯示雙側子宮動脈明顯增粗、扭曲，宮內見分支血管網明顯增多，并見多發斑片狀染色影，境界欠清，未見明顯對比劑外溢現象（圖2①）；微導管（美國Boston科技公司）分別超選擇送至雙側子宮動脈，再次造影證實后經微導管緩慢注入粒徑560～710μm明膠海綿栓塞雙側子宮動脈，復查造影見雙側子宮動脈遠端分支血管不再顯示，異常血管網及染色消失，主干保留（圖2②），術畢拔管；壓迫止血，加壓包扎，右下肢制動24 h。研究組38例中34例完成超選擇UAE術，4例UAE后顯示阻斷不完全，加用髂內動脈前干分支栓塞。

圖2 超選擇UAE術影像

1.3 終止妊娠方法

研究組：UAE術后12 h內行羊膜腔內穿刺注射依沙吖啶，引產當日和第2日予以空腹口服米非司酮（50 mg/12 h）；對照組：直接行羊膜腔內穿刺注射依沙吖啶，引產當日及第2日予以空腹口服米非司酮（50 mg/12 h）。羊膜腔穿刺術：持9號有針芯腰椎穿刺針，避開胎盤位置垂直進針至突破感后，拔出針芯見羊水溢出，緩慢注入0.2%依沙吖啶100 mg；套回針芯后迅速拔針，針眼處蓋以無菌紗布1塊并壓迫片刻，用膠布固定紗布。對于羊水少的患者，需在超聲導引下進行穿刺操作。

1.4 觀察指標

觀察圍引產期出血量（規律宮縮出現至胎兒胎盤娩出時間段的出血量，由產科專用聚血盆計量），引產時間（羊膜腔內注射開始至胎兒胎盤娩出結束的時間），引產失敗（引產產前出血＞500 mL、子宮破裂急診行剖宮產取胎，或依沙吖啶宮腔內注射＞72 h后仍未發動有效宮縮），血紅蛋白下降（引產前血紅蛋白值減去分娩72 h后復查血紅蛋白值），剖宮取胎率，子宮切除率，引產后宮腔殘留，宮腔感染，下肢血栓，住院時間，隨訪月經復潮時間（引產后至第1次月經復潮的時間），再次妊娠率，卵巢功能［月經復潮后第2次月經來潮的第2～3日，血促卵泡生成素（follicle stimulating hormone，FSH）水平＞27 U/L為卵巢衰竭］。

1.5 統計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間差異比較用獨立樣本t檢驗（正態分布和方差齊性時）或獨立樣本非參數檢驗（非正態或方差不齊時）；計數資料以頻數表示，組間差異比較用χ2檢驗（理論頻數＜1時用Fisher精確概率法計算概率，1≤理論頻數＜5用似然卡方）。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

研究組、對照組患者年齡、妊娠時間、既往剖宮產次數、流產次數及胎盤主要附著部位比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。研究組患者圍引產期出血量、引產時間、血紅蛋白下降幅度、住院時間、宮腔殘留率、引產失敗率及剖宮取胎率均小于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2；7例轉為剖宮產取胎患者為瘢痕子宮，術中發現胎盤覆蓋前壁瘢痕并伴植入；僅1例對照組患者在引產過程中出現子宮破裂大出血，行子宮切除術，其余患者均保留子宮。兩組宮腔感染、發熱、下肢血栓等引產后并發癥差異均無統計學意義（P＞0.05），研究組宮腔殘留發生率低于對照組（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者基本資料比較

68例患者中失訪2例（研究組、對照組各1例），66例獲中位36個月（6～78個月）隨訪。除1例患者子宮切除外，65例均有月經復潮，研究組月經復潮時間明顯長于對照組（P＜0.05）；但兩組引產后再次妊娠、卵巢功能方面差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。兩組患者均無下肢夾層、動脈瘤、缺血壞死、子宮壞死、卵巢衰竭等并發癥發生。

3 討論

孕婦孕28周前胎盤覆蓋宮頸內口被認為是一種過渡狀態，隨著妊娠孕周增加，子宮下段拉長，胎盤位置上移。但此時若胎死宮內、胎兒畸形等各種原因需要引產終止妊娠，大多會在用藥物誘發宮縮時出現陰道大出血，甚至失血性休克，為引產帶來困難，處理起來均相當棘手。此類患者無論接受經陰道引產或剖宮取胎術，發生產后大出血、感染，甚至切除子宮風險明顯增加［4］。近年介入技術在盆腔出血治療中廣泛應用，為產科出血提供了有效、微創治療方法，也為中晚孕完全性胎盤前置狀態提供了更多終止妊娠方式［5］。

表2 兩組患者引產過程、引產并發癥及隨訪情況比較

本研究中研究組37例經陰道引產成功，引產成功率達94.7%，明顯高于對照組，且引產時間和圍引產期出血量均少于對照組。這可能是由于UAE術致使子宮血供減少、子宮平滑肌纖維缺血缺氧引起收縮加強，從而誘發和促進流產［6-7］。本研究中研究組1例因引產過程出血較多（達1 000 mL）中轉剖宮產取胎，術中證實為兇險性前置胎盤伴植入，成功保留了子宮，出血量明顯少于對照組中轉剖宮產取胎的出血量。UAE術阻斷子宮血供，大大減少了術中因大出血所致手術視野暴露不清和操作困難，有助于降低膀胱和腸道損傷、子宮切除等并發癥。因此，UAE術不僅使中央型胎盤前置狀態中晚孕患者經陰道引產成為可能，也可降低術后血紅蛋白下降幅度和住院時間，利于患者引產后康復。本研究中7例中轉為剖宮產取胎患者均為瘢痕子宮，術中均發現兇險性前置胎盤伴植入，與田吉順等［8］分析報道一致。因此術前應重視審閱并分析彩色超聲和MRI等影像學資料，對于術前考慮兇險性前置胎盤或高度懷疑胎盤植入患者，UAE術后行剖宮取胎術是較穩妥的終止妊娠方式。近年研究報道顯示，臨時腹主動脈球囊阻斷術用于剖宮產安全有效［9］，可考慮將其作為該類患者剖宮取胎的輔助方式。

本研究中兩組均出現宮腔感染、下肢血栓及發熱等并發癥，但兩組比較差異無統計學意義；未發現卵巢衰竭、子宮壞死等嚴重并發癥。這與李忠學等［10］報道相符。Lee等［11］報道分析4例UAE術后出現子宮壞死，考慮與栓塞時所用明膠顆粒小（＜300～500μm）、乳化太嚴重易游離至遠端、側支血管被栓塞有關，從而導致供應子宮的血管完全阻塞、子宮缺血壞死。本研究中未發現卵巢衰竭、子宮壞死，可能是主要應用粒徑560～710μm可吸收明膠海綿顆粒的緣故。明膠海綿顆粒具有良好的輸送和可壓縮性能，與目標血管契合度高，栓塞效果好，可減少子宮動脈下游遠端血管床長時間閉塞［12］；同時其吸收需2～3周，為引產后胎盤殘留行清宮術贏得了時間，減少了出血［13］。

UAE術是否影響卵巢功能，Sheikh等［14］報道對92例接受UAE術患者術后3個月卵巢功能進行檢測，結果僅6例（6.5%）患者（年齡均＞45歲）出現卵巢功能衰竭。這可能與該研究納入患者均為婦科子宮肌瘤、平均年齡大、多數處于圍絕經階段有關，因而卵巢衰竭比例高。本研究隨訪到66例患者，除1例子宮切除外，65例均恢復規則月經，引產3個月后至1年接受FSH檢測，未發現卵巢衰竭，兩組FSH水平差異無統計學意義，分別有4例已成功妊娠分娩。這與國內外相關研究報道結論一致［15-17］。體外綿羊實驗研究也進一步證實UAE術對子宮再生育能力影響小［18］，考慮可能由于盆腔血管存在豐富的吻合支，栓塞用明膠海綿顆粒于2～3周開始吸收，不影響子宮和卵巢血供，不會對生育功能與內分泌功能造成影響［19］。甚至有研究提示，單側、遠端卵巢動脈栓塞輔助治療子宮出血性疾病也未發生卵巢衰竭［20］。但卵巢動脈栓塞應用報道的患者少，臨床上應重視卵巢功能保護，不主張積極栓塞卵巢動脈，除非發生致命性大出血或卵巢動脈參與腫瘤晚期患者腫瘤供血。本研究患者較少，隨訪時間短，未同時對子宮內膜進行隨訪研究，有待于積累更大樣本患者，開展多中心前瞻性研究和追蹤隨訪加以證實。

綜上所述，引產術前行UAE術可顯著降低圍引產期出血，引產成功率高，且縮短引產時間，最大限度地保留生育能力，并發癥發生率低，是一種風險低、創傷小、療效顯著的中央性胎盤前置狀態下輔助終止妊娠的方式，值得推廣應用。