睡眠質量對心房顫動患者導管消融術后復發的影響

智 宏， 孟敬軍， 靳 浩， 朱孔博， 王莉娜， 周王娟

心房顫動（房顫）導管消融術是目前治療癥狀性陣發性房顫和部分持續性房顫的重要治療手段［1］，但術后仍有較高的復發率，其中單次消融后復發率為11%～29%［2］，多次消融后復發率為7%～24%［3］。有研究發現睡眠質量差與房顫發生呈相關性［4-5］，睡眠呼吸暫停綜合征是房顫導管消融術后復發的危險因素［6-7］，這提示睡眠質量與房顫發生和治療后轉歸相關。本研究采用病例對照研究方法，分析睡眠質量等因素與房顫導管消融術后復發的關系，現將結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究對象為2018年4月至2019年10月在東南大學附屬中大醫院接受導管消融術（射頻消融或冷凍球囊消融）治療的房顫患者。納入標準：①符合2016年歐洲心臟病學會指南房顫診斷標準［8］；②經食管超聲心動圖排除左心房血栓；③接受導管消融術治療，達到手術終點；④知情同意參予術后隨訪。排除標準：①左心房內徑（left atrial diameter，LAD）＞50 mm；②美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級Ⅳ級或左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜40%；③近1個月內有心肌梗死病史，或冠狀動脈病變嚴重需行冠狀動脈介入治療；④結構性心臟病或瓣膜病（包括風濕性心臟瓣膜病、機械或生物人工心臟瓣膜置換術后、二尖瓣修復術后）；⑤神志、精神異常，不能或不愿配合研究；⑥心肌病，如肥厚性心肌病等；⑦先天性心臟病；⑧嚴重肝腎功能、凝血功能、甲狀腺功能異常。

1.2 臨床基線資料

術前收集患者入院時基本信息和病史資料，主要包括年齡、性別、身高、體重、房顫類型、房顫血栓栓塞風險評分（CHA2DS2-VASc評分）和抗凝治療出血風險評估評分（HAS-BLED評分），以及是否伴有心力衰竭、高血壓、糖尿病、血管疾病和相關用藥情況。收集患者術前相關實驗室檢查結果，包括血細胞分析、血脂、肝腎功能、甲狀腺功能、心肌損傷指標，以及心電圖、動態心電圖、心臟彩色超聲檢查結果，包括LAD、左心室舒張末內徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、LVEF。

1.3 術前睡眠質量評價

采用Pittsburgh睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評價術前患者睡眠質量。PSQI分為主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、助眠藥物、日間功能障礙等7項，得分相加為PSQI總分。得分越高，睡眠質量越差。睡眠效率＝睡眠時間（h）/［起床時間-上床時間（h）］。睡眠效率評分：效率＞85%為0分，＞75%～85%為1分，65%～75%為2分，＜65%為3分。

1.4 導管消融方法與策略

手術由2～3名具有電生理介入治療資質醫師施行。常規采用雙側股靜脈入路，房間隔穿刺成功后至左心房行肺靜脈造影。射頻消融——CARTO三維標測系統導引下三維重建左心房，0.9%氯化鈉冷溶液灌注導管，消融雙側環肺靜脈前庭并達到肺靜脈隔離（PVI）：對陣發性房顫，僅行PVI術；對持續性房顫，行PVI后房顫不終止，行左心房頂線和二尖瓣峽部線性消融直至阻滯，房顫仍不終止則予200 J雙向波同步電復律；對既往或術中記錄到典型心房撲動（房撲）患者，附加三尖瓣峽部線性消融。消融終點：①所有肺靜脈內電位均消失，且起搏驗證左心房與肺靜脈間傳導雙向阻滯，以及各消融線完全阻滯；②存在非肺靜脈觸發灶，予以消融隔離；③觀察20 min后肺靜脈與左心房間電傳導未恢復。

冷凍球囊消融——采用Arctic Front冷凍球囊系統（美國Medtronic公司），對左上肺靜脈、左下肺靜脈、右下肺靜脈、右上肺靜脈的前庭分別冷凍消融2次，時間為180 s加120 s，最低溫度達到－50℃～－35℃，以所有肺靜脈內電位均消失，且起搏驗證左心房與肺靜脈間傳導雙向阻滯作為手術終點。

1.5 圍手術期和術后用藥

擬行射頻消融、冷凍球囊消融患者均常規抗凝治療，術后若無禁忌，根據患者意愿口服術前抗凝藥物或作相應調整，至少持續3個月，口服胃黏膜保護藥物1個月，胺碘酮3個月（不能耐受者，口服普羅帕酮或β受體阻滯劑）。對術后頻發房性早搏且有明顯不適患者，可加用維拉帕米對癥治療。術后3個月按常規停用抗心律失常藥物。所有患者均未應用助眠藥物如艾司唑侖、阿普唑侖等。

1.6 隨訪與復發診斷

術后隨訪所有患者。患者每日自測脈搏3次。術后1、3、6、12個月復查24 h動態心電圖，以確定是否有復發。術后24個月電話隨訪，患者出現胸悶、心悸等不適癥狀可就近至當地醫院接受標準12導聯心電圖或24 h動態心電圖檢查，并攜帶檢查結果至門診復診，以判斷是否有復發。

根據我國2018年相關專家共識建議［1］，房顫復發定義：經導管消融術3個月后，發作持續時間超過30 s的癥狀性房顫，或標準12導聯心電圖或24 h動態心電圖記錄到的房顫、心房撲動或房性心動過速等房性心律失常。隨訪結束后將所有患者分為復發組與未復發組。

1.7 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）或4分位數表示，兩組間比較用t檢驗或秩和檢驗；分類資料以百分比表示，兩組間比較用卡方檢驗。檢驗水準α=0.05（雙側）。對差異有統計學意義的指標進一步采用單因素和多因素logistic回歸分析，受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）評估回歸分析或臨床有意義的指標對房顫復發的預測價值。

2 結果

共納入102例患者，術后隨訪6～24個月，平均（15.27±5.29）個月。隨訪期確診房顫復發患者25例（復發組），未復發77例（未復發組）。兩組患者間隨訪時間、年齡、性別、飲酒史、吸煙史、既往病史（心肌梗死、冠心病、糖尿病、心力衰竭、高血壓）、消融術式等參數差異均無統計學意義（P＞0.05）；未復發組與復發組相比，術后患者陣發性房顫比例、LVEF值、體質量指數（BMI）更高，LAD更小，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。PSQI評價顯示，兩組患者間主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠障礙、助眠藥物、日間功能障礙等得分和總分差異均無統計學意義（P＞0.05），未復發組患者睡眠效率優于復發組患者（P＜0.05），見表2。

α=0.1納入肌酐清除率（Ccr）、LAD、BMI、LVEF、房顫類型、術后7 d復發、睡眠效率等7個變量參數對消融術后復發進行非條件多因素logistic回歸分析，結果顯示睡眠效率得分每升高1分，房顫風險增加68.8%，見表3；術后房顫復發靈敏度為50.0%，特異度為93.4%，可對接受導管消融術房顫患者中83%的預后予以正確分類，見表4。

表1 房顫導管消融術后復發組與未復發組臨床基線資料比較

表2 房顫導管消融術前兩組患者睡眠質量比較 ±s

表2 房顫導管消融術前兩組患者睡眠質量比較 ±s

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表3 術后房顫復發多因素非條件logistic回歸分析結果

表4 Logistic回歸分析結果與實際結果比較

LAD、睡眠效率預測房顫導管消融術后復發的ROC曲線下面積（AUC）均大于0.5（圖1、表5），提示LAD、睡眠效率對房顫導管消融術后房顫復發具有一定的診斷效能。

圖1 LAD、睡眠效率預測房顫復發的ROC曲線

表5 LAD、睡眠效率預測房顫復發的ROC曲線AUC

對LADROC曲線進行分析顯示，LAD＝41.95 mm時診斷導管消融術后房顫是否復發準確度最高，此時靈敏度為80%，特異度為53.2%；對睡眠效率ROC曲線進行分析顯示，睡眠效率得分＝0.5時診斷導管消融術后房顫是否復發準確度最高，此時靈敏度為80%，特異度為51.9%。將睡眠效率得分0.5為界值，LAD＞41.95 mm為界值，同時滿足LAD＞41.95 mm和睡眠效率得分＞0.5，滿足LAD＞41.95 mm或睡眠效率得分＞0.5，分別預測房顫復發的診斷價值，可見聯合診斷可分別提高一定的靈敏度和特異度，見表6。

表6 預測指標聯合預測房顫復發的靈敏度和特異度

3 討論

本研究結果顯示，房顫導管消融術后未復發組與復發組相比，患者陣發性房顫比例、LVEF值、BMI更高，LAD更小，差異均有統計學意義（P＜0.05）；睡眠效率是房顫導管消融術后患者房顫復發的獨立危險因素，睡眠效率得分＞0.5具有較好的預測價值。

導管消融術已成為目前根治房顫的重要方法。但導管消融術后復發率仍較高，不同文獻報道的復發率為20%～30%［9］。一項注冊研究顯示，2005年至2014年共有5 425例房顫患者接受首次導管消融治療，其中2005年至2006年房顫復發率約為45%，2013年至2014年房顫復發率約為31%［10］。本研究共納入102例患者，隨訪期確診復發患者25例，消融復發率為24.5%，與其他研究報道的復發率類似。尋找房顫消融術后復發的預測因素，臨床意義重大。關于睡眠質量與房顫消融術后復發的關系鮮有報道。本研究發現睡眠效率高是房顫消融術后房顫復發的保護因素。有研究提示房顫發生與睡眠差有關，睡眠異常通過激活中樞和外周自主神經系統導致心房組織過度興奮。此外，下丘腦-垂體軸-腎上腺軸失調導致自主神經系統失衡，表現為皮質醇水平升高和心率變異性減弱。這些改變可引起心房傳導系統異質性，最終導致房顫發生［11-13］。一項包括10項觀察性研究的meta分析結果顯示，房顫患者睡眠時間不足（＜6 h）、睡眠時間長（＞8 h）發生房顫的風險比（OR）分別為1.20（95%CI 0.93～1.55）、1.24（95%CI 0.96～1.62）［14］，提示睡眠不足和睡眠時間長是房顫發生的可能原因，但睡眠質量是否與房顫消融術后復發有關尚不清楚。本研究發現，基線睡眠效率高是導管消融術后房顫復發的保護因素。睡眠效率預測消融術后房顫復發的特異度較高，靈敏度較低。睡眠效率高的房顫患者導管消融術后復發風險較低，可能與睡眠效率高患者擁有較好的睡眠，對心臟負擔較低，心理狀況更佳有關。

既往研究顯示，陣發性房顫患者及高水平LVEF、低水平LAD患者導管消融術后復發風險低［15-16］。本研究也發現LVEF、LAD與房顫復發相關，還發現未復發組患者與復發組相比，BMI水平更高。然而，Kang等［17］研究顯示，BMI＞20 kg/m2時每增加1.0 kg/m2，房顫風險增加6%；BMI＜20 kg/m2時每降低1.0 kg/m2，房顫風險增加13%，提示BMI高可能是房顫發生的高危因素，但BMI在房顫復發中的作用與房顫發生可能不同。

本研究設計有一定局限性，患者選自單中心且樣本量較小，個體變異度較大，樣本對總體代表性不足；PSQI評價睡眠為主觀評價，易受患者情緒、醫患關系等因素影響；消融手術對患者睡眠質量的影響未納入分析，無法排除因手術本身造成的復發。因此，在本研究獲得初步研究結果的基礎上，擬開展多中心研究，擴大樣本量，通過采用睡眠儀客觀監測評價患者睡眠質量，相關量表評價患者焦慮抑郁水平，延長隨訪時間等方式，進一步驗證本研究結論。