腔內隔絕術應用于復雜顱腦血管病變專家共識

復雜顱腦血管病腔內隔絕治療共識編寫專家委員會

盡管血管腔內介入治療已廣泛應用于治療各類出血性腦血管病變，但以復雜性腦動脈瘤、創傷性頸動脈海綿竇瘺（carotid-cavernous fistula，CCF）、動脈損傷、夾層和同一部位多發動脈瘤為代表的一類復雜顱腦動脈病變，過去無論是血管內介入治療還是外科開放手術均難以取得滿意的臨床療效。鑒于上述復雜顱腦血管病變均是一種載瘤動脈管壁缺陷性疾病，近年來以血管腔內隔絕技術（或稱血管腔內重建術）和血流導向治療為代表的病變動脈管壁重建技術克服了這些難題，在復雜腦血管病變臨床應用中取得了肯定療效。多中心研究表明復雜腦動脈瘤即刻瘤腔完全閉塞率達到69.2%，隨訪瘤腔完全閉塞達到87.2%，2年和6年支架再狹窄僅為18%和29%［1］。覆膜支架作為實現病變段動脈重建器械，在復雜顱腦血管病變臨床應用中可實現腔內隔絕病變的治療效果［1-5］。

鑒于當前國內外尚無關于覆膜支架在顱腦血管疾病中應用的統一治療規范，以及覆膜支架和其他血管內治療器械相比具有到位困難、彎曲段血管內釋放易損傷血管、貼壁性能不良及致栓性相對較高等缺陷，有必要針對覆膜支架在顱腦血管內應用時病例選擇、支架選擇、技術操作和并發癥處理等方面進行進一步規范和指導。在此基礎上，本專家委員會組織國內神經介入治療領域權威專家，通過查閱文獻、反復征求建議和討論，形成了專家共識，旨在總結目前應用覆膜支架治療復雜顱腦血管病變的臨床結果，提出適合覆膜支架應用的臨床參考標準，供臨床醫師在參照本共識內容基礎上結合具體情況，對復雜顱腦血管病變患者采取個體化腔內隔絕治療方案。

1 腔內隔絕治療適應證（建議）

1.1 病變要求

①復雜性腦動脈瘤，包括復雜性囊狀動脈瘤、復發動脈瘤、假性動脈瘤、夾層動脈瘤、血泡樣動脈瘤、同一部位多發動脈瘤等［6-12］。②頸動脈海綿竇瘺（直接型）［13-14］。③頸動脈損傷，包括外傷性、醫源性、腫瘤侵蝕等［15-16］。

同時，要求覆膜支架可能覆蓋的部位無重要分支或穿支血管，如胚胎型大腦后動脈、脈絡膜前動脈、小腦后下動脈、脊髓前動脈、原始三叉動脈等發出。對于頸內動脈眼動脈段病變，可在眼動脈開口段頸內動脈實施球囊閉塞試驗（BOT），評估有無造成失明風險后，再考慮是否應用覆膜支架治療。

1.2 載瘤動脈要求

覆膜支架對于載瘤動脈要求高于血管病變本身，一般要求治療段動脈走行需較平直，首選頸內動脈巖骨段、破裂孔段、海綿竇段、眼動脈段（即頸內動脈C2、C3、C4、C6段）和椎動脈各段，也可根據具體情況選擇性應用于其他部位。

2 腔內隔絕治療技術要點（建議）

2.1 病變及其載瘤動脈考慮要點

術前需完善病變，尤其是病變段動脈的影像學評估，內容包括治療段動脈管徑及其近遠端落差、管壁病變類型和長度、病變動脈尤其是治療段動脈走行和迂曲度及其管壁鈣化和斑塊情況。選擇覆膜支架治療的動脈壁病變長度一般不超過10 mm，如動脈病變長度超過10 mm，在治療段及其上下血管較為平直情況下，可考慮采用多枚覆膜支架重疊的技術可行性（迂曲段血管不主張多支架治療）。如懷疑病變段血管可能存在潛在重要穿支情況，建議采用高劑量對比劑方法造影予以觀察和確認。植入覆膜支架過程中，應避免對穿支血管過多影響，造成嚴重不良后果。

治療段動脈較為平直是覆膜支架治療最為理想的條件，如治療段動脈迂曲角度不大（一般建議不小于130°）情況下，且病變位于動脈大彎側，可考慮選擇覆膜支架治療；對于治療段血管過度迂曲者，球囊膨脹時容易損傷血管，可造成顱內出血嚴重并發癥，應視為覆膜支架應用禁忌，同樣對于治療段血管迂曲且病變位于迂曲血管的小彎側者，則覆膜支架植入后往往貼壁不良造成內漏風險，一般情況下不推薦應用；治療段動脈遠近端落差不宜過大，原則上落差大于0.5 mm也應視為覆膜支架應用禁忌。

2.2 覆膜支架尺寸選擇要點推薦

一般推薦在2D造影上測量瘤體和載瘤動脈直徑，同時建議準確地進行3D多角度測量，以評估載瘤動脈曲度成角，防止支架型號因病變載瘤動脈測量和評估錯誤造成選擇失誤。

覆膜支架直徑選擇應與治療段血管直徑基本一致，或略大于治療段血管直徑，不主張小于治療段血管直徑，建議以相等或不大于治療段血管直徑0.5 mm為宜。如治療段動脈位于硬膜外或硬膜間位，覆膜支架直徑選擇可適當放寬。在治療段動脈遠近端直徑有差異情況下，覆膜支架直徑選擇應以治療段動脈直徑寬的一端為準。

覆膜支架長度選擇應大于動脈病變長度，覆膜支架一般應充分覆蓋動脈壁破損口（包括動脈瘤瘤口、CCF瘺口及其他原因管壁破損口）。有幾點值得引起注意：一是在治療囊狀動脈瘤時，因其瘤口特殊性，覆膜支架長度要足夠長，推薦其長度要比影像學上可見瘤口長4～6 mm；二是在迂曲段血管選擇覆膜支架長度時，應考慮保證病變能封堵前提下，覆膜支架長度選擇宜短不宜長，防止在迂曲血管段球囊膨脹時損傷血管造成顱內出血嚴重并發癥，以及長支架在迂曲段血管內貼壁不良造成內漏；三是治療段動脈位于硬膜外或硬膜間位和治療段動脈較為平直時，覆膜支架長度選擇可適當增加。在需要保留重要分支血管時，覆膜支架末端不完全覆蓋分支開口，絕大部分情況下即可保證分支血流通暢。

2.3 覆膜支架到位技術要點

覆膜支架系統由帶膜支架和球囊導管組成，硬度較大，部分迂曲血管存在到位失敗及支架輸送過程中可能發生覆膜損壞風險。因此，對于部分通路迂曲者，可聯合近端長鞘支撐和中間導管遠端到位技術，提高覆膜支架到位成功率。對于部分血管極度迂曲者，推薦使用管徑更小（5 F）、柔順性能更好的中間導管；少數情況下，也可采用多導絲內支撐、球囊導管內支撐以及支架遠端鉚釘技術，輔助中間導管實現遠端到位。在中間導管通路建立下，可實現覆膜支架平穩到位釋放。

2.4 覆膜支架釋放技術要點

覆膜支架到位前不建議負壓排空球囊。

覆膜支架釋放過程中為了減少對血管壁的損傷、提高支架和血管壁貼合性以及減少覆膜損傷，建議緩慢擴張球囊，同時注意輸送系統張力控制，降低球囊擴張過程中支架移位風險。根據血管彎曲程度不同，球囊從開始擴張至達到命名壓，時間應控制在1～3 min不等。在迂曲段血管球囊擴張壓力以保證覆膜支架撐開即可，不一定要達到命名壓，以減少球囊撐破血管風險。

同時建議球囊緩慢泄壓，避免快速解除負壓后支架與血管壁回縮不同步造成支架貼壁不良。

2.5 覆膜支架與輔助技術

2.5.1 覆膜支架+彈簧圈技術 對于高流量CCF、大/巨大動脈瘤，或動脈瘤位于彎曲段血管，覆膜支架腔內隔絕治療具有較高的內漏風險者，或瘤體上/鄰近位置有交通側支血管存在，覆膜支架植入后可能存在經側支內瘺風險者，均可考慮在覆膜支架植入前于瘤腔/海綿竇內進行部分彈簧圈栓塞。對于寬頸動脈瘤和高流量CCF，在動脈瘤腔內和瘺口遠側海綿竇內置入適當規格和數量彈簧圈，可分別起到支撐和穩定覆膜支架和減低CCF流量以顯示瘺口確保完全封堵的作用；一般推薦在覆膜支架釋放前進行部分彈簧圈栓塞，如選擇覆膜支架釋放后預置微導管填圈技術，在彈簧圈填塞操作或導管撤出過程中有增加內漏風險；如確需在覆膜支架釋放后留置微導管彈簧圈填塞的，需要在原位留置球囊，必要時微導管撤除后進行補救后擴張。

2.5.2 裸支架輔助覆膜支架技術 一般情況下不常規推薦。對于部分載瘤血管瘤化嚴重的寬頸大動脈瘤、梭形動脈瘤或夾層動脈瘤，需要采用多枚覆膜支架套接技術時，如擔心覆膜支架在套接過程中有塌陷進入瘤腔風險，可預先置入裸支架（首選推薦閉環支架）建立通路，在裸支架內進行覆膜支架套接治療，但操作風險增加，不建議常規應用，僅在平直段血管可予考慮。

2.5.3 血流轉向裝置輔助覆膜支架技術 血流導向裝置內植入覆膜支架或覆膜支架內置入血流轉向裝置均不作為常規操作推薦。少數特殊情況下，如血流轉向裝置植入后，遠期隨訪管壁缺損病變修復不理想，且其他腔內介入技術沒有很好補救措施時，可考慮在血流轉向裝置內置入覆膜支架作為補救措施；同樣，覆膜支架植入后長期內漏不愈合，且進行彈簧圈補救栓塞或覆膜支架套接不可行時，也可考慮在覆膜支架內置入血流轉向裝置，作為對支架內漏的補救措施。

3 腔內隔絕技術并發癥處理

3.1 內漏

3.1.1 內漏分型 顱內覆膜支架植入后內漏可分為4型。Ⅰ型內漏：由于支架和血管貼壁不良或尺寸不匹配造成；Ⅱ型內漏：經側支血管逆流形成；Ⅲ型內漏：由于支架自身缺陷所致；Ⅳ型內漏：由于膜孔隙滲漏形成［17］，見圖1。

圖1 覆膜支架內漏分型［15］

3.1.2 內漏處理一般原則（推薦） ①選擇合適尺寸覆膜支架（可略偏大，球囊低壓下釋放）是避免內漏，或決定覆膜支架內漏后能否妥善處理的關鍵。對于較為平直的載瘤動脈內漏、近端內漏應積極處理，部分少量遠端內漏以觀察為主。對于未破裂動脈瘤，若僅產生遠端少量內漏，可予觀察；對于破裂動脈瘤，不管近遠端內漏，均應積極處理。②球囊后擴張是解除內漏的主要措施，建議球囊擴張速度緩慢，逐級增加壓力，但不能壓力過大，以防止血管破裂。對于支架尺寸選擇明顯小于載瘤動脈直徑者，球囊后擴張往往療效不佳。③對于迂曲段動脈瘤，或較大動脈瘤、瘤頸較寬動脈瘤的內漏處理，建議可預置部分彈簧圈，必要時也可考慮預置微導管；如內漏嚴重，可酌情考慮置入彈簧圈或用乙烯-乙烯醇共聚物Onyx膠進一步閉塞瘤腔。

3.1.3 內漏處理一般技術（推薦） 建議覆膜支架釋放后球囊要原位保留，發生內漏后首先要在造影上仔細判別內漏分型和位置（支架前端還是后端內漏），如內漏量大、無法判別，提倡球囊原位后擴張，避免球囊移動帶動支架移位。如內漏持續存在，后擴張應當針對內漏部位，部分前移或后撤球囊，使球囊主體（非球囊頭端）盡可能位于內漏部位，增加后擴張過程中支架與血管壁貼合。如內漏不明顯，建議要多角度造影，甚至等候10 min再次造影觀察。球囊擴張次數建議不超過3次，同時壓力也不能過大。撤出球囊后再發現內漏，需再次置入球囊進行后擴張時一定要評估支架移位風險，盡量避免反復進出球囊造成支架移位。針對大量內漏，必要時可橋接多枚覆膜支架，但慎重選擇第2枚或多枚覆膜支架植入，尤其是在迂曲病變動脈內橋接覆膜支架植入時需慎重；近端植入覆膜支架時，支架尺寸選擇一般與前枚支架相同或略大，應避免復雜操作導致不良事件增加。

特殊情況下，可考慮必要時植入支撐力較好、金屬覆蓋率較高支架，將整個病變節段予以覆蓋作為補充（此操作慎用）。若采取上述方法內漏仍存在，并有高危出血傾向時，可在充分評估對側動脈或相鄰循環代償情況下，酌情考慮閉塞患側母體動脈或外科手術夾閉。

3.2 血管痙攣

球囊擴張覆膜支架進行釋放后，可能會引發靶血管處及鄰近分支血管痙攣，造成支架即刻貼壁影像良好假象，但痙攣期過后有內漏復發的可能性。所以支架緩慢釋放后，應再觀察一段時間（或用抗血管痙攣藥物后）再復查造影，充分排除血管痙攣因素，確認無內漏時撤出球囊，結束手術。

3.3 血栓事件

覆膜支架植入物除有金屬支架骨架還包括外覆膜材料，并且在彎曲段血管內植入覆膜支架后覆膜在彎曲段血管內，尤其是小彎側可發生皺縮和堆積，從而引起高致栓性。同樣，覆膜支架在彎曲段植入后開放不全或貼壁不良，也具有較高致栓性［16］。術前和術后充分雙抗治療，血栓彈力圖檢測，并且有條件進行基因檢測，明確對藥物是否有抵抗，術中肝素化和術后抗凝，均為預防覆膜支架植入后血栓形成的關鍵。同時需要避免在過度迂曲血管內植入覆膜支架，避免選擇過長支架增加貼壁不良風險。如覆膜支架植入術中或術后出現支架內急性血栓事件，可通過加用血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，或球囊擴張及其他機械碎栓技術，恢復支架內前向血流。對于部分高風險者，推薦覆膜支架植入術前進行靶血管BOT試驗。

3.4 血管破裂出血

覆膜支架釋放后引起血管破裂出血是覆膜支架植入最為嚴重的并發癥，支架尺寸選擇不當、治療段動脈迂曲和管壁硬化等均是造成載瘤動脈破裂的高危因素。要引起注意的是，鑒于覆膜支架是球膨式覆膜支架，且球囊長度比覆膜支架規格要長，球囊膨脹柔順性差，在迂曲血管內易損傷血管，導致破裂出血。因此，選擇覆膜支架長度時一定要考慮球囊實際長度在膨脹時對治療段血管的潛在風險。出血后補救措施主要包括球囊反復充盈止血和載瘤動脈閉塞等。

3.5 動脈瘤遲發破裂出血

遲發性動脈瘤破裂出血的主要原因是各型內漏持續存在，因此避免動脈瘤遲發出血的主要措施是解決內漏。

3.6 支架內再狹窄

覆膜支架腦血管植入后再狹窄受患者臨床相關因素、管腔直徑、血管彎曲度和血流動力學等多因素影響。覆膜支架腦血管內植入后晚期再狹窄率低，2年和6年支架管腔丟失率與術后即刻相比，分別僅為（18.0±13.3）%和（29.0±18.5）%［1］。覆膜支架內狹窄和內皮化延遲密切相關，研究表明覆膜支架較裸支架內皮化可明顯延遲，且覆膜支架在彎曲段血管內較平直段血管內皮化延遲。覆膜支架完全內皮化通常需要6～12個月時間，因此推薦雙抗藥物療程一般至少半年［18］。同時，吸煙和支架成角是預測晚期支架內狹窄的危險因素［1］。

3.7 支架膜膨出

覆膜支架植入后，在無創血管成像或造影隨訪過程中，可觀察到覆膜支架植入段血管部分管腔膨隆現象，常發生于側壁動脈瘤瘤頸部或梭形/夾層動脈瘤體部，需要與內漏鑒別。上述造影表現可能與覆膜支架局部膜膨出有關，且在覆膜支架體部、缺乏血管壁支撐部位更易發生。其發生機制主要是由于外覆膜材在支架體部依靠縫線和支架骨架進行疏松連接，有利于覆膜支架在彎曲段血管內釋放時，小彎側的膜材在皺縮狀態下進行均勻再分布。這一設計可能是造成持續血流動力學作用下發生部分膜膨出的主要原因，這一現象應該是無害的，建議臨床定期隨訪。

4 腔內隔絕術圍手術期藥物處理

4.1 術前抗血小板聚集治療

聯合應用兩種抗血小板聚集藥物，氯吡格雷（75 mg/d）和阿司匹林（100 mg/d），術前3～5 d開始口服。術前常規檢查血栓彈力圖，如有氯吡格雷抵抗可考慮替換為作用效果更強的P2Y12受體抑制劑替格瑞洛；或者術前4 h應用負荷劑量，氯吡格雷300 mg和阿司匹林300 mg，一次口服或其他途徑攝入。

4.2 術中肝素化

術中應肝素化，首次劑量為4 000～5 000 U靜脈內注射或60～80 U/kg劑量團注；第2小時半量團注，依次類推，最少每小時追加1 000 U，以保持患者全身肝素化狀態，即活化凝血時間（ACT）維持在基礎ACT 2倍以上。

4.3 術后抗凝和抗血小板聚集治療

覆膜支架術后可考慮短期抗凝治療，建議每12小時皮下注射低分子肝素4 000～5 000 U，持續3 d；聯合口服氯吡格雷（75 mg/d）和阿司匹林（100 mg/d），至少6～12個月以上；然后建議單抗長期口服。

如果破裂動脈瘤內漏嚴重，或其他病變覆膜支架術后有高出血風險，可酌情減少低分子肝素應用時間。

對于急診覆膜支架植入，術前如無條件口服雙抗3～5 d，推薦術中應用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（如替羅非班）；術后CT證實沒有新發出血，可予以重疊雙抗負荷劑量（阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg）4～6 h后停用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。

覆膜支架治療巨大動脈瘤后視情況應用激素。主要是因為瘤體血栓機化后體積增大，造成對硬膜和神經的刺激及鄰近腦組織的壓迫，以致患者癥狀加重。為緩解這一癥狀，可增加激素應用，但臨床效果有待進一步評定。

5 患者隨訪管理

覆膜支架植入后，建議術后6個月常規行腦血管造影復查，明確病變腔內隔絕治療效果，同時評估覆膜支架內再狹窄情況，根據造影結果調整抗血小板聚集藥物應用。必要時可在12個月后再次復查造影，明確病變愈合和支架內狹窄情況。對于部分高齡或不能耐受血管造影檢查者，可行CTA檢查，以評估病變腔內隔絕療效和血管通暢情況。

6 腔內隔絕術經濟學分析

通過提取和分析直接醫療費用，如藥品費用、醫療器械費用、日常病床費用、護理費用、檢查費用等數據建立決策樹模型，評價覆膜支架與血管內彈簧圈栓塞治療顱內動脈瘤（直徑＞7 mm）衛生經濟學成本和療效，結果表明覆膜支架、彈簧圈栓塞治療的直接醫療費用分別為141 582.95元、177 407.35元，動脈瘤復發率分別為0%、28.9%，覆膜支架治療效果優于彈簧圈栓塞治療，其增量成本效益比（incremental cost-effectiveness ratio，ICER）增加－63 055 263.7元/避免死亡；因此，覆膜支架可改善顱內動脈瘤（直徑＞7 mm）患者臨床療效，降低總醫療費用［19］。

聲明：復雜顱腦血管病變治療難度較高，同樣，覆膜支架腔內隔絕治療技術復雜，也在不斷摸索和完善中，其他介入新材料、新技術及新理念不斷涌現。因此，本共識是對該領域的階段性認識，僅代表參與編寫和討論專家的觀點，解釋權歸本共識編寫委員會。

［參與本共識討論專家（按姓氏漢語拼音排序）：曹文峰（江西省人民醫院）、陳 鍔（廈門大學附屬中山醫院）、程光森（珠海市人民醫院）、段傳志（南方醫科大學珠江醫院）、方 淳（同濟大學附屬同濟醫院）、馮文峰（南方醫科大學南方醫院）、顧斌賢（上海交通大學附屬第六人民醫院）、顧宇翔（復旦大學附屬華山醫院）、管 生（鄭州大學第一附屬醫院）、何旭英（南方醫科大學珠江醫院）、姜除寒（北京天壇醫院）、姜維喜（中南大學湘雅醫院）、李秋平（復旦大學附屬中山醫院）、李明華（上海交通大學附屬第六人民醫院）、李天曉（河南省人民醫院）、李鐵林（南方醫科大學珠江醫院）、林 東（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、劉建民（海軍軍醫大學第一附屬醫院）、劉一之（蘇州大學附屬第一醫院）、劉增品（河北醫科大學第二醫院）、馬廉亭（中部戰區總醫院）、毛國華（南昌大學第二附屬醫院）、任少華（山西省人民醫院）、施海彬（江蘇省人民醫院）、史懷璋（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院）、譚華橋（同濟大學附屬同濟醫院）、萬杰清（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院）、王東海（山東大學齊魯醫院）、王 峰（大連醫科大學附屬第一醫院）、王 君（解放軍總醫院）、汪 雷（三峽大學第一臨床醫學院附屬宜昌市中心人民醫院）、汪求精（中山大學附屬第三醫院）、吳建梁（河北醫科大學第二醫院）、吳中學（北京天壇醫院）、謝曉東（四川大學華西醫院）、楊東虹（陸軍軍醫大學大坪醫院）、張 帆（海南省人民醫院）、張鴻祺（首都醫科大學宣武醫院）、張慶榮（南京鼓樓醫院）、張曉龍（復旦大學附屬華山醫院）、張永成（井岡山大學附屬醫院）、趙振偉（空軍軍醫大學第二附屬醫院）、鐘 書（廣西壯族自治區人民醫院）、朱悅琦（上海交通大學附屬第六人民醫院）。執筆：朱悅琦、譚華橋］