輸尿管軟鏡碎石術與微通道經皮腎鏡碎石術治療1.5～3.0 cm腎下盞結石比較研究

顧 鑫，王岸迪，景立偉，代永強，趙建勇

滄州中西醫結合醫院1.泌尿外科；2.手術室；3.手顯微外科，河北 滄州 061001

泌尿系結石是泌尿外科常見的疾病之一，具有較高的發病率、復發率[1]。有研究報道，腎結石發病率較高，且在全球范圍呈增長趨勢，而腎下盞結石約占腎結石的36%[2]。腎鑄型結石或鹿角形結石在臨床中少見，而中小型結石多見[3]，可通過微創方式治療，主要包括體外沖擊波碎石術、經皮腎鏡碎石技術、輸尿管軟鏡碎石技術，且優勢各不相同[4]。體外沖擊波碎石對腎下盞結石治療效果不佳，血尿、石街發生率高，且排石成功率低[5]。近年來，輸尿管軟鏡和微通道經皮腎鏡均被廣泛用于治療腎下盞結石。輸尿管軟鏡碎石術醫源性創傷較輕，術后恢復更快，但經輸尿管操作存在路徑過長、腎下盞時鏡體彎曲大等問題，導致取石效率下降[6]。微通道經皮腎鏡取石術經腰部直接刺入腎下盞，操作路徑明顯縮短，清石效率高，但創傷較輸尿管軟鏡大，且對于穿刺精度要求較高[7]。本研究旨在探討輸尿管軟鏡下碎石術與微通道經皮腎鏡碎石術治療1.5～3.0 cm腎下盞結石的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年1月至2020年1月滄州中西醫結合醫院收治的100例1.5～3.0 cm腎下盞結石患者為研究對象。納入標準：(1)經CT、X線影像、超聲診斷確診為腎下盞結石者；(2)結石直徑1.5～3.0cm者；(3)無手術禁忌者；(4)術后隨訪時間≥1個月者。排除標準：(1)腎輸尿管解剖結構畸形者；(2)腎其他部位結石者；(3)嚴重全身出血風險，心、肺、肝、腎功能不全，無法耐受手術者；(4)其他手術禁忌者。根據治療方法將患者分為A組與B組，每組各50例。A組中，男性32例，女性18例；年齡33～62歲，平均年齡(40.85±5.44)歲；平均結石大小(21.52±2.39)mm；左側結石34例，右側結石16例。B組中，男性29例，女性21例；年齡35～60歲，平均年齡(40.94±5.61)歲；平均結石大小(22.57±2.35)mm；左側結石35例，右側結石15例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 A組采用微通道經皮腎鏡碎石術治療。患者均行全身麻醉，取截石位，膀胱鏡下患側輸尿管內置入F5輸尿管導管，與留置的尿管進行固定。隨后取俯臥位，將生理鹽水經輸尿管導管持續注入生成人工腎積水，于超聲引導下進行穿刺針穿刺。采取筋膜擴張器沿斑馬導絲擴張操作通道至F16，將F16的剝皮鞘留置，建立通道完成后，輸尿管鏡沿剝皮鞘進入腎集合系統，定位腎下盞結石，使用550 μm光纖以功率30～60 W鈥激光碎石，使用套石籃與異物鉗輔助取石，檢查有無直徑≥3 mm的碎石碎片，將F5雙J管、F14乳膠腎造瘺管留置，完成手術。B組采用輸尿管軟鏡下碎石術治療。術前患側D-J管留置1周，全身麻醉后，取截石位，鏡下將雙J管取出，在輸尿管鏡下置入斑馬導絲，沿導絲放置輸尿管通道鞘，置入德國鉑立F8組合式輸尿管軟鏡，將結石找出后，置入200 μm光纖以功率10～20 W激光碎石，將結石碎成直徑<3 mm的細小碎石，較大的碎片經套石籃取出，完成手術后留置F5雙J管。

1.3 觀察指標 比較兩組患者手術時間、術后住院時間、手術前后血紅蛋白差值及術后即刻結石清除率。比較兩組患者的并發癥情況，包括感染、大出血、輸尿管損傷等。創傷指標監測：分別于術前2 h和術后24 h取兩組患者靜脈血，采用酶聯免疫法測定白細胞介素6(interleukin-6，IL-6)及血清胱抑素C(cystatin C，Cys-C)水平，均嚴格按照試劑使用說明進行操作。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 A組患者手術時間低于B組，手術前后血紅蛋白差值及術后即刻結石清除率A組高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者術后住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術情況比較

2.2 兩組患者并發癥發生情況比較 A組發生感染1例，大出血1例，并發癥發生率為4.0%(2/50)。B組發生感染2例，并發癥發生率為4.0%(2/50)。兩組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組患者創傷指標比較 兩組患者術后IL-6、Cys-C高于術前，且A組高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者創傷指標比較

3 討論

由于腎下盞結石解剖位置特殊，體外沖擊波碎石治療后產生的碎石易沉積于腎下盞，站立位時排出困難，導致結石清除率較低，影響治療滿意度。目前，有癥狀的腎下盞結石治療方法主要包括微通道經皮腎鏡碎石術及輸尿管軟鏡碎石術。標準通道(F20-24)經皮腎鏡取石術因取石效率高、腎灌注循環通暢、腎盂內壓控制佳，被認為是治療直徑≥2.0 cm腎結石的首選方法[8-9]。而F14-18的微通道經皮腎鏡取石術，通過配合較細的腎鏡或輸尿管鏡碎石，術中腎損傷小，術中、術后出血量少，被廣泛應用于治療腎下盞結石[10]。輸尿管軟鏡碎石術經自然腔道進入人體，可有效降低醫源性創傷，與微通道經皮腎鏡相比，具有創傷小、出血少、術后恢復快等優點，且對于直徑<3.0 cm的腎結石已取得與經皮腎鏡碎石技術相近的療效，越來越多被應用于治療腎結石，特別是無積水的腎下盞結石，其優勢更明顯[11-13]。結石CT值、腎盂腎下盞漏斗夾角、結石負荷(表面積)、腎漏斗部長度(25 mm為界)4個方面的評分系統可判斷輸尿管軟鏡的結石取凈率，評分越高，結石清除率越低[14-17]。本研究參考以上因素評估患者碎石難度及排石效果，結果顯示，輸尿管軟鏡碎石術較微通道經皮腎鏡碎石術手術時間較長，術后即刻清石效率偏低。IL-6主要發揮介導機體應激反應和免疫調節作用，機體在創傷后，IL-6可快速明顯升高，是客觀評價手術創傷的敏感指標[18]。Cys-C在腎中代謝，在腎小球輕微損傷時可迅速升高，常用于早期腎功能損傷的評估[19]。本研究中，兩組患者術后IL-6、Cys-C水平及手術前后血紅蛋白差值比較，差異有統計學意義；兩組患者術后住院時間及術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義。這提示，微通道經皮腎鏡碎石術雖然已將工作通道大幅度減小，但其進行腎穿刺建立通道的過程仍會損傷腎血管，增加出血量[20]。因此，與輸尿管軟鏡相比，微通道經皮腎鏡優勢為清石效率高，劣勢為手術創傷大。綜上所述，輸尿管軟鏡與微通道經皮腎鏡均可用于治療1.5～3.0 cm腎下盞結石患者，且并發癥少，安全性高。輸尿管軟鏡與微通道經皮腎鏡相比，具有安全、微創的特點，而微通道經皮腎鏡碎石術結石清除率更高，手術時間短，可根據患者具體情況選擇性實施上述兩種術式。