左室舒張功能與非瓣膜性心房顫動患者左心耳血栓形成相關性研究

田 芳，鐘文津，張 潔，景香香，唐海霞

海南省人民醫(yī)院(海南醫(yī)學院附屬海南醫(yī)院) 超聲科，海南 海口 570311

心房顫動(atrial fibrillation，AF)患者是發(fā)生腦卒中的高風險人群。有研究報道，因左心耳(left atrial appendage，LAA)特殊的解剖結構與功能，90%非瓣膜性AF患者血栓來源于LAA[1]。因此，及時評估LAA血栓形成的風險性尤為重要。目前，關于左心室舒張功能與LAA血栓形成的相關性的研究鮮有報道。本研究旨在探討左心室舒張功能與非瓣膜性AF患者LAA血栓形成的相關性，為臨床制定抗凝治療方案提供指導意義。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析自2016年6月至2019年12月在海南省人民醫(yī)院就診的125例非瓣膜性AF患者的臨床資料。其中，男性78 例，女性47例；年齡45～75歲。所有研究對象均滿足非瓣膜性AF的診斷標準。排除標準：先天性心臟病、風濕性心臟病、有瓣膜修復或瓣膜置換手術史；有食道超聲檢查禁忌證；左室射血分數(shù)<50%；l周內曾使用利尿劑。患者同時進行經胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)及經食道超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)檢查。根據(jù)TEE檢查LAA血栓結果，將125例患者分為血栓組(n=40)與無血栓組(n=85)。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 采用Philips iE33型彩色多普勒超聲診斷儀，配備S5-1探頭、頻率1～5 MHz及X7-2經食管超聲探頭、頻率2～7 MHz。TTE檢查，患者取左側臥位，連接心電圖，應用心尖四腔和兩腔切面面積長度法測量左房容積并用體表面積標化，獲得左房容積指數(shù)(left atrial volume index，LAVI)，在大動脈短軸或者四腔心切面測量三尖瓣反流速度(tricuspid regurgitation velocity，TR)，在四腔心切面獲得二尖瓣舒張早期血流峰速度E，運用組織多普勒測量二尖瓣瓣環(huán)間隔e′和側壁e′，并計算得到間隔E/e′、側壁E/e′和平均E/e′。若為竇性心律，則連續(xù)測量5個心動周期取平均值；若為AF心律，則連續(xù)測量10個心動周期取平均值(圖1～4)。隨后，同時行TEE檢查，TEE檢查前患者均簽署知情同意書，待充分麻醉后患者取左側臥位，連接心電圖，將探頭輕柔地送入患者食管，調節(jié)掃查角度，多切面清楚顯示LAA，觀察有無血栓形成(圖5)；并于LAA開口1 cm內測量LAA血流排空流速(left atrial appendage peak emptying velocity，LAA-PEV)，陣發(fā)性AF患者竇性心律時記錄P波后正向最大流速即為LAA-PEV，連續(xù)記錄5個心動周期取平均值；AF患者頻譜為不規(guī)則的鋸齒狀波形，以R.R間期為1個心動周期，選擇每個心動周期中正向最大流速作為該心動周期對應的LAA-PEV，連續(xù)記錄10個心動周期取平均值(圖6)。

圖1 陣發(fā)性AF患者組織多普勒測量二尖瓣瓣環(huán)間隔e′ 圖2 陣發(fā)性AF患者組織多普勒測量二尖瓣瓣環(huán)側壁e′ 圖3 持續(xù)性AF患者組織多普勒測量二尖瓣瓣環(huán)間隔e′ 圖4 持續(xù)性AF患者組織多普勒測量二尖瓣瓣環(huán)側壁e′圖5 TEE檢查發(fā)現(xiàn)LAA血栓 圖6 TEE檢查持續(xù)性AF患者測得LAA-PEV

1.3 觀察指標 收集患者的一般資料，比較兩組患者的性別、年齡、高血壓、糖尿病、冠心病、既往栓塞史，抗凝治療史及卒中風險CHA2DS2-VASc評分；測量身高、體質量，計算并比較體質量指數(shù)(body mass index，BMI)、體表面積(body surface area，BSA)。比較兩組患者的TTE及TEE檢查的各類參數(shù)。

BMI=體質量(kg)/身高(m)2

BSA(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體質量(kg)-0.152 9

2 結果

2.1 兩組患者一般資料及TTE、TEE檢查的各類參數(shù)比較 兩組患者的持續(xù)性AF、BMI、間隔E/e′、平均E/e′、LAVI、LAA-PEV比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者的其余指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料及TTE、TEE檢查的各類參數(shù)比較

2.2 多因素 Logistic回歸分析 多因素 Logistic回歸分析結果顯示，平均E/e′及LAVI是LAA血栓形成的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 血栓組的多因素 Logistic回歸分析結果

2.3 LAA-PEV與平均E/e′、LAVI的相關性分析結果 LAA-PEV與平均E/e′、LAVI具有明顯相關性(r=0.458、0.388，P均<0.05)。

2.4 平均E/e′與LAVI的ROC曲線分析 平均E/e′診斷非瓣膜性AF患者LAA血栓形成的ROC曲線下面積為0.841，截斷值為12.91；LAVI診斷非瓣膜性AF患者LAA血栓形成的ROC曲線下面積為0.802，截斷值為35.61。見表3、圖7。

表3 平均E/e′及LAVI的ROC曲線分析結果

圖2 平均E/e′及LAVI診斷LAA血栓形成的ROC曲線圖

3 討論

AF患者因心動周期長短不一，每個心動周期心臟容量負荷狀態(tài)均不同，因此，運用多指標評價患者的舒張功能可提高其準確性[2-3]。本研究結果顯示，血栓組與無血栓組患者的間隔E/e′、平均E/e′及LAVI比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這是源于左室舒張功能減低時，左室充盈壓升高，使左房及LAA-PEV減慢，導致血流瘀滯[4]，因此，血栓形成的風險增高。多因素Logistic回歸分析結果顯示，平均E/e′、LAVI是血栓形成的獨立危險因素，說明非瓣膜性AF患者舒張功能與LAA血栓的形成具有明顯的相關性。Doukky等[5]對266例非瓣膜性AF患者進行左室舒張功能和LAA血栓形成風險間關系的前瞻性研究，結果表明，隨著舒張功能的減低，血栓形成的風險逐漸增加，E/e′和e′是LAA血栓和自發(fā)顯影形成的獨立危險因素，這與本研究結果相符。有研究報道，高CHA2DS2-VASC評分是非瓣膜性AF患者血栓形成的危險因素[6]。而本研究發(fā)現(xiàn)，血栓組與無血栓組的CHA2DS2-VASC評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這可能源于CHA2DS2-VASC評分主要依據(jù)患者臨床病史資料和相關并發(fā)癥等進行評估，存在一定的主觀性，且并未納入所有的血栓危險因素。因此，本研究結果提示，左室舒張功能的評估能在廣泛使用的CHA2DS2-VASC評分，特別是低CHA2DS2-VASC評分的基礎上，改善非瓣膜性AF患者血栓形成的預測價值，為臨床對低CHA2DS2-VASC評分的非瓣膜性AF患者制定個體化的抗凝治療方案提供指導。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，血栓組LAA-PEV明顯減低于無血栓組，且LAA-PEV與左心室舒張功能指標平均E/e′及LAVI均具有良好的相關性(r=0.458、0.388)。有研究表明，左心室舒張功能障礙時可引起非瓣膜性AF患者LAA功能受損，是預測LAA自發(fā)顯影的指標[7]，這與本研究結果相似。因此，對于臨床有經食道超聲檢查禁忌證的患者，可以從舒張功能的角度去評估LAA的功能及血栓形成的風險性。

本研究ROC曲線結果顯示，平均E/e′預測LAA血栓形成的截斷值為12.91，敏感度為90.0%，特異度為63.2%；LAVI預測LAA血栓形成的截斷值為35.61，敏感性為86.5%，特異性為64.5%；為臨床指導非瓣膜性AF患者的抗凝治療提供了具體的參考依據(jù)。

綜上所述，左心室舒張功能與非瓣膜性AF患者LAA血栓形成有明顯的相關性，平均E/e′、LAVI是非瓣膜性AF患者LAA血栓形成的獨立危險因素。左心室舒張功能的評估可以為臨床對非瓣膜性AF患者制定抗凝治療方案提供指導。