經陰道瘢痕妊娠病灶切除術及子宮修補術治療Ⅲ型剖宮產術后子宮瘢痕妊娠臨床效果分析

田 莉，趙成志，蔡春華

1.成都市第三人民醫院 婦產科，四川 成都 610031；2.重慶市婦幼保健院 婦科盆底與腫瘤科，重慶 400031

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵著床于前次剖宮產子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠。由于CSP可以造成清宮手術中及術后難以控制的大出血、子宮破裂、周圍器官損傷，甚至切除子宮等，嚴重威脅女性的生殖健康甚至生命，已引起臨床的高度重視。目前，國內外對CSP的診斷與治療無統一的標準和指南，國內多參照2016年中華醫學會婦產科學分會計劃生育學組編寫的《剖宮產術后瘢痕妊娠診治專家共識》進行分型及臨床處理[1]。子宮動脈化療栓塞術(uterine arterial chemoembolization，UACE)對患者大出血的控制、避免切除子宮起到了較好的作用，但對不同類型的CSP，治療方式有所不同。本研究旨在探討經陰道瘢痕妊娠病灶切除術及子宮修補術治療Ⅲ型CSP的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取成都市第三人民醫院自2016年1月至2019年12月收治的69例Ⅲ型CSP患者為研究對象。所有患者均根據超聲檢查顯示的著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度進行分型[1]，并均確診為Ⅲ型CSP。根據治療方法的不同將患者分為A組(n=32)與B組(n=37)。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法 A組患者采用經陰道子宮切口瘢痕妊娠物清除術及子宮修補術。患者采用腰硬聯合或全身麻醉，取膀胱截石位，常規消毒鋪巾。牽拉宮頸，陰道前壁穹隆上約0.5 cm處切開陰道前壁，上推膀胱至膀胱腹膜反折。剪開反折腹膜，切開子宮下段膨出處，鉗夾出切口處妊娠物，吸盡宮腔。剪除切口瘢痕及憩室，分2層連續縫合子宮肌層，關閉膀胱反折腹膜，連續縫合陰道壁，術后陰道填塞2張紗布壓迫止血，24 h取出。B組患者先接受UACE治療，選擇性雙側子宮動脈插管造影，分別推注MTX 50 mg，并用明膠海綿顆粒(500～700 μm)栓塞兩側子宮動脈，術后患肢制動8～12 h。UACE術后24～72 h內再完成B超監測下清宮術，具體操作：根據超聲引導，清宮時先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織，再盡可能吸除妊娠囊，然后以較小的壓力(200～300 mmHg；1 mmHg=0.133 kPa)清理前次剖宮產子宮瘢痕處的蛻膜和殘余的絨毛組織。若術中出血量>300 ml，則立即球囊壓迫止血，若術中子宮瘢痕處破裂或穿孔則中轉腹腔鏡或開腹。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者手術時間、術中出血情況。術后定期門診復查人體絨膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)及超聲檢查，記錄術后出血時間、HCG恢復正常時間、包塊消失時間及超聲檢查結果。下段厚度的評估以術后3個月的超聲測量值為準。

2 結果

A組無并發癥發生。B組3例患者因清宮術中出血量>300 ml，行球囊壓迫止血24 h有效；1例患者因球囊取出后再次陰道出血，行第2次球囊壓迫24 h；2例患者因清宮術中子宮瘢痕處破裂出血中轉開腹手術，1例并發肺栓塞。A組患者術中出血量、術后出血時間、包塊消失時間及HCG恢復正常時間明顯低于B組，術后切口厚度及手術時間高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者各指標比較

3 討論

CSP是剖宮產的嚴重并發癥，隨著妊娠周期延長，出現子宮破裂及大出血的風險逐漸升高，增加治療難度，嚴重威脅患者的生命安全[2]。盡早發現子宮瘢痕妊娠，及時終止妊娠治療，對降低病情的危重程度和治療難度，增加治療方案的選擇空間，提高患者的預后水平至關重要[3]。子宮瘢痕妊娠治療方式的選擇以減小損傷，盡可能保留患者的生育能力為目的[1]。依據分型不同、病灶大小、不同單位的技術及設備不同，可選擇清宮術、經陰道、腹腔鏡或開腹等不同術式，各種方法均有利弊，需制定個體化治療方案[4]。隨著動脈栓塞技術的推廣，UACE已被廣泛用于婦產科疾病的治療[5-6]。UACE可經子宮動脈內直接灌注甲氨蝶呤，高濃度的化療藥物作用于妊娠物，促進滋養細胞凋亡[7]。同時，其能選擇性栓塞雙側子宮動脈，通過阻斷血供，促使胚胎機化、壞死，減少大出血風險。目前，UACE被廣泛推薦作為CSP治療手術前的一種預處理[1]，以減少手術中大出血風險。但也有學者認為，子宮瘢痕病灶切除是治療CSP最確切、有效的方法之一，特別是對于Ⅲ型及Ⅱ型血流豐富者[8]。隨著臨床微創治療理念的不斷加深，陰式病灶清除聯合子宮瘢痕修補術作為一種微創手術技術，逐漸被應用于部分Ⅱ型和Ⅲ型剖宮產子宮瘢痕妊娠的臨床治療[9]。

本研究結果顯示，UACE聯合超聲引導下清宮術治療子宮瘢痕妊娠，大部分患者可獲得滿意治療效果，但有因術中發生過出血多而行球囊壓迫者，且發生2例因子宮穿孔出血中轉開腹，原因可能為子宮動脈栓塞后，血供被阻斷，孕囊著床部位瘢痕組織更加脆弱，增加了刮宮時穿孔和大出血的風險；1例患者UACE術后送至手術室擬行清宮術，解除動脈栓塞繃帶時突發肺栓塞，經搶救后獲得痊愈，原因可能為UACE術后下肢制動，動脈栓塞繃帶過緊，導致深靜脈血栓形成，血栓脫落；A組患者術中出血量、術后出血時間、包塊消失時間及HCG恢復正常時間明顯低于B組，提示經陰道瘢痕妊娠病灶切除術及子宮修補術雖然操作難度更大，但可有效地縮短康復周期。

綜上所述，陰式病灶切除聯合子宮修補術是治療Ⅲ型瘢痕妊娠的有效方式，安全性高、創傷小、術后恢復快、治療效果明確。