顱腦創傷患者去骨瓣減壓術后行顱骨修補術繼發硬膜外積液影響因素分析

郭斯檾，梁慶新，賈若飛，陳小華，劉 毅

佛山市中醫院 神經外科，廣東 佛山 528000

顱腦創傷(traumatic brain injury，TBI)主要是由交通意外、高空墜落等外界因素造成的實質性腦部損傷，病死率高達50%～80%[1]。去骨瓣減壓手術為TBI患者主要的治療手段，易造成患者出現頭痛、癲癇和認知障礙等癥狀，嚴重影響預后[2]。顱骨修補術能恢復顱骨結構完整性，有助于促進患者神經和認知等功能恢復[3]。有關顱骨修補術的最佳手術時機，臨床上存在諸多爭議[4]。硬膜外積液是顱骨修補術后常見并發癥，其發生機制尚無定論。本研究旨在探討TBI患者去骨瓣減壓術后行顱骨修補術繼發硬膜外積液的影響因素，以期為患者的個性化治療方案及預后提供參考依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取佛山市中醫院收治的152例行去骨瓣減壓術的TBI患者為研究對象。納入標準：行去骨瓣減壓術且術后存在顱骨缺損者；無血液系統功能障礙者。排除標準：既往有顱腦外傷手術及腦血管病等病史者；嚴重肝腎功能衰竭者；臨床資料不完整者。根據行顱骨修補術的時間，將患者分為同期組(術后≤3個月行顱骨修補術，n=79)與分期組(術后>3個月行顱骨修補術，n=73)。同期組：男性43例，女性36例。年齡24～68歲，平均年齡(36.49±11.96)歲。分期組：男性41例，女性32例。年齡22～69歲，平均年齡(35.63±12.64)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 顱骨修補術方法：患者全身麻醉，沿手術切口切至皮下層，常規剝離，顯露顱骨缺損部位，止血，預備經過消毒的鈦網，覆蓋法對缺損部位進行修補，鈦網固定后將缺損的腦膜懸掛，縫合。術后，所有患者均持續頭皮下負壓引流24 h，且行預防術后感染常規治療。全部患者行連續頭顱CT掃描。根據積液厚度，判斷有無繼發性硬膜外積液發生。發生硬膜外積液的患者，留取積液行常規檢查。掃查中線移位情況，移位距離≥5 mm視為中線移位。

1.3 觀察指標及療效評價標準 記錄并比較兩組患者治療前后格拉斯哥昏迷(glasgow coma scale，GCS)評分、格拉斯哥預后(glasgow outcome scale，GOS)評分、卡氏功能狀態(karnofsky performance status，KPS)評分。療效評價標準：良好，輕度缺陷但不影響正常生活；輕度殘疾，可獨立完成大部分生活工作，特殊情況需保護；中度殘疾，需在保護下進行日常工作，清醒和昏迷交替，清醒居多；重度殘疾，基本處于昏迷，清醒少，植物狀態，有最小反應；死亡。

總有效率=良好例數/總例數×100%

2 結果

2.1 兩組患者各項功能評分比較 治療后，兩組患者的GCS評分、GOS評分、KPS評均高于治療前，且同期組各項評分均高于分期組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者各項功能評分比較評分/分)

2.2 兩組患者臨床療效比較 同期組：良好44例、輕度殘疾29例、中度殘疾2例、重度殘疾3例、死亡1例。分期組：良好29例、輕度殘疾29例、中度殘疾3例、重度殘疾1例、死亡1例。同期組治療的總有效率為55.70%(44/79)，高于分期組的 39.73%(29/73)，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 術后繼發硬膜外積液影響因素單因素分析 根據術后繼發硬膜外積液情況，將患者分為硬膜外積液組(n=32)與無硬膜外積液組(n=120)。硬膜外積液組患者年齡、術后≤3個月行顱骨修補術比例、手術時長、術中出血量、皮瓣游離時長、顱骨缺損面積>85 cm2、硬腦膜鈣化、腦組織明顯塌陷、硬腦膜缺損和中線移位比例均高于無硬膜外積液組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 術后繼發硬膜外積液影響因素單因素分析/例(百分率/%)

2.4 術后繼發硬膜外積液影響因素多因素Logistic分析 術后行顱骨修補術時間、顱骨缺損面積、硬腦膜鈣化、腦組織塌陷、硬腦膜缺損與中線移位均是術后繼發硬膜外積液的獨立影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 術后繼發硬膜外積液影響因素多因素Logistic分析

3 討論

去骨瓣減壓術是神經外科治療TBI的主要手段，通過去除部分顱骨以降低顱內壓，提高存活率。去骨瓣減壓術后，患者顱骨缺損，外界大氣壓作用于顱內，致使局部腦組織灌注和腦脊液循環障礙[5]。顱骨修補術可恢復顱骨缺損外形，有效改善行去骨瓣減壓術后患者的不良反應發生情況[6]。

本研究結果顯示，治療后，兩組患者的GCS評分、GOS評分、KPS評均高于治療前，且同期組各項評分均高于分期組，差異均有統計學意義(P<0.05)。這提示，顱骨修補術可改善患者神經功能、認知功能及生活功能，與Songara等[7]研究結果基本一致。

去骨瓣減壓術后，患者預后較差[8]。本研究結果發現，硬膜外積液組患者年齡、術后≤3個月行顱骨修補術比例、手術時長、術中出血量、皮瓣游離時長、顱骨缺損面積>85 cm2、硬腦膜鈣化、腦組織明顯塌陷、硬腦膜缺損和中線移位比例均高于無硬膜外積液組，差異均有統計學意義(P<0.05)。這是由于患者顱骨缺損，腦血管功能差，腦神經元損傷，神經功能缺陷。本研究結果顯示，術后行顱骨修補術時間、顱骨缺損面積、硬腦膜鈣化、腦組織塌陷、硬腦膜缺損與中線移位均是術后繼發硬膜外積液的獨立影響因素(P<0.05)。這提示，去骨瓣減壓術的3個月內，行顱骨修補術治療效果更佳，顱骨缺損面積越大，硬腦膜缺損概率越大，手術時間越長，腦血管痙攣風險較大，易引起腦脊液滲漏而繼發硬膜外積液[9-10]。

綜上所述，術后≤3個月行顱骨修補術，能夠明顯改善患者療效，并有效降低術后繼發硬膜外積液發生率。術后行顱骨修補術時間、顱骨缺損面積、硬腦膜缺損、腦組織塌陷、硬腦膜鈣化和中線移位均與術后繼發硬膜外積液相關，臨床需加強重視。