3D-ASL聯(lián)合ABCD2評分與DSC-PWI聯(lián)合ABCD2評分評估TIA的對比研究

王 斌 姚振威 楊 芮 何光武 王 博 陳永燁

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是一種引起短暫性神經(jīng)功能障礙的腦血管疾病。TIA患者早期發(fā)生腦卒中的風(fēng)險很高，7 d內(nèi)卒中風(fēng)險高達12%，90 d卒中風(fēng)險則為10%～20%［1］。因此，TIA發(fā)作后，盡快進行準確評估并積極處理，以降低腦梗死的發(fā)生率或減輕腦梗死程度非常關(guān)鍵。文獻［2］報道動態(tài)磁敏感對比增強灌注加權(quán)成像（dynamic susceptibility contrast-perfusion weighted imaging，DSC-PWI） 聯(lián) 合Johnston等［3］提出的ABCD2評分法能很好地預(yù)測TIA后7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的危險性。近年來興起的磁共振三維動脈自旋標記（magnetic resonance three-dimensional arterial spin labeling，3D-ASL）技術(shù)以動脈血液中的水分子作為內(nèi)源性示蹤劑，無須注射對比劑，也能很好地評估TIA［4］。本研究旨在探討3D-ASL聯(lián)合ABCD2評分與DSC-PWI聯(lián)合ABCD2評分對TIA的評估價值。

方 法

1.臨床資料

研究對象為我院于2018年6月至2020年9月收治的TIA患者，共89例。其中男52例，女37例；年齡23～85歲，平均年齡（63.7±9.5）歲。所有病例均符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的TIA診斷標準。納入條件：①頭部CT和MRI檢查顯示無出血、占位及可以解釋癥狀的責(zé)任病灶；②TIA后24 h內(nèi)行3D-ASL、DSC-PWI及MRI［含擴散加權(quán)成像（DWI）］檢查，7 d內(nèi)復(fù)查MRI（含DWI）；③缺血病灶對側(cè)腦組織正常；④配合病史詢問、體格檢查、影像學(xué)檢查及記錄表填寫；⑤之前未經(jīng)任何溶栓治療或者未參與某些特殊神經(jīng)保護劑治療的研究。臨床表現(xiàn)為頭暈51例，偏側(cè)肢體無力47例，肢體感覺障礙22例，言語障礙29例，意識障礙7例，面癱19例，其他（包括復(fù)視、共濟失調(diào)等）5例。既往有腦卒中史13例，高血壓59例，糖尿病31例，高脂血癥39例，心臟病8例。

2.ABCD2評分

患者入院后由2名神經(jīng)內(nèi)科或急診科醫(yī)生根據(jù)ABCD2評分量表進行評分，其評分標準如下。①年齡（age，A）：≥60歲=1分；②血壓（blood pressure，B）：收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg=1分；③臨床特點（clinical features，C）：單側(cè)無力=2分，言語障礙不伴肢體無力=1分，其他癥狀=0分；④癥狀持續(xù)時間（duration of symptoms，D）：≥60 min=2分，10～59 min=1分，＜10 min=0分；⑤糖尿病（diabetes，D）：有=1分。根據(jù)評分結(jié)果分為低危組（≤3分）、中危組（4～5分）和高危組（6～7分）。

3.3 D-ASL及DSC-PWI檢查

采用德國Siemens MAGNETOM Skyra 3.0T MR掃描儀、24通道相控陣頭線圈。3D-ASL掃描參數(shù)：重復(fù)時間（TR）=4 600 ms，回波時間（TE）=15.74 ms，層厚4.0 mm，標記后延遲時間（PLD）=1 811 ms，層數(shù)36層，激勵次數(shù)=1，視野240 mm×240 mm，掃描時間336 s。DSC-PWI掃描參數(shù)：應(yīng)用平面回波成像（EPI）序列連續(xù)掃描60次，每次掃描獲20幀圖像，共1 200幀圖像。在第5次掃描開始時，用ULRICH Mississippi XD2000高壓注射器經(jīng)A管由肘靜脈快速團注釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），注射流率為4.0 ml/s，總劑量15.0 ml，然后經(jīng)B管立即推注相同數(shù)量的生理鹽水，注射速率也為4.0 ml/s。掃描參數(shù)：TR=1 600 ms，TE=30 ms，層厚4.0 mm，層間距1.2 mm，矩陣128×128，視野220 mm×220 mm，反轉(zhuǎn)角90°，激勵次數(shù)=1，層數(shù)=20，總掃描時間102 s。

4.圖像處理及數(shù)據(jù)分析

完成3D-ASL、DSC-PWI掃描后，在Siemens工作站進行后處理，由2名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師分別對比雙側(cè)大腦半球腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通過時間（mean transit time，MTT）及達峰時間（time to peak，TTP）等灌注參數(shù)圖，判斷是否存在灌注異常區(qū)域，并與神經(jīng)內(nèi)科或急診科醫(yī)師共同判斷灌注異常區(qū)域是否與TIA患者臨床癥狀、體征相關(guān)。

5.3 D-ASL或DSC-PWI檢查結(jié)果與ABCD2評分聯(lián)合評估

3D-ASL或DSC-PWI檢查出現(xiàn)灌注異常（陽性結(jié)果）計2分，灌注正常（陰性結(jié)果）計0分。將3DASL或DSC-PWI檢查結(jié)果與ABCD2評分聯(lián)合對TIA后7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險進行預(yù)測：0～3分為低危；4～7分為中危；8～9分為高危。

6.臨床治療

入院后根據(jù)患者病情給予腸溶阿司匹林片和/或氯吡格雷片抗血小板聚集，他汀類調(diào)節(jié)血脂，穩(wěn)定斑塊等治療。

7.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。基于ROCKIT軟件，采用雙正態(tài)模型參數(shù)估計法對2種評分系統(tǒng)進行受試者操作特征（ROC）曲線分析，采用Z檢驗比較2種評分系統(tǒng)ROC曲線下面積（AUC），判斷其對TIA發(fā)展成腦梗死的預(yù)測能力。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

89例TIA患者7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死23例，占25.84%，其中多數(shù)是3D-ASL和DSC-PWI檢查有異常發(fā)現(xiàn)的患者（分別為20例和21例）。圖1和圖2為3D-ASL和/或DSC-PWI檢查有異常發(fā)現(xiàn)的典型病例，均在TIA后7 d內(nèi)發(fā)生急性腦梗死。

圖1 3D-ASL和DSC-PWI檢查均異常的典型病例（78歲女性，頭暈伴言語障礙7 h）

圖2 3D-ASL/DSC-PWI檢查異常的典型病例（59歲女性，頭痛頭暈3 h）

比較3D-ASL、DSC-PWI檢查陰性組與陽性組患者7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率，結(jié)果（表1）顯示，這2種檢查陽性組患者TIA后7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率均高于相應(yīng)的檢查陰性組患者。

表1 3D-ASL、DSC-PWI檢查陰性組與陽性組TIA后7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率比較

將3D-ASL檢查結(jié)果與ABCD2評分相結(jié)合，對TIA后7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險進行預(yù)測，并比較不同風(fēng)險等級組7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生情況。結(jié)果（表2）顯示，低危組、中危組、高危組之間7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），以低危組發(fā)生率最低。

表2 3D-ASL與ABCD2評分聯(lián)合評估的各風(fēng)險等級組TIA后7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率比較

同樣地，將DSC-PWI檢查結(jié)果與ABCD2評分相結(jié)合，對TIA后7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險進行預(yù)測，并比較不同風(fēng)險等級組7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生情況。結(jié)果（表3）顯示，低危組、中危組、高危組之間7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），以低危組發(fā)生率最低。

表3 DSC-PWI與ABCD2評分聯(lián)合評估的各風(fēng)險等級組TIA后7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率比較

進一步分析發(fā)現(xiàn)，預(yù)測TIA患者7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死風(fēng)險時，DSC-PWI的MTT及TTP比3D-ASL對邊緣區(qū)域（如顱頂、顱底部）的病灶顯示具有更高靈敏度（圖2）。89例TIA患者3D-ASL與ABCD2評分聯(lián)合評估法及DSC-PWI與ABCD2評分聯(lián)合評估法ROC曲線下面積（AUC）分別為0.828及0.842（圖3），2種聯(lián)合評估法預(yù)測準確度差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=1.167，P=0.243）。

圖3 2種聯(lián)合評估法ROC曲線

討 論

TIA是急性腦梗死的高危預(yù)警因素，TIA發(fā)生后，及時、準確評估并早期積極治療對改善患者預(yù)后非常重要。

文獻［5-6］報道，3D-ASL及DSC-PWI均能很好地顯示腦血管疾病患者的腦血流灌注情況。本研究結(jié)果表明，TIA患者3D-ASL和DSC-PWI檢查陽性組7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率均明顯高于陰性組，表明腦血流灌注異常是TIA后發(fā)生腦梗死的重要預(yù)判因素，應(yīng)當納入TIA危險分層依據(jù)。DSC-PWI檢查有CBF、CBV、MTT及TTP等4個灌注參數(shù)，且圖像信噪比較高，其中MTT及TTP有較高靈敏度，能很好地反映腦實質(zhì)血流灌注情況。文獻［2］報道DSC-PWI聯(lián)合ABCD2評分對TIA后7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的預(yù)測價值高于單純ABCD2評分。但是DSC-PWI檢查需要注射釓對比劑，價格相對昂貴，操作較復(fù)雜，屬于有創(chuàng)檢查，患者依從性不佳，且注入的對比劑有腎性系統(tǒng)纖維化風(fēng)險，尤其不適用于腎功能不全、孕婦或兒童患者，因此，DSC-PWI在TIA診斷應(yīng)用上受到一定制約［7］。3D-ASL技術(shù)無須注射對比劑，屬于無創(chuàng)檢查，相對DSC-PWI檢查更為便捷、安全，重復(fù)性更好［8］，但其也存在一些不足，如只有CBF一個參數(shù)，且ASL對運動偽影更加敏感，圖像信噪比相對較低［9］。由于動脈通過時間和血管狹窄情況等存在個體差異，PLD值選取不合適會導(dǎo)致假陰性或假陽性。研究［10-11］表明，取較短PLD值時因標記血液信號探測不良而導(dǎo)致低灌注區(qū)放大效應(yīng)，可提高對腦缺血病灶檢出的靈敏度，但特異度不高，而延長PLD值能夠反映延遲的標記動脈血到達，對腦血流灌注的反映更為真實，可提高腦缺血病灶檢出的特異度，但可能因信號減弱而導(dǎo)致靈敏度降低，為了避免因PLD選取不合適造成誤診，可采用多個PLD參數(shù)來提高準確度。

盡管本研究（89例樣本）結(jié)果顯示，2種聯(lián)合評分方法的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但3D-ASL圖像信噪比低于DSC-PWI，且只有CBF一個參數(shù)，其評估的靈敏度受到限制。如本組1例左側(cè)額葉上份近顱板下局部腦血流灌注異常患者，DSC-PWI的MTT及TTP均提示異常，DSC-PWI聯(lián)合ABCD2評分評估為5分，腦梗死風(fēng)險等級為中危，而3D-ASL的CBF未見異常，3D-ASL聯(lián)合ABCD2評分評估為3分，腦梗死風(fēng)險等級為低危，5 d后，此灌注異常處發(fā)生急性腦梗死。這提示我們，3D-ASL對于一些特殊病灶，尤其病灶位于邊緣區(qū)域（如顱頂、顱底部）時，其顯示的靈敏度不如DSC-PWI的MTT及TTP高，與后者相比存在低估危險層級的風(fēng)險。

綜上所述，3D-ASL由于檢查便捷、無創(chuàng)無風(fēng)險、可重復(fù)性強，且其聯(lián)合ABCD2評分對于TIA的評估與DSC-PWI聯(lián)合ABCD2評分相比，差異不具統(tǒng)計學(xué)意義，所以可作為TIA患者腦血流灌注的常用檢查方法；對于臨床病灶定位較為邊緣，或癥狀較明顯而3D-ASL檢查顯示為陰性，條件允許時，可以采用多個PLD值或加做DSC-PWI檢查，以提高靈敏度。