慢性踝關節不穩定840例韌帶損傷類型的超聲評估

單潔玲 李倩茹 蔡葉華 阮婷婷 李宏云

踝關節扭傷是最常見的下肢運動損傷之一，多見于運動活躍人群［1-2］。流行病學調查顯示，發病率為1/10 000，為家庭和社會帶來了巨大的經濟負擔［3］。踝關節扭傷常常導致踝關節外側韌帶撕裂，最常累及的是距腓前韌帶，其次是跟腓韌帶，距腓后韌帶撕裂較為少見［4］。扭傷發生后，很大一部分受傷者會出現踝關節反復扭傷并合并疼痛、持續腫脹、“打軟腿”、關節不穩定等后遺癥狀，即慢性踝關節不穩定（chronic lateral ankle instability，CAI）［5］。雖然保守治療可以取得顯著的療效，仍有10%～30%的踝不穩患者保守治療后失敗，需要進行手術治療。手術術式的選擇依據主要基于韌帶的損傷類型、數目及嚴重程度等。高頻超聲可以通過與健側對應韌帶對比，動態掃查足內、外旋及內外翻時韌帶的張力及活動度，觀察韌帶的形態、回聲、厚度、連續性以及止點處骨皮質有無撕脫、周圍軟組織有無腫脹及關節腔積液［6］。本研究擬調查CAI中踝關節外側韌帶損傷的超聲圖像表現，總結其流行病學數據，從而為臨床制訂手術方案提供數據支持及參考依據。

方 法

1.研究對象

選取復旦大學附屬華山醫院2016年1月至2018年2月間行超聲檢查的916例踝關節韌帶損傷患者為統計和研究對象。納入標準：①清晰顯示踝關節外側的韌帶結構；②包含橫斷面和縱斷面兩個截面；③有踝關節扭傷史。排除標準：①既往踝關節外側副韌帶手術史；②不合并踝關節外側韌帶損傷的單純下脛腓聯合或內側副韌帶損傷；③單純踝關節內側韌帶損傷。一共840例圖像滿足標準的踝關節韌帶損傷病例被納入本研究。本研究經復旦大學附屬華山醫院醫學倫理委員會批準.

2.檢查方法

采用荷蘭飛利浦公司IU 22超聲診斷儀、5～17 MHz寬頻線陣探頭對門診及住院部要求行超聲檢查的患者進行檢查。檢查時，患者坐位，保持檢查側的小腿處于直立狀態，足踝稍內旋，拉緊踝關節外側的韌帶。距腓前韌帶走向約呈水平，探頭位置略與足底平行作縱向檢查，在掃查過程中探頭需要沿著腓骨頭做旋轉，多角度、多切面掃查，以正確顯示距腓前韌帶的聲像圖特征。需注意保持超聲波束垂直于韌帶以避免各向異性引起的偽影；檢查跟腓韌帶時，探頭置于外踝斜冠狀切面，上緣與外踝尖部平齊，其下略微向后，略與足底成垂直，行縱向檢查。必要時進行雙側檢查，定性評估損傷韌帶的部位、回聲、厚度、連續性以及是否存在骨性撕脫、鈣化和周圍軟組織水腫。

3.損傷分類

根據韌帶損傷的部位和嚴重程度分為以下4種類型：①韌帶起點處損傷（距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶在腓骨連接處的損傷），包括增厚、部分撕裂、完全撕裂以及膠原纖維排列不齊；②韌帶止點處損傷（距腓前韌帶和距腓后韌帶在距骨連接處的損傷，跟腓韌帶在跟骨連接處的損傷），包括增厚、部分撕裂、完全撕裂以及膠原纖維排列不齊；③韌帶體部損傷，包括增厚、瘢痕化以及膠原纖維排列不齊；④韌帶結構完全消失（圖1）。

圖1 各類型距腓前韌帶損傷的典型超聲表現

4.一般資料

收集840例超聲圖像所對應患者的性別、年齡、傷側信息納入分析。

5.統計學分析

使用SPSS 25.0軟件對數據進行統計學分析。規定P＜0.05表示差異具有統計學意義。對于性別、傷側等定性資料采用Fisher精確檢驗；對于年齡等定量資料采用成組t檢驗；韌帶損傷類型使用百分比呈現。

結 果

1.一般信息

840幀超聲影像來自840例不同患者，年齡11～71歲，平均（32.3±9.3）歲。其中450例為男性，390例為女性，統計學證據不足夠支持男性比女性更易罹患踝關節外側韌帶撕裂（P=0.157）。傷側信息顯示414例傷在左側，426例傷在右側，分布無統計學差異（P=0.807）。

2.損傷類型

840例損傷病例中，402例（47.9%）為單純距腓前韌帶損傷，68例（8.1%）為距腓前韌帶損傷合并脛腓韌帶損傷，370例（44.0%）為距腓前韌帶損傷合并跟腓韌帶損傷。見圖2。

圖2 踝關節外側韌帶損傷類型分布

3.單純距腓前韌帶損傷

在402例單純距腓前韌帶損傷的病例中，損傷在起點處、止點處、體部、韌帶結構完全消失的數量及占比（圖3）分別為105例（26.1%）、22例（5.5%）、247例（61.4%）和28例（7.0%）。

圖3 單純距腓前韌帶損傷類型分布

4.距腓前韌帶損傷合并跟腓韌帶損傷

近一半（370例，44.0%）的病例除距腓前韌帶損傷外，還合并跟腓韌帶的損傷。這370例患者年齡為11～67歲，平均（31.2±9.8）歲。其中233例為男性，137例為女性，數據顯示男性患者比女性患者更易出現合并損傷，差異具有統計學意義（P＜0.001）；合并損傷病例中，左側169例，右側201例，差異無統計學意義（P=0.270）。

在370例合并損傷病例中，距腓前韌帶的損傷表現在起點處、止點處、體部或韌帶結構完全消失的數量及占比（圖4）分別為104例（28.1%）、30例（8.1%）、174例（47.0%）和62例（16.8%）。較單純距腓前韌帶損傷的類型分布，合并跟腓韌帶損傷的患者，距腓前韌帶體部損傷占比明顯降低（從61.4%降至47.0%），韌帶結構完全消失的比例明顯增高（從7.0%升至16.8%）。

圖4 距腓前韌帶合并跟腓韌帶損傷病例中距腓前韌帶損傷類型分布

在370例合并損傷病例中，跟腓韌帶的損傷表現在起點處、止點處、體部或韌帶結構完全消失的數量及占比 （圖5） 分別為11例 （3.0%）、67例（18.1%）、267例（72.2%）和25例（6.8%）。可以看出，在合并損傷的病例中，跟腓韌帶損傷的表現形式七成以上（72.2%）為體部的增厚、瘢痕或膠原纖維排列不齊，跟腓韌帶完全消失的病例僅占6.8%。

圖5 距腓前韌帶合并跟腓韌帶損傷病例中跟腓韌帶損傷類型分布

5.踝關節外側韌帶損傷病例中跟腓韌帶的損傷情況

當考慮所有踝關節外側韌帶損傷病例中跟腓韌帶的損傷情況時，僅有3.0%（25/840）的病例表現為跟腓韌帶結構的完全消失（圖6），在術中需要進行跟腓韌帶重建。

圖6 踝關節外側韌帶損傷病例中跟腓韌帶損傷類型分布

6.距腓前韌帶完全消失病例中跟腓韌帶的損傷情況

在距腓前韌帶完全消失病例中，大部分（69.4%）的跟腓韌帶僅僅表現為韌帶體部的增厚、瘢痕及纖維排列不齊，僅不到1/5（19.4%）的跟腓韌帶結構完全消失（圖7），需要進行距腓前韌帶和跟腓韌帶的同時重建。

圖7 距腓前韌帶完全消失病例中跟腓韌帶損傷類型分布

討 論

對于踝關節外側副韌帶損傷的診斷，常用影像學檢查方式較多，例如MRI、X線片、關節鏡等。但是，X線檢查不能顯示軟組織周圍病變，檢查無法直接觀察韌帶的損傷情況，只能通過距骨移位情況間接推斷韌帶的損傷情況，診斷存在局限性。MRI檢查對軟組織成像好，但韌帶走行復雜、形態各異，需實施多層面的檢查，檢查時間長，增加患者痛苦，易出現偽影，且受體內金屬異物限制。關節鏡檢查屬于侵入性操作，易引起感染，多用于治療。高頻超聲可以選擇適合的角度重復、連續、全面掃查，根據韌帶走行動態追蹤觀察韌帶全程，顯示韌帶改變及動態觀察韌帶張力變化，可雙側對比，不易引起漏診，為臨床手術方式的選擇以及療效評估提供較可靠的影像學依據［7-8］。

在保守治療失敗病例中，踝關節外側韌帶的修補或重建手術就成為解決患者病痛的首選治療方法。關于手術方案的制訂除了需要考慮開放或微創、修補或重建、自體或異體移植物的選擇等問題。如何做到在最小手術創傷及醫療費用負擔的情況下使患者獲得最大臨床收益及功能恢復，還應當借助超聲診斷韌帶損傷類型的客觀流行病學數據進行輔助評估，綜合考量后做出最優化合理的手術方案。目前治療慢性踝關節不穩定的的外科手段主要包括非解剖重建、解剖修復以及解剖重建等。

非解剖重建后的韌帶止點和原有韌帶的止點位置不一致，最常見的手術包括Watson-Jones手術、Evans手術、Chrisman-Snook手術以及改良術式［9-11］。非解剖重建術雖可以使患者獲得相對較好的療效，但因為改變了踝關節及距下關節的生物力學機制，可能加速其退行性變的發生，從而導致骨關節炎的出現，此外還促進了骨贅形成，影響遠期療效。基于以上考慮，目前不推薦將踝關節非解剖重建作為首選治療方法［12-14］。

Brostr?m手術是解剖修復治療踝關節不穩定的經典術式，是應用最早且最廣泛的緊縮縫合踝關節外側副韌帶的手術。該術式主張將陳舊性撕裂或松弛的韌帶在體部切斷，將韌帶斷端重疊縫合，來提高踝關節的穩定性，因其在原位修補韌帶，不需要另取移植物且不改變韌帶的解剖相對位置，減少了由下肢生物力學機制改變導致的并發癥的發生率，患者恢復更快，踝關節功能更好。但是能否選擇進行Brostr?m手術需要考慮患者受傷或殘存韌帶的情況、體重、活動要求等限制因素［10-11］。

如果患者殘存韌帶質量較差或者已完全被吸收，則需要考慮解剖重建手術。由于距腓后韌帶極少損傷，解剖重建手術主要分單純距腓前韌帶重建和距腓前韌帶與跟腓韌帶同時重建。一項基于國際著名足踝醫生的專家共識顯示60%的醫生會在術中常規同時重建距腓前韌帶與跟腓韌帶，即使跟腓韌帶可能并沒有損傷或者被吸收［15］。有學者對此持反對態度，并通過回顧性病例對照研究及前瞻性隊列研究證實單純重建距腓前韌帶和同時重建距腓前韌帶及跟腓韌帶可獲得無統計學差別的良好療效［16-18］。

除了生物力學研究和臨床研究之外，在選擇踝關節外側修補/重建手術時還應該將流行病學研究作為一個重要的考量因素。本研究納入了本院840名患者踝關節外側韌帶損傷的超聲圖像，結果顯示在距腓前韌帶出現損傷的患者中，44.0%的病例會同時合并跟腓韌帶損傷（圖2），提示手術醫生在術中需要留意檢查跟腓韌帶的完整性。單純距腓前韌帶損傷的病例中，61.4%表現為體部的增厚和瘢痕形成（圖3），這部分患者大多不需要手術治療，即使需要進行手術，韌帶修補術也可以提供很好的臨床效果。此外，本研究最重要的結果指出，即使接近一半的病例會合并跟腓韌帶損傷，大部分病例的韌帶質量尚可，其中出現距腓前韌帶吸收和跟腓韌帶吸收的比例分別為16.8%和6.8%（圖4、5），提示需要重建距腓前韌帶的患者可能只占不到全部病例的五分之一。跟腓韌帶消失的情況在全部踝關節外側韌帶損傷病例中僅占3.0%（圖6）。即使需要術中進行重建處理，在距腓前韌帶被吸收的病例中跟腓韌帶也被吸收的比例僅為19.4%（圖7），只有這部分病人具備同時重建距腓前韌帶和跟腓韌帶的損傷基礎。而距腓前韌帶吸收合并跟腓韌帶完全或部分斷裂時，臨床僅需重建距腓前韌帶同時修復跟腓韌帶。這些結果表明，常規同時重建距腓前韌帶和跟腓韌帶的手術操作可能是不合理的，手術醫生應在術中仔細檢查，明確韌帶是否真的出現需要干預的損傷，避免過度操作給患者帶來身體和經濟的雙重負擔。

此外，本研究的患者一般信息統計結果顯示，不論在單純距腓前韌帶損傷病例中，還是距腓前韌帶合并跟腓韌帶損傷病例中，患者的傷側沒有出現和人群性別分布的統計學差異傾向，但在距腓前韌帶合并跟腓韌帶損傷病例中，男性比例大于女性，差異和人群性別分布出現統計學差異，說明合并損傷更易出現在男性患者中，提示手術醫生在碰到男性患者時，要格外留意跟腓韌帶的損傷情況，以免漏診。需要提出的是，本次調查中缺少跟腓韌帶吸收但距腓前韌帶未吸收的病例，臨床上亦罕見，針對這類病例應選擇何種手術方式更有利仍需進一步探討。

綜上，高頻超聲檢查作為一種實時、經濟、可重復的影像診斷技術，在檢測踝關節韌帶損傷方面具有令人滿意的靈敏度和特異性，可在術前有效評價韌帶損傷的類型及程度。本研究通過回顧本院840例踝關節外側韌帶損傷病例的超聲表現，揭示了距腓前韌帶損傷在踝關節外側韌帶損傷病例中的類型分布情況，有助于足踝醫生更客觀地認識踝關節外側韌帶損傷，為制定更科學合理的手術方案提供參考信息。