經皮微創接骨板內固定治療對肱骨下段骨折患者血清骨鈣素、堿性磷酸酶及關節功能評分的影響

張 勇，郭維忠，張 媛，陶 可，馬小軍

肱骨下段骨折多發于中老年人，多為高能量損傷所致[1]，近年發病率逐年升高[2]。通過單純的手法復位治療肱骨下段骨折效果較差，患者常需手術治療，但是由于肱骨下段解剖結構復雜，且患者多伴有骨質疏松癥，使得手術入路及內固定方式成為臨床醫師面臨的重大難題[3-4]。經皮微創接骨板內固定(MIPPO)是近期較為流行的一種骨折內固定技術，與切開復位內固定(ORIF)比較，MIPPO在減少骨折斷端軟組織破壞方面效果更佳，可加快骨折愈合[5]。有研究顯示，MIPPO具有切口小、創傷小等優勢，對骨折生物學的完整性有保護作用[6]。基于此，本研究通過回顧性分析我院收治的肱骨下段骨折患者臨床資料，旨在分析MIPPO治療對患者血清骨鈣素(BGP)、堿性磷酸酶(ALP)及關節功能評分的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2018年1月—2020年1月收治的73例肱骨下段骨折。納入標準：經影像學檢查確診為肱骨下段骨折；新鮮閉合性骨折；臨床資料完整；無相關手術禁忌證，順利完成手術；配合術后隨訪，隨訪時間>6個月。排除標準：有冠心病、高血壓病、糖尿病史者；開放性骨折或病理性骨折者；有患側肘關節慢性疼痛史者；合并深靜脈血栓形成者。73例根據治療方法的不同分為研究組39例和對照組34例。2組一般資料見表1，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 肱骨下段骨折2組一般資料比較

1.2治療方法

1.2.1研究組：研究組采用肱骨遠端后外側入路MIPPO治療。采用全身麻醉或臂叢神經阻滯，患者取健側臥位，患肩外展90°置于托架軟墊上，肘關節屈曲90°自然下垂。取肱骨后側正中入路，觸及肱骨骨折端，以近骨折端5～6 cm做切口縱行切開皮膚、皮下組織及深筋膜，沿肱三頭肌長頭和外側頭外側肌間隙進入，暴露骨折端、橈神經及伴行肱深動脈，辨認橈神經穿出外側肌間隔的位置，再向近端追蹤橈神經走行，確認橈神經及肱深動脈未受損傷。再沿肱骨外上髁嵴縱行切開2 cm，沿肱三頭肌外側頭與肱橈肌間隙分離，顯露肱骨外髁背側。清理骨折端，適度旋轉、牽引上臂，借助復位鉗獲得骨折端解剖或功能復位。如有蝶形骨塊，術中放置接骨板前使用克氏針或1～2枚皮質骨螺釘固定。選用合適長度的肱骨遠端解剖鎖定加壓鈦板(LCP)，自遠端切口逆行插入，置于橈神經深面，緊貼肱骨背側，于骨折遠、近端各置入1枚螺釘獲得骨折端初始固定；取1塊長鋼板體外參照，在皮膚上標記每個螺釘孔獲得精確定位，避開橈神經，選擇目標螺孔，經皮微創開孔置入螺釘，X線透視骨折復位滿意、LCP位置合適。如術前明確有橈神經斷裂，行顯微鏡下神經修復，僅有橈神經挫傷者，術中確認橈神經松弛無張力，不予特殊處理。若為C型粉碎性骨折可予骨折斷端植骨，切口內置管引流并固定。沖洗切口并徹底止血，原位縫合肌筋膜，逐層關閉切口，無菌敷料加壓包扎。

1.2.2對照組：對照組采用傳統切開復位普通鋼板內固定治療。患者給予臂叢神經阻滯或全身麻醉，取健側臥位，患肩外展90°，置于托架軟墊上，肘關節屈曲90°自然下垂，取前外側切口，逐層切開，向內側牽開肱二頭肌，自肱肌和肱橈肌間分離，尋找、保護橈神經，縱行分離肱肌外側部纖維，顯露骨折斷端后仔細清理復位骨塊，安置鎖定加壓鋼板。若為C型粉碎性骨折可予骨折斷端植骨，切口內置管引流并固定。原位縫合肌筋膜，逐層關閉切口，無菌敷料加壓包扎。

1.2.3術后處理：2組術后均常規使用抗生素預防感染，使用頸腕吊帶2～4周，可在健肢幫助下行肘關節被動活動，在骨折未愈合前避免上肢劇烈活動和持重物，術后定期復查X線。術后2組均獲隨訪，隨訪時間8個月。

1.3觀察指標

1.3.1圍術期指標：比較2組手術時間、切口長度、術中出血量、骨折愈合時間。

1.3.2骨代謝指標：于2組術前、術后8周抽取清晨空腹靜脈血5 ml，常規抗凝、離心，低溫保存，采用放射免疫法檢測血清BGP、ALP水平，試劑盒由美國Metrs Biosystem公司提供。

1.3.3關節功能：采用Mayo評分評估2組肘關節功能恢復情況。Mayo評分越高表示患者肘關節功能恢復越好。

1.3.4術后療效：采用Neer評分法評定術后療效。Neer評分總分100分，其中90～100分為優，80～90分為良，70～80分為可，<70分為差。優良率=(優+良)例數/總例數×100%。

1.3.5術后并發癥：觀察2組術后并發癥發生情況。

2 結果

2.1圍術期指標比較 研究組切口長度、術中出血量及骨折愈合時間顯著短于或少于對照組(P<0.01)，2組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 肱骨下段骨折2組圍術期指標比較

2.2手術前后骨代謝指標比較 術后，2組BGP、ALP水平較術前明顯升高，且研究組上述骨代謝指標水平顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 肱骨下段骨折2組手術前后骨代謝指標比較

2.3手術前后Mayo評分比較 術后，2組Mayo評分均較術前升高，且研究組Mayo評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 肱骨下段骨折2組手術前后Mayo評分比較分)

2.4術后療效比較 研究組優良率顯著高于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 肱骨下段骨折2組術后療效比較[例(%)]

2.5術后并發癥比較 隨訪過程中，2組上臂力線良好，未發生內固定松動、斷裂等現象；研究組未發生神經損傷，對照組僅1例發生橈神經損傷。

3 討論

肱骨下段骨折是臨床骨科常見骨折類型，手術是其治療的首選方案，但由于肱骨下段結構特殊，主要滋養動脈多只有一支由中段內側進入，傳統ORIF治療需較大范圍剝離骨膜與軟組織，易對滋養動脈造成不必要的損傷，容易導致感染、骨折延期愈合甚至無法愈合等并發癥[7-8]。MIPPO在保護軟組織及骨供血方面優勢十分顯著，不強求骨折X線解剖復位，提倡閉合和功能復位，有限切開內固定，有效保護骨供血，最大限度保留了骨生物學特性[9-10]。

Raiss等[11]研究顯示，骨折后患者骨代謝會受到不同程度的影響，通過檢測患者骨代謝指標可進一步了解骨組織新陳代謝情況。BGP是反映骨形成的特異性指標，由肥大的軟骨組織和成骨組織合成及分泌[12-13]。ALP是一種磷酸單酯水解酶，廣泛存在于人體組織和體液中，大部分來源于骨細胞，在骨形成、骨鈣化過程中具有重要意義，通過檢測ALP水平可了解機體骨形成狀態[14-15]。本研究發現，2組術后BGP、ALP水平均有所升高，而研究組升高程度更為顯著，可能與MIPPO對骨膜和髓腔的血液供應影響較小有關。DeFroda等[16]報道也顯示，MIPPO在骨折患者骨組織的膜內成骨和膜外成骨方面明顯優于傳統加壓鋼板內固定。

MIPPO是利用骨折間接復位技術，經骨折端兩側小切口采用皮下或肌肉下骨膜外插入接骨板，跨越骨折部并橋接固定，只要求接骨板貼近骨面，可以不與骨骼接觸，安置到位后不會對骨膜施壓，最大程度保存了骨折端的血供，極大提高了骨折愈合率[17-18]。本研究顯示，研究組術中出血量、骨折愈合時間均明顯少于或短于對照組，與Guiot等[19]研究報道相符。此外，本研究2組術后Mayo評分均較術前升高，且研究組上述評分上升更顯著，術后療效亦優于對照組，與Zehir等[20]研究結果高度相似。說明MIPPO可有效提高療效，促進患者關節功能恢復，提高其運動功能和日常生活能力。且本文研究組術后無嚴重并發癥發生，具有一定安全性。

綜上，采用MIPPO治療肱骨下段骨折效果良好，可改善患者骨代謝指標水平，加快患者關節功能恢復，且損傷小、術中出血量少、安全性好。