鼻內鏡下切除術與唇齦溝路徑切除術治療鼻前庭囊腫的臨床研究

朱 姝，王 平，李科婷，謝卓君

鼻前庭囊腫是耳鼻咽喉科常見病，以30～50歲女性多發，病因不明[1]。既往臨床多采用唇齦溝路徑切除術治療鼻前庭囊腫，但由于切口位置特殊、切口損傷大、術中出血及術后并發癥較多，不易為患者接受[2-3]。近年來鼻內鏡技術取得了巨大發展，因具有視野好、創傷小等優勢逐漸被應用于鼻前庭囊腫切除術[4-5]。然而，國內有關鼻內鏡下鼻前庭囊腫切除術的報道尚少，且與傳統術式比較療效孰優孰劣仍無一致意見。為此，本研究回顧性分析行唇齦溝路徑切除術或鼻內鏡下切除術治療的鼻前庭囊腫85例臨床資料，旨在對比分析2種術式的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年3月—2019年3月我院耳鼻喉科收治的行手術治療的鼻前庭囊腫85例。納入標準：術前經臨床癥狀、影像學檢查診斷為鼻前庭囊腫[6]，且經術后病理檢查證實診斷；無手術禁忌證；單側發病。排除標準：齒源性囊腫者；鼻前庭有實性腫物者；合并血液系統疾病者；先天性嗅覺功能障礙者；資料欠缺者。85例根據手術方式的不同分為觀察組43例和對照組42例。其中觀察組男18例，女25例；年齡(42.61±7.46)歲；病程(3.76±1.23)年；囊腫直徑(2.27±0.69)cm；囊腫側別：左側17例，右側26例。對照組男20例，女22例；年齡(44.28±6.13)歲；病程(3.64±1.18)年；囊腫直徑(2.35±0.71)cm；囊腫側別：左側19例，右側23例。2組性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法

1.2.1觀察組：觀察組行鼻內鏡下切除術。患者取平臥位，術前剪去鼻毛，常規消毒鋪巾，以2%利多卡因加0.1%腎上腺素棉片行表面麻醉，并收斂鼻腔黏膜。鼻內鏡下探查囊腫位置、范圍，了解囊腫與周邊組織關系，切除并分離囊腫表面皮膚黏膜，采用剝離子進行囊壁、上頜骨間分離，對于較大囊腫(>1.0 cm)可直接將已分離的囊壁切開，采用吸引器適當吸取囊腔囊液，待囊腫縮小再剝離囊腫，切斷囊腫與周圍軟組織間的纖維帶。以生理鹽水沖洗術腔，間斷縫合切口，以凡士林紗條填塞鼻腔前部，手術完畢。術后48 h取出紗條，術后常規抗感染治療5～7 d。

1.2.2對照組：對照組行唇齦溝路徑切除術。麻醉方法、手術體位同觀察組。于靠近上唇系帶的囊腫一側做一橫切口，向梨狀孔方向分離軟組織，暴露囊壁并完整切除，生理鹽水沖洗術腔，間斷縫合唇齦溝切口，凡士林紗條填塞鼻前庭，面部加壓包扎。術后48 h取出紗條，術后5～7 d拆線，術后常規抗感染治療5～7 d。

1.3觀察指標

1.3.1手術相關指標：比較2組手術時間、術中出血量、術后疼痛程度及術后住院時間。采用視覺模擬評分法(VAS)[7]評分評價術后疼痛程度，評分范圍0～10分，評分越高表示患者疼痛越嚴重。

1.3.2炎性因子：比較2組手術前后血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)和C反應蛋白(CRP)水平。

1.3.3免疫功能指標：比較2組手術前后血清T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+/CD8+)和NK細胞水平。

1.3.4凝血功能指標：比較2組術后凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、國際標準化比值(INR)、纖維蛋白原(FIB)水平。

1.3.5術后并發癥及復發情況：比較2組術后并發癥(鼻面部腫脹、面部麻木、術區感染)發生情況；術后隨訪1年，觀察2組疾病復發情況。

2 結果

2.1手術相關指標比較 所有患者治愈出院。與對照組比較，觀察組手術時間、術后住院時間明顯縮短，術中出血量明顯減少，術后VAS評分明顯降低，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 鼻前庭囊腫2組手術相關指標比較

2.2血清炎性因子水平比較 術前2組血清TNF-α、IL-6和CRP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后2組血清TNF-α、IL-6和CRP水平均升高，且觀察組血清TNF-α、IL-6和CRP水平顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 鼻前庭囊腫2組手術前后血清炎性因子水平比較

2.3免疫功能指標比較 術前2組CD3+、CD4+/CD8+和NK細胞水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后2組CD3+、CD4+/CD8+和NK細胞水平均降低，且觀察組CD3+、CD4+/CD8+和NK細胞水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 鼻前庭囊腫2組手術前后免疫功能指標比較

2.4術后凝血功能指標比較 術后觀察組PT、APTT、TT、INR顯著低于對照組，FIB高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 鼻前庭囊腫2組術后凝血功能指標比較

2.5術后并發癥及疾病復發情況比較 與對照組比較，觀察組術后并發癥總發生率明顯降低(P<0.01)。見表5。術后隨訪1年，2組均無復發。

表5 鼻前庭囊腫2組術后并發癥情況比較[例(%)]

3 討論

鼻前庭囊腫是常見鼻部病變，早期無典型癥狀，隨著囊腫增大可致局部腫脹、鼻塞、疼痛不適等，并可伴有膿涕[8]。目前鼻前庭囊腫病因不明，手術切除仍是其最有效治療手段，傳統唇齦溝路徑切除術具有視野開闊、暴露充分、手術方便等優點，且療效確切[9-10]。但由于該術式需分離、切除囊腫，手術時間較長、切口較大、出血多，且因切口常離囊腫較遠，分離時易造成眶下、上牙槽神經損傷，引起局部麻木及不適；同時，該術式可對唇齦溝處血液循環造成較明顯影響，局部可由于靜脈回流障礙而出現循環性水腫，使得患者術后進食不便，給患者造成極大痛苦[11]。

近年來，鼻內鏡技術取得極大發展，鼻內鏡下切除術成為鼻前庭囊腫治療的主流術式之一。相比傳統唇齦溝路徑手術，鼻內鏡下切除術具有手術時間短、微創、操作簡單、術中出血少、術后并發癥少等優點，且可獲得滿意療效，因此受到越來越多的醫師青睞[12-14]。岳顯[15]比較了2種術式的應用效果，結果顯示行鼻內鏡下切除術患者不僅手術時間短、出血量少，而且術后恢復迅速。李祥東和王章奇[16]研究表明，與傳統唇齦溝路徑手術相比，鼻內鏡下切除術能夠明顯縮短手術時間，減少術中出血，促進術后恢復。本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組手術時間、術后住院時間明顯縮短，術中出血量明顯減少，術后VAS評分明顯降低，與上述報道結果一致。表明鼻內鏡下切除術治療鼻前庭囊腫具有明顯優勢，利于患者術后恢復。

有研究表明，大面積創傷或手術均會影響機體免疫功能，并會引發炎癥反應[17]。因此術后短期內機體血清炎性因子水平一定程度升高，患者免疫功能稍下降，延緩了疾病恢復，故如何減輕手術對機體免疫功能的影響一直是臨床研究的熱點[18-19]。文曉蛟等[20]研究顯示，鼻內鏡下切除術較傳統切除術更能減輕鼻前庭囊腫患者因疾病或手術所引起的炎癥反應程度，減小術后感染風險。劉春秀等[21]通過對比鼻內鏡下和常規唇齦溝路徑切除術對鼻前庭囊腫患者免疫功能和凝血功能的影響，結果顯示，相較常規術式，鼻內鏡下切除術可減輕手術對患者免疫功能、凝血功能的影響，改善患者免疫抑制狀態。本研究觀察組術后TNF-α、IL-6、CRP、PT、APTT、TT、INR顯著低于對照組，CD3+、CD4+/CD8+和NK細胞水平高于對照組。表明鼻內鏡下切除術對鼻前庭囊腫患者免疫功能、凝血功能影響較小，并可有效減輕機體炎癥反應程度，與上述研究結果一致。分析原因在于，鼻前庭囊腫壁由結締組織構成，含有豐富纖維和血管網，鼻內鏡下切除術可保證囊壁完整性，減少病變部位血管網的破壞及囊液的流出，減輕手術應激反應，保護機體免疫功能和凝血功能[22-23]。此外，對于囊腫感染者，由于術后引流不佳，術區感染風險顯著增大；對于體積較小的囊腫，術中難以找到，若囊壁未能徹底切除，術后易復發[24-27]。本研究術后隨訪1年，2組均未見復發，可能與手術醫師經驗豐富、操作水平高及患者數較少有關。

綜上，與唇齦溝路徑切除術相比，鼻內鏡下切除術治療鼻前庭囊腫具有手術時間短、術中出血少、術后并發癥少、恢復迅速等優勢，且可有效減輕患者術后炎癥反應及對患者免疫功能、凝血功能的影響。