內鏡下黏膜剝離術對早期胃癌患者療效及血清VEGF、CA19-9的影響

楊 娟，趙 紅，張獻文

胃癌是消化道惡性腫瘤常見類型，早期手術干預有利于徹底清除腫瘤病灶并改善患者預后。隨著微創外科和快速康復理論的快速發展，近年胃癌手術方案逐漸趨于精準治療階段，在保障療效的同時如何減輕手術創傷成為臨床的關注點[1]。早期胃癌(EGC)指腫瘤病灶尚局限于胃黏膜或黏膜下層患者，文獻報道手術切除治愈率達95%，近年來內鏡下黏膜剝離術(ESD)在胃癌診斷和治療中應用逐漸增多，可完整分離并切除腫瘤病灶，較內鏡下黏膜切除術可有效降低術后腫瘤殘留或復發風險，但關于其療效和安全性還存有較多爭議[2-3]。血管內皮生長因子(VEGF)和癌抗原19-9(CA19-9)為常見腫瘤標志物，對臨床診斷和療效評估具有重要參考價值[4-5]。本文主要觀察ESD治療EGC的效果及對血清VEGF和CA19-9的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年10月—2020年10月我院94例EGC，其中男51例，女43例；年齡34～76(58.37±9.12)歲；腫瘤部位：胃竇部35例，胃體部31例，胃賁門部28例。納入標準：①經內鏡和病理檢查結果證實為EGC；②年齡18～80歲；③具有ESD治療適應證[6]；④單發腫瘤；⑤患者及其家屬知曉本研究并簽署知情同意書。排除標準：①繼發、轉移或復發性胃癌者；②伴其他類型惡性腫瘤者；③伴重要器官功能不全或感染等基礎疾病者；④伴胃腸道其他器質性疾病或有手術外傷史者；⑤合并影響血清VEGF和CA19-9水平的其他疾病者；⑥入院前已接受放化療者。根據手術方案的不同將94例分為ESD組和開放組各47例，ESD組男26例，女21例；年齡34～75(58.19±9.03)歲；腫瘤部位：胃竇部18例，胃體部16例，胃賁門部13例。開放組男25例，女22例；年齡39～76(58.55±9.38)歲；腫瘤部位：胃竇部17例，胃體部及胃賁門部各15例。2組性別、年齡及腫瘤部位等基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 2組均于靜息全麻下完成手術，ESD組由具有5年以上工作經驗的內鏡醫師完成治療，所用儀器包括Olympus GIF-H260Z內鏡系統、EU-M30內鏡超聲系統、ERBE ICC-200型高頻電發生器及APC300氬離子凝固器等。先內鏡下向病灶表面噴灑0.4%靛胭脂染色并觀察病變位置和累及范圍，病灶邊緣0.5～1.0 cm處作電凝標記，同時向病灶邊緣多點注射靛胭脂、腎上腺素和氯化鈉混合液，用Dual刀切開病灶邊緣并自黏膜下層剝離，完整取出腫瘤病灶后置于托盤內測量體積并送檢，期間創面出血者及時電凝止血以保障視野清晰，發生穿孔者及時采用鈦夾夾閉并行術后修補。開放組行胃大部切除及D1或D2淋巴結清掃術，手術由具有5年以上工作經驗的胃腸外科醫師完成，術后測量標本大小并送檢，同時行畢Ⅰ式或畢Ⅱ式吻合。

1.3觀察指標 ①圍術期指標：觀察2組手術時間、術中出血量(稱重法)、術后首次進食時間及住院時間。②手術效果：記錄2組病灶一次整塊切除(指術后獲得單塊完整標本)率和一次完整切除(指術后標本病理檢查外側緣和基底部均為陰性)率。③病理檢查結果：記錄2組腫瘤病灶最大直徑、組織學分型、分化程度及浸潤深度等信息。④血清VEGF和CA19-9：分別采集2組術前和術后3個月時空腹肘靜脈血3 ml，4000 r/min離心10 min后取上清于-80℃保存備用，采用ELISA法檢測血清VEGF和CA19-9水平，試劑盒購自武漢明德生物科技有限責任公司。⑤并發癥：近期并發癥包括遲發性出血、胃穿孔、術后感染及吻合口瘺等，遠期并發癥包括腸梗阻及賁門狹窄等。

2 結果

2.12組圍術期指標比較 ESD組手術時間、術后首次進食時間及住院時間均短于開放組，術中出血量少于開放組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 早期胃癌2組圍術期指標比較

2.22組手術效果比較 2組一次整塊切除率及一次完整切除率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 早期胃癌2組手術效果比較[例(%)]

2.32組術后病理檢查結果比較 2組腫瘤最大直徑、組織學分型、分化程度、浸潤深度比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 早期胃癌2組術后病理檢查結果比較

2.42組手術前后血清VEGF和CA19-9水平比較 2組術后3個月時血清VEGF和CA19-9水平均較術前明顯降低(P<0.05)，但2組手術前及術后3個月上述指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 早期胃癌2組手術前后血清VEGF和CA19-9水平比較

2.52組手術并發癥比較 2組近期并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)；ESD組無遠期并發癥發生，開放組發生遠期并發癥6例，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 早期胃癌2組手術并發癥比較(例)

3 討論

隨著人們生活水平的改善和健康意識的提升，近年來胃癌全球發病率和病死率均呈下降趨勢，但是仍然位居前列，而我國腫瘤登記中心數據顯示2015年國內新發胃癌67.9萬例，死亡患者約49.8萬例，可見提升胃癌防治水平具有重要意義，其中早期發現和手術是改善患者預后的關鍵[7]。

目前關于EGC手術方案還存有爭議，常規根治術雖然可獲得較滿意效果，但是無論開放手術還是腹腔鏡手術均可造成較大創傷，嚴重影響患者身心健康和生活質量[8]。ESD是近年來逐漸發展并廣泛應用的EGC治療手段，通過在內鏡下分離胃黏膜層和固有肌層來達到切除腫瘤病灶的目的，文獻報道其整塊切除率約為96.7%，完整切除率約為88.3%，患者術后5年生存率高達100.0%，治療效果較根治術無明顯差異，但手術創傷明顯減輕，從而為促進患者康復創造了有利條件[9-10]。本研究顯示，手術時間、術后首次進食時間及住院時間均短于開放組，術中出血量少于開放組，原因為ESD可利用胃鏡直接進行胃部手術，且僅剝離和切除腫瘤部位胃黏膜，較根治術減少了腹壁手術切口操作過程，同時胃組織切除范圍也明顯縮小，因此不僅有利于縮短手術時間，還可減小手術創傷和減少術中出血量，加速患者術后康復和提升術后生活質量。

完整切除腫瘤是EGC手術治療的主要目的和原則，同時也是評估手術方案優劣的重要參考依據。本研究結果顯示，傳統根治手術一次整塊切除率和一次完整切除率均為100.00%，原因與切除范圍較大有關，雖然治療效果可獲得保障，但是導致手術創傷較大和術后并發癥增多。本研究ESD組4例因腫瘤體積較大，需行內鏡下分片黏膜切除術，另有2例術后病理檢查顯示腫瘤累及基底膜，因此一次整塊切除率和一次完整切除率分別為93.62%和95.74%，與根治手術治療比較未見明顯差異，表明ESD治療EGC效果肯定，與既往文獻[3]報道結果相近。此外，本研究2組腫瘤最大直徑、組織學分型、分化程度和浸潤深度比較差異均無統計學意義，可見對具有適應證的EGC患者采用ESD治療可獲得與根治手術相近的腫瘤切除效果。

腫瘤標志物檢測操作簡單且安全無創，近年來在胃癌診斷、治療和預后評估中的應用逐漸增多。VEGF是誘導新血管生成的主要細胞因子，對促進胃癌細胞生長、浸潤和轉移均有重要作用，CA19-9為消化道腫瘤常見組織特異性抗原，既往研究表明上述指標與胃癌腫瘤體積、浸潤深度和淋巴結轉移等病理特征存在密切聯系[5,11]。本研究結果顯示，2組術后3個月時血清VEGF和CA19-9水平明顯降低，且2組術前及術后3個月血清VEGF和CA19-9水平比較差異無統計學意義，這與2組腫瘤病灶均徹底切除有關，表明ESD治療EGC可獲得與根治手術相近的效果。

ESD較根治手術具有明顯微創優勢，但同樣存在較多并發癥，其中近期并發癥以遲發性出血和胃穿孔常見，遠期則可能出現狹窄[12-14]。本研究顯示，2組近期并發癥發生率比較差異無統計學意義；同時ESD組無遠期并發癥，開放組遠期并發癥發生率為12.77%，比較差異有統計學意義。表明ESD治療EGC有利于降低術后并發癥發生風險。

綜上，ESD治療EGC可有效切除腫瘤，降低血清VEGF和CA19-9水平，且與根治術相比有利于減小手術創傷、減少術后并發癥發生和促進患者康復。