肝硬化腹水證治分布及臍敷療法用藥規律文獻研究?

徐婷婷，安振濤，李 慧，夏軍權，朱方石，章細霞

南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院，江蘇 南京 210028

腹水是肝硬化患者臨床常見的并發癥，標志著肝硬化進入失代償期。肝硬化腹水患者1 年內死亡率為15%，5 年內死亡率為44%［1］，若肝硬化腹水進展為難治性腹水，2年生存率僅為40%～60%［2］。肝硬化腹水的發病機制比較復雜，主要有低蛋白血癥、門靜脈壓力增高、淋巴回流障礙、醛固酮分泌減少等［3］，其治療方法有限，主要有應用利尿劑、輸注人血白蛋白、腹腔穿刺抽液等，單一治療方法效果較差，容易反復，且有一定弊端，往往需要采用綜合治療方法［4］。肝硬化腹水屬于中醫學“臌脹”范疇，中醫藥臍敷治療肝硬化腹水具有一定的療效和優勢［5-15］，且治法多端，方藥各異，各有特點。因此，筆者對近年來中醫藥臍敷治療肝硬化腹水的文獻進行歸納、整理，就其常見證型、治法分布和用藥頻次進行了分析、總結，為臨床診療提供理論依據，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 文獻來源

1.1.1 數據庫 數據庫包括中國知網全文期刊數據庫（CNKI）、維普中文科技期刊數據庫（VIP）、萬方數據庫，檢索起止時限均為1994 年1 月1 日至2017年12月31日。

1.1.2 檢索策略 一次檢索主題詞：肝硬化腹水；二次檢索主題詞：中醫治法、臍敷、外治。二級檢索主題可任選其一或自由組合輸入。

1.1.3 原文獲取途徑 檢索電子期刊全文數據庫。

1.2 納入標準1）文獻研究類型：診斷為肝硬化腹水，且有明確辨證分型、治法、用藥，以及具體病例統計數據的文獻，不論是否采用盲法、對照研究；2）文獻中研究對象類型：通過四診辨病為肝硬化腹水的患者，無論年齡、性別、地域差異、有無伴隨其他基礎疾病等；3）文獻中干預措施類型：單用臍敷治療，無對照比較；單用臍敷療法與安慰劑或無治療比較；單用臍敷療法與單用其他療法比較；單用臍敷療法與臍敷療法聯合其他療法比較。

1.3 排除標準1）中醫辨病非肝硬化腹水者；2）非單純性肝硬化腹水者；3）無病例報道的肝硬化腹水臍敷療法的文獻；4）臍敷治療肝硬化腹水的動物實驗研究；5）不同文章中作者、內容一樣，僅取1篇，其余排除。

1.4 歸納方法將登載有具體病例統計數據的論文，按同類和相近的辨治大法進行歸納，將其治法單一的視為“獨立治法”，將混合或復合治法、兼見、偶見、少見治法視為“其他治法”，統計分析治法的構成比。根據不同治法選用的方劑名稱和頻次依次進行排列、歸納。

1.5 統計學方法采用SPSS 17.0軟件進行數據分析，計量資料采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況本研究共獲取文獻178 篇，選取文獻中有明確辨證分型、治療方法、方藥并有具體病例統計數據的論文76 篇，其中文獻中明確被診斷為肝硬化腹水的病例3132 例，單用臍敷療法做對照研究的病例1995 例，聯合其他療法做對照研究的病例1137例。

2.2 證型分布及構成比情況文獻中載錄證型共有十余種，將其按相同和相近證型進行歸納，主要分為以下6種治法及其他證型。見表1。

表1 肝硬化腹水中醫證型分布及構成比比較

由表1可知，“其他分型”構成比為14.94%，而主要的分型是氣滯濕阻，其余依次是肝脾血瘀、脾腎陽虛、濕熱蘊結、寒濕困脾、陰虛水停，六者構成比總和超過總構成比的85%以上。氣滯濕阻型構成比居首，為26.98%，且與其他各證型比較差異有統計學意義（P＜0.01）；肝脾血瘀型、脾腎陽虛型次之，此兩型間比較差異無統計學意義（P＞0.05），但它們均顯著高于濕熱蘊結型、寒濕困脾型、陰虛水停型（P＜0.01）；而濕熱蘊結型與寒濕困脾型比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；陰虛型水停型與濕熱蘊結型、寒濕困脾型比較，差異也異統計學意義（P＜0.01）。“其他治法”為多種復合或兼見、少見治法的總合，與各主要證型不具備可比性。

2.3 治法分布及構成比情況文獻中臍敷治療肝硬化腹水的中醫治法共有十余種之多，將其按相同、相近和異名同類的治法進行歸納、概括，主要統計前6 種治療，其余的治法統一統計為其他。見表2。

表2 肝硬化腹水臍敷中醫治法分布及構成比比較

由表2 可知，由混合、復合、兼見、偶見、少見治法等多種總和的“其他治法”構成比為11.14%，而符合“獨立治法”的是泄水逐飲、行氣活血，其余依次是泄水逐飲、理氣通陽，泄水逐飲、行氣利水，益氣溫陽、活血利水，泄水逐飲、溫陽散寒和泄水逐飲、清熱化濕，六者構成比總和超過總構成比的88%。泄水逐飲、行氣活血法構成比居首，為38.70%，且與其他各治法比較差異有統計學意義（P＜0.01）；泄水逐飲、理氣通陽法次之，但顯著高于泄水逐飲、行氣利水，益氣溫陽、活血利水，泄水逐飲、溫陽散寒和泄水逐飲、清熱化濕法（P＜0.01）；益氣溫陽、活血利水法分別與泄水逐飲、行氣利水法及泄水逐飲、溫陽散寒法之間比較差異統計學意義（P＜0.05）；泄水逐飲、清熱化濕法與其他各治法間比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。“其他治法”為多種復合或兼見、少見治法的總合，與各“獨立治法”不具備可比性。

2.4 藥物使用頻次情況文獻中載錄處方中共有88 種藥物，按頻次降次排序如下（同一藥物不同炮制方法不重復計數）。見表3。

表3 肝硬化腹水臍敷藥物使用頻次及構成比

由表3 可知，低頻率用藥（應用頻率＜5%）85種（占74.99%），中頻率用藥（應用頻率5%～10%）1種（占5.33%%），高頻率用藥（應用頻率＞10%）2 種（占19.68%）。

3 討論

通過以上分析不難得出肝硬化腹水中醫常見辨證分型的排列從高到低依次為：氣滯濕阻、肝脾血瘀、脾腎陽虛、濕熱蘊結、寒濕困脾、陰虛水停型。臍敷治法構成主要為泄水逐飲，其次為：行氣活血、理氣通陽、行氣利水、益氣溫陽和清熱化濕法。

肝硬化腹水的中醫病機為本虛標實，脾虛不運且由于飲食、情志、水濕、痰瘀等因素的影響，病程長短及個體的差異和病理因素的偏頗，易表現為肝脾不調、脾腎兩虛等中醫病理證候，同時也會出現濕熱內蘊、寒濕、陰虛等兼夾和少見證型［16］。結合以上數據分析，肝硬化腹水中醫證型分布大致集中在氣滯濕阻、肝脾血瘀、脾腎陽虛三型，約為總體的70.21%，日久則會出現濕熱蘊結、寒濕困脾、陰虛水停等其他證候，約為總體的29.79%。治法方面，從本治法構成比的研究結果來看，泄水逐飲、行氣活血、理氣通陽和行氣利水法，約為總體的66.54%，而其他治法約為總體的33.46%。此外治法使用的現狀和頻次亦佐證了氣滯濕阻、肝脾血瘀、脾腎陽虛為肝硬化腹水的主要病理改變。

眾所周知，中醫治療疾病的原則是“辨證施治”，需在辨證立法的基礎上依法選方用藥，故“方藥證型相應”為其治病用藥的原則。通過對符合納入標準文獻進行分析發現，藥物應用的頻次方面，高頻率用藥的甘遂和牽牛均為峻下逐水藥。另按功效分類，大致可分為活血、理氣、溫中、利水、清熱、逐水、補氣、化濕、養陰共9 類。其中，活血類最多，包括紅花、桃仁、莪術、丹參、三棱、川芎、乳香、王不留行等17 種藥物；其次為理氣藥，包括柴胡、木香、厚樸、香附、青皮、沉香、丁香等15 種藥物；再次為溫中藥，包括肉桂、附子、干姜、蜀椒、葫蘆巴、吳茱萸等14 種藥物。其他的分別為利水藥14 種、清熱藥13 種、逐水藥7 種、補氣藥4 種、養陰藥2 種、化濕藥2 種。從“以藥測證”的演繹機制推理來看，很大程度上說明肝硬化腹水的臨床證型主要包括氣滯濕阻、肝脾血瘀、脾腎陽虛、濕熱蘊結、寒濕困脾等。

雖然肝硬化腹水臨床癥狀多端且輕重不一，中醫證候復雜而多變，治法種類繁多而方劑龐雜，但本研究表明，肝硬化腹水的證型分類、臍敷療法分布及主要使用藥物尚有一定的規律可循；本研究結果為進一步制定肝硬化腹水臍敷療法的規范化治療方案提供了一定的基礎和參考依據。我們認為，臨床辨治肝硬化腹水臍敷療法，應在一相對規范、統一的證型分類和辨證框架下，按照治療大法的主次，依法進行選方用藥。但臨床切不可拘泥而默守，應根據證型的變化和病理因素的改變，隨證變法，靈活變通。