三級醫院醫生向下轉診慢性期恢復期患者的意向及其影響因素分析

王 俠 代 濤 黃 菊

1.北京協和醫學院，北京 100730；2.中國醫學科學院醫學信息研究所，北京 100020

建立分級診療制度，是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措[1]。2018 年，《關于進一步做好分級診療制度建設有關重點工作的通知》中提出“要完善雙向轉診制度，重點暢通向下轉診通道，明確轉診標準和轉診流程，將急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩定期患者及時轉診至下級醫療機構”[2]。既往研究主要從患者角度出發分析向下轉診的現狀及影響向下轉診的因素，發現患者滿意度[3-4]、下級醫療機構診療水平[5-6]、醫保制度等[7-9]影響患者下轉，并且大多數患者認為是否進行向下轉診應該由醫生來決定[10-12]，但很少有研究從醫生角度來分析影響患者向下轉診的因素，更沒有分析各因素對醫生轉診決策的貢獻程度及轉診行為的形成機制。計劃行為理論（theory of planned behavior，TPB）是著名心理學家Ajzen 提出的，用于解釋態度（attitude toward the behavior，AB）、主觀規范（subjective norms，SN）、知覺行為控制（perceived behavior control，PBC）是如何作用于人的行為意向（behavior intention，BI），進而影響實際決策行為的理論[13]，該理論對行為產生具有較好解釋力與預測力[14-15]，是分析理性行為選擇的重要理論之一[16]。醫生下轉患者是其深思熟慮后做出的理性選擇，可以用計劃行為理論進行分析。因此，本研究利用計劃行為理論建立分析框架，從下轉態度、主觀規范、知覺行為控制因素出發，分析臨床醫生將慢性期恢復期患者向下轉診的意向及其影響因素，以期為完善分級診療制度，促進患者向下轉診提供一定的實證依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采取橫斷面調查方式收集數據，于2018 年10 月—2019 年10 月，在3個東部省份城市即江蘇徐州、浙江杭州和山東濟寧的8 所三級綜合醫院（分別為6、1、1 所）的醫生中進行方便抽樣。調查醫生的納入標準：具有從醫資格、從事疾病診斷與治療、有一定轉診經驗的門診和住院的臨床醫生。排除標準：醫療機構中的藥劑、檢驗、護理、防疫人員以及無轉診經歷的醫生。在獲得調查對象知情同意的基礎上，由經過統一培訓的調查人員發放問卷，核查后統一回收。最終共發放500 份問卷，回收有效問卷為442 份，有效回收率為88.4%。

1.2 調查方法

按照Ajzen 的問卷設計方法及相關文獻[17-18]，利用Likert 5 點量表編寫題項，并采取德爾菲專家咨詢方法最終確定本研究的調查問卷《三級醫療機構臨床醫生向下轉診意向調查問卷》。問卷內容主要包括被調查臨床醫生的基本情況，即性別、婚姻狀況、年齡、最高學歷、科室、工作年限等，以及臨床醫生對慢性期恢復期患者向下轉診的態度、主觀規范、知覺行為控制和下轉意向，共5個部分。

1.3 調查工具

下轉態度（AT）的測量包括2個條目：“您認為將治療后病情處于慢性期、恢復期患者轉到下級醫療機構是___”（A1），選項從“非常不應該”到“非常應該”分別賦值1～5 分；“您認為將治療后病情處于慢性期、恢復期患者轉到下級醫療機構對治療疾病是___”（A2），選項從“極壞的”到“極好的”分別賦值1～5 分。

臨床醫生向下轉診主觀規范（SN）的測量分別從來自同事（S1）、科室主任（S2）、醫院院長（S3）和患者及其家屬（S4）4個方面的規范信念和順從動機對臨床醫生下轉主觀規范進行測量，共8個條目。以醫生感受到的來自醫院院長的壓力為例，共2個題項。其一為規范信念的測量：“醫院院長認為您____ 把治療后處于慢性期、恢復期的患者轉到下級醫療機構？”（規范信念項N3），選項從“非常不應該”到“非常應該”分別賦值1～5 分。其二為順從動機的測量：“關于是否轉診患者，您會聽從醫院院長的意見？”（順從動機項M3），選項從“一點兒不”到“完全”分別賦值1～5 分。根據Ajzen 的理論[13]，主觀規范由規范信念和順從動機共同決定，每項主觀規范的測量值都是二者分數相乘積（SN∝∑nimi）。因此，醫生對院長主觀規范的測量結果為規范信念項N3的選項得分乘以順從動機項M3的選項得分（S3=N3×M3），得到S3的得分范圍為1～25 分。

知覺行為控制（PBC）的測量共有7個條目，包括醫生對于下轉患者的控制力（P1），具備患者是否應該下轉的能力（P2），工作負荷大小（P3）、下轉標準完善度（P4）、醫保政策便捷度（P5）、下級醫療機構診療水平（P6）、與下級醫療機構信息聯通情況（P7）。以醫生下轉患者的控制力（P1）為例，題項為“未來1個月，您在將慢性期、恢復期患者轉到下級醫院這件事上有多大的控制權？”（P1），選項從“毫無控制權”到“絕對控制權”分別賦值1～5 分。需要說明的是，自我效能與PBC 的社會學構念有相似之處，這兩個構念都是指執行給定行為的知覺能力，不同之處在于自我效能主要包括內在控制因素，其評估通常不涉及對一種行為的障礙和促進因素的信念，P1、P2正是自我效能的體現。而PBC既包括了內在控制因素，如個人的缺點、能力、情緒等，也包括外在控制因素，如信息、機會、障礙等[19]。

轉診意向（BI）的測量包括2個條目：“未來1個月中，您已計劃把治療后處于慢性期、恢復期的患者轉到下級醫療機構”（B1），選項從“非常不同意”到“非常同意”分別賦值1～5 分；“未來1個月，您將慢性期恢復期患者轉到下級醫院是可能的？”（B2），選項從“完全不同意”到“完全同意”分別賦值1～5 分。對問卷進行信效度檢驗，Cronbach’s α 為0.751，顯示問卷內部一致性良好；KMO 樣本測度法結果顯示，KMO值為0.794；巴特利特球形檢驗結果顯示，近似χ2值為1221.838，自由度為66，P ＜0.001，提示適合進行因子分析。

1.4 統計學方法

運用SPSS 26.0 軟件對所得數據進行統計分析。計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。采用Pearson 相關分析各指標相關關系。利用AMOS 24.0構建基于計劃行為理論的臨床醫生下轉慢性期、恢復期患者影響因素的結構方程模型，并對模型進行校正和擬合，最后對模型進行擬合評價，求得每條路徑的回歸系數γ 值并檢驗態度、主觀規范、知覺行為控制與向下轉診意向之間的關系。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。結構方程模型如下：

方程（1）為結構方程，反映潛變量之間的效應關系。其中，B 為內生潛變量之間的關系，η 為內生潛變量即醫生的下轉意向；Γ 為外生潛變量對內生潛變量的影響（ξ 與η 的結構系數矩陣以Γ 表示，回歸系數以γ 表示），ζ 為結構方程的殘差項。方程（2）和（3）為根據觀察變量定義潛變量的測量模型。方程（2）表示內生標識變量y 和η 的關系，即內生潛變量的觀測變量與內生潛變量的關系，即B1、B2與下轉意向的關系。方程（3）表示外生標識變量x 和外生潛變量ξ 的關系，即A1、A2與下轉態度，S1～S4與主觀規范，P1～P7與知覺行為控制的關系。ε 和δ 分別為內、外生標識的誤差項。

2 結果

2.1 臨床醫生基本情況及向下轉診意向

本調查納入臨床醫生中有下轉意向者共338 名。不同職稱臨床醫生的轉診意向比例比較，差異有高度統計學意義（P ＜0.01）。其他特征的臨床醫生轉診意向比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 不同特征臨床醫生轉診意向情況比較（例）

2.2 臨床醫生的態度、主觀規范、知覺行為控制與向下轉診意向的相關分析

態度為（4.124±0.883）分，主觀規 范為（14.683±4.782）分，知覺行為控制為（3.219±0.648）分，下轉意向為（3.951±0.883）分。Pearson 相關分析結果顯示，態度、主觀規范、知覺行為控制與下轉意向均呈正相關（P ＜0.01）。見表2。

表2 態度、主觀規范、知覺行為控制和下轉意向的相關分析

2.3 臨床醫生向下轉診的結構方程模型

態度、主觀規范、知覺行為控制的系數均達顯著（P ＜0.001），除“知覺行為控制→P3”路徑系數顯著性檢驗結果為P ＞0.05 外，其他路徑系數的參數估計值均小于0.01，刪除P3這個觀測變量并對模型重新進行修正，得到剔除無效變量并修正后的標準化估計值模型圖。見圖1。

圖1 剔除無效變量并修正后的標準化估計值模型圖

每條路徑的系數均達到顯著性水平（P ＜0.001），態度、主觀規范、知覺行為控制的γ 分別為0.521、0.420、0.226，表示這三者對下轉意向有正向直接影響效果，分別解釋52%、42%、23%行為意向的差異。下轉態度對下轉意向的影響最為顯著，態度每增加1個單位，下轉意向就增加0.521個單位，且A1和A2的因子載荷量分別為0.678 和0.709。主觀規范的影響次之，規范每增加1個單位，意向就增加0.420個單位，S1～S4也通過影響規范而影響下轉意向，因子載荷量分別為0.617、0.913、0.874、0.392。知覺行為控制對下轉意向影響最小，控制每增加1個單位，意向增加0.226個單位，一定程度上提示P1～P2、P4～P7影響控制進而影響意向。見表3。

表3 醫生下轉患者影響因素的結構方程模型路徑系數

3 討論

3.1 院長、科室主任、同事的壓力影響醫生的下轉行為

主觀規范是醫生在決策是否下轉患者時感知的社會環境壓力，反映院長、科室主任、同事、患者及其家屬等對其下轉行為的影響。醫生下轉患者時會根據以上各種壓力程度，選擇不同的遵從行為從而選擇是否轉診。既往研究顯示，臨床醫生的同事及領導對于醫生下轉的支持度越高，醫生越可能會下轉患者[20]，患者及其家屬不贊同下轉也是造成下轉難的原因[21-22]。本研究顯示，科室主任、同事、院長、患者及其家屬都會影響醫生的下轉行為，且臨床醫生感受到院長、科室主任、同事對于下轉的支持率均高于70%，而患者及其家屬不到50%。雖然患者及其家屬對下轉的支持率不高，但本研究的結構方程回歸模型顯示，患者及其家屬對醫生下轉的主觀規范貢獻程度比較低，低于院長、科室主任及同事的影響。提示雖然患者及其家屬的意見會阻礙醫生下轉的行為，但其對醫生下轉意向的影響程度比較小，即來自科室主任、同事、院長的壓力對醫生下轉的影響較大，而患者對醫生下轉的影響較小。

3.2 制約轉診的內外部因素影響醫生的下轉行為

知覺行為控制是臨床醫生感知到執行下轉行為的容易或困難的程度，其感知到的可能影響下轉的因素包括患者病情、醫生的能力水平、工作負荷、醫保制度、下轉標準等[23-24]。醫生預期到這些因素的情況以及產生的影響，從而決定是否下轉患者。研究結果顯示，下轉標準完善度（P4）和醫保政策便捷度（P5）對知覺行為控制因素的貢獻最高。此外，下級醫療機構診療水平（P6）、與下級醫療機構信息聯通情況（P7）對醫生下轉患者的知覺行為控制貢獻相對較小。也就是說，下轉標準完善度、醫保審批制度便捷情況是影響醫生下轉患者的難易程度影響最主要的因素，下轉標準越完善，醫保審批制度越便捷，越有利于促進醫生下轉患者。目前下轉標準和責任清單制度的缺乏使醫生下轉過程存在較大風險，再加上患者獲得醫保機構的轉診審批不便捷，就導致醫生下轉患者的難度不斷加大，從而影響醫生下轉的積極性[21]。

3.3 醫生對下轉的態度影響其向下轉診

臨床醫生對患者是否應該下轉的態度是由醫生對患者下轉產生的可能結果（包括疾病治療結果、醫生工作負荷以及醫生收入變化[23-25]）以及對下轉結果的價值判斷[26]決定的。本研究結果顯示，態度對醫生轉診行為的影響程度高于知覺行為控制及主觀規范，與Webb[27]、Steginga[28]、Kam[20]等研究結果一致。同時，下轉態度還受到主觀規范、知覺行為控制的影響[13]，其中，主觀規范對下轉態度的影響高于知覺行為控制。即醫生下轉的態度主要是由其感受到的院長、科室主任等的外部壓力和下轉患者的難易程度共同作用下形成，從而最終作用于醫生的下轉行為，這與王佩倫等[29]研究結果相同。

3.4 人口特征因素影響醫生下轉意愿

職稱對醫生下轉行為也有較大影響，劉志會等[30]也發現了這種現象。臨床醫生的職稱越高，向下轉診意愿越強，其中高級職稱者下轉意向最高，這與楊立成等[31]研究結果一致，高職稱醫生臨床經驗更為豐富，能力水平越高，因此更容易判斷患者是否符合下轉的要求，下轉患者也越容易。

綜上，三級醫院臨床醫生的態度、主觀規范和知覺行為控制對醫生向下轉診慢性期恢復期患者行為意向均有正向的影響。態度和主觀規范是影響下轉意向最重要的因素，其中，態度的影響最大，其次是醫生感受到的來自醫院院長、科室主任和同事的社會壓力，而患者及其家屬的支持度對醫生下轉影響較小。此外，下轉標準完善度越高、醫保審批制度越便捷、醫生高職稱占比越高越有利于促進醫生下轉患者。