21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分在乳腺黏液癌中的臨床應(yīng)用價值

林佳菲，陳小松，吳蓓穎，蔡 剛，林 琳

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院檢驗科，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院乳腺疾病診治中心，上海 200025）

乳腺癌是目前女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]，手術(shù)聯(lián)合內(nèi)分泌治療、輔助化療等多種治療方法能明顯提升乳腺癌的治療效果，降低復(fù)發(fā)率，改善患者生存質(zhì)量。但對于激素受體陽性、淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌患者未必都能從化療中獲益。隨著檢測技術(shù)的發(fā)展，21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分已被證實在激素受體陽性、人類表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）陰性的乳腺癌患者輔助化療選擇上具有重要的應(yīng)用價值[2]，使得一些低風(fēng)險患者不必進行化療即可獲得較高的生存率。乳腺黏液癌（mucinous breast cancer，MBC）是一種罕見的、特殊類型的乳腺浸潤性癌，發(fā)病率為1%～5%[3]。MBC的流行病學(xué)、病理學(xué)、治療和預(yù)后與其他常見的浸潤性癌均有不同[4]。由于MBC的發(fā)病率較低，所以21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分在MBC中的價值尚不明確。本研究擬探討21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分在淋巴結(jié)陰性Luminal型患者中的應(yīng)用價值，并探討其對MBC患者輔助化療選擇的影響及在預(yù)后評估中的作用。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2013年1月—2019年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院乳腺疾病診治中心接受手術(shù)治療的MBC患者96例，年齡27～85歲。納入標準：雌激素受體（estrogen receptor，ER）陽性、HER-2陰性、淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。收集所有患者的臨床資料，包括年齡、性別、腫塊大小、月經(jīng)狀態(tài)、手術(shù)方式、分子分型、臨床分期、孕激素受體（progestin receptor，PR）表達、Ki67表達及輔助化療（輔助化療方案的制訂綜合考慮了臨床病理特征和21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分）的情況。年齡分組參考相關(guān)文獻[5]，以50歲為界；ER 、PR和Ki67表達以免疫組化結(jié)果為參考，根據(jù)2013年第13屆St Gallen國際乳腺癌大會發(fā)布的專家共識[6]，PR和Ki67低表達分別定義為PR<20%和Ki67<14%。分子分型中Luminal A型定義為ER陽性和HER-2陰性、PR高表達且Ki67低表達，Luminal B型為ER陽性、HER-2陰性、Ki67高表達、PR低表達。隨訪時間為3～68個月，平均為41個月，對其中隨訪時間≥24個月的64例患者進行生存分析。

1.2 方法

收集所有患者的腫瘤組織石蠟包埋標本，采用RNase-free FFRE Kit（德國Qiagen公司）抽提RNA。取2 μg RNA，采用Omniscript逆轉(zhuǎn)錄試劑盒（德國Qiagen公司）逆轉(zhuǎn)錄成互補DNA（complementary DNA，cDNA）。采用實時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）檢測21基因[16個腫瘤相關(guān)基因（Ki67、STK15、Survivin、CCNB1、MYBL2、MMP11、CTSL2、GRB7、HER-2、ER、PR、BCL2、SCUBE2、GSTM1、BAG、CD68）和5個參考基因（β-actin、GAPDH、RPLPO、GUS、TFRC）]。檢測儀器為ABI 7500 PCR儀（美國ABI公司）。計算21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分[5]，根據(jù)評分結(jié)果將所有患者分為低危組（<18分）、中危組（18～30分）和高危組（>30分）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用EXCEL 2013及SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗或確切概率法。采用多因素Logistic回歸分析評估21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分的獨立影響因素。生存分析采用Kaplan-Meier生存曲線評估，無病生存期（disease-free survival，DFS）定義為手術(shù)至疾病復(fù)發(fā)（包括局部或遠處轉(zhuǎn)移）或死亡。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MBC患者的一般臨床病理特征

96例MBC患者均為女性，平均年齡為58.9歲。低危組23例（24.0%）、中危組63例（65.6%）、高危組10例（10.4%）。MBC患者的一般臨床病理特征為：年齡<50歲31例（32.3%），年齡≥50歲65例（67.7%）；絕經(jīng)前35例（36.5%），絕經(jīng)后61例（63.5%）；接受保乳術(shù)50例（52.1%），接受乳房切除術(shù)46例（47.9%）；腫瘤直徑≤2 cm 52例（54.2%），腫瘤直徑>2 cm 44例（45.8%）；PR低表達24例（25.0%），PR高表達72例（75.0%）；Ki67低表達55例（57.3%），Ki67高表達41例（42.7%）；Luminal A型39例（40.6%），Luminal B型57例（59.4%）；stage分期Ⅰ期51例（53.1%），Ⅱ期45例（46.9%）。

2.2 不同21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分各組MBC臨床病理特征及危險因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，低危組、中危組、高危組之間PR表達、分子分型及腫塊大小差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），年齡、月經(jīng)狀態(tài)、stage分期、Ki67表達差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 不同21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分各組與臨床病理特征的關(guān)系

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示PR低表達是MBC患者21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分為高危的獨立危險因素[比值比（odds ratio，OR）=7.271，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）為0.728～3.240，P=0.002]，腫塊大小和分子分型均不是危險因素（OR值分別為1.745、0.970，95%CI分別為-0.312～1.426、-0.995～0.935，P>0.05）。

2.3 MBC患者輔助化療的選擇與臨床病理特征及21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分的關(guān)系

96例MBC患者中，有15例術(shù)后行輔助化療。低危組、中危組、高危組接受輔助化療的患者比例分別為4.3%（1/23）、11.1%（7/63）、70.0%（7/10）。

單因素分析結(jié)果顯示，化療的選擇與Ki67表達、分子分型、PR表達及21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分有關(guān)（P<0.05），與年齡、腫塊大小、絕經(jīng)時間、手術(shù)方式、stage分期均無關(guān)（P>0.05）。見表2。

表2 輔助化療的選擇與臨床病理特征及21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分的關(guān)系

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分及Ki67表達是選擇化療的獨立影響因素（P<0.05）。見表3。

表3 MBC患者選擇化療的影響因素

2.4 不同21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分的MBC患者的生存分析

64例完成隨訪的MBC患者中，有4例發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，其中低危組中發(fā)生肺轉(zhuǎn)移1例，中危組中發(fā)生對側(cè)復(fù)發(fā)、胸壁復(fù)發(fā)和肺轉(zhuǎn)移各1例。Kaplan-Meier生存曲線分析結(jié)果顯示，低危組、中危組和高危組的DFS所占比例分別為92.9%、93.2%和100.0%。各組之間DFS所占比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見圖1。

圖1 MBC患者的Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分對ER陽性、HER-2陰性和淋巴結(jié)陰性的浸潤性乳腺癌患者的化療選擇、預(yù)后評估有重要的指導(dǎo)意義[7]。但目前關(guān)于21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分的研究大部分以浸潤性導(dǎo)管癌患者為主，對于MBC這一罕見的乳腺浸潤性癌癥的研究極為少見。為此，本研究探討了21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分在MBC中的臨床應(yīng)用價值。

MBC作為特殊類型的浸潤性乳腺癌，好發(fā)于絕經(jīng)期老年女性，生長緩慢，較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后明顯好于其他類型的乳腺浸潤性癌癥[8]。本研究結(jié)果顯示，96例MBC患者中，有23例（24.0%）21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分為低危，有63例（65.6%）為中危，有10例（10.4%）為高危。高危患者所占比例遠低于美國國家外科輔助乳腺癌和大腸癌研究計劃（the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project，NSABP）B14和NSABP B20[5，9]等研究中的高危患者比例（27%、25.2%）。林佳菲等[10]對459例早期乳腺癌患者的21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分進行了研究，結(jié)果顯示，低危患者、中危患者和高危患者所占比例分別為25.5%、55.3%和19.2%。由此可見，在MBC患者中，21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分低危和中危患者所占比例較高，高危患者所占比例較低，提示MBC的預(yù)后更好。在本研究中，僅有stage分期Ⅰ期和Ⅱ期患者，無Ⅲ期患者，提示MBC患者的腫瘤惡性程度相對較低，與其他文獻報道[11]基本一致，符合MBC的臨床特征。

本研究結(jié)果顯示，MBC患者不同21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分各組之間腫塊大小、分子分型和PR表達差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，PR低表達是MBC患者21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分為高危的獨立危險因素（OR=7.271，95%CI為0.728～3.240），腫塊大小和分子分型均不是危險因素（OR值分別為1.745、0.970，95%CI分別為-0.312～1.426、-0.995～0.935）。NSABP B20研究結(jié)果顯示，21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分與浸潤性乳腺癌的腫瘤大小、PR表達量、組織學(xué)分級有關(guān)[9]。這表明21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分與MBC的臨床病理特征有關(guān)，MBC患者在PR低表達的情況下應(yīng)接受21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分評估，從而能更好地指導(dǎo)化療和判斷預(yù)后。

21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分主要是用來判斷乳腺癌患者是否能從化療中獲益。有研究結(jié)果顯示，21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分為高危的浸潤性乳腺癌患者比低危的患者更能從化療中獲益，并能降低高危患者10年的遠期復(fù)發(fā)風(fēng)險[12]。目前，對21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分為中危的乳腺癌患者是否能從化療中獲益仍然存在爭議，而低危患者幾乎不能從化療中獲益。前瞻性TAILORx試驗結(jié)果也顯示了21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分在ER陽性、HER-2陰性早期乳腺癌患者化療決策中的價值[13]。本研究結(jié)果顯示，選擇化療與Ki67表達、分子分型、PR表達及21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分有關(guān)（P<0.05）；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分及Ki67表達是選擇化療的獨立影響因素（P<0.05）。本研究結(jié)果還顯示，低危組、中危組及高危組中接受化療的患者所占比例分別為4.3%（1/23）、11.1%（7/63）和70.0%（7/10）。這表明21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分對MBC患者化療的選擇有指導(dǎo)作用。

本研究結(jié)果顯示，64例完成隨訪的MBC患者中，有4例發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，其中低危組有1例發(fā)生了肺轉(zhuǎn)移，中危組有3例分別發(fā)生對側(cè)復(fù)發(fā)、胸壁復(fù)發(fā)和肺轉(zhuǎn)移。21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分為低危、中危和高危患者的DFS所占比例分別為92.9%、93.2%和100.0%，各組之間DFS所占比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），原因可能是MBC的惡性程度相對較低，預(yù)后良好。由于本研究的樣本量較小，隨訪時間也較短，可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。隨著樣本量的擴大，隨訪時間的延長，累計5～10年后再來看21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分在MBC預(yù)后評估中的價值，或許更有意義。

綜上所述，MBC患者21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分與PR表達密切相關(guān)，可獨立影響輔助化療的選擇，但不能預(yù)測患者DFS的長短。21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分在MBC患者化療選擇中有重要的作用。