3D打印根管定位數字化導板治療Oehlers Ⅱ型牙內陷1例

王紅 張倩倩 李旭光 鄧永強 王容容

518055，深圳大學總醫院

牙內陷（dens invaginatus，DI）是牙胚在生長發育過程中受到細菌、精神、感染等外界刺激導致成釉器過度卷疊或局部過度增殖，深入到牙乳頭中所致［1］。發病率為0.04%～10%，90%發生于上頜側切牙［2］，其中43%雙側發生［3］。目前國際應用最廣泛的牙內陷Oehlers分型根據解剖形態、病理特點及內陷程度分為三型，Oehlers Ⅰ型：內陷程度局限于牙冠，未達釉質牙骨質界水平，占 69.8%～93.8%；Oehlers Ⅱ型：內陷延伸至釉質牙骨質界下方，深入牙根但未達根尖周組織，末端形成一盲袋，與牙髓組織可相通或不相通，但不與牙周組織相通，占3.1%～29.5%；Oehlers Ⅲ型：牙內陷延伸至釉質牙骨質界下方，貫穿牙根，占3.0% ～12.5%［1］。

DI多數牙體形態異常，解剖結構、根管系統復雜多變，且部分伴有牙周破壞，因此診斷和治療比較困難。傳統自由手開髓對臨床醫生技能要求高，穩定性差，而Krastl等提出的開髓導板牙髓治療［4］，是基于CBCT、數字化設計軟件和3D打印技術制作帶有套筒的導板，微創地獲取髓腔通路，定位根管，改善畸形牙的預后。目前已應用于鈣化根管治療、DI治療、不規則牙齒開髓、微創根尖手術、自體牙再植術等［5］。本文報道錐形束CT輔助下通過3D打印雙定位數字化導板治療Oehlers Ⅱ型牙內陷1例。

1 資料與方法

1.1 基本資料

患者，男性，17歲，右上前牙脹痛2周，疼痛加重來就診。

1.2 口腔檢查

右側面部明顯腫脹，12切端中央凹陷，可見貫穿唇舌側的細溝，切端1/3被凹陷分隔為近、遠中兩個牙尖（圖1）；牙髓活力測試無反應，叩診（＋），無松動；唇側根尖區牙齦紅腫充血，前庭溝變淺，有波動感，PD：2～3 mm。

圖1 口內照

1.3 影像學檢查

CBCT：矢狀位可見“牙中牙”形態，髓腔被內陷區擠壓呈不規則形低密度透射影，邊緣為牙釉質及牙本質高密度阻射影形成的邊界，內陷越過釉質牙骨質界，未達根尖區，與主根管牙髓接近，根尖可見大范圍低密度影，面積約1 cm×1cm（圖2）；冠狀位可見牙根呈圓形，環抱內陷區（圖2）；軸位上主根管為內陷周圍的一圈透影區，中央有高密度圓圈狀影像（圖2）。

圖2 CBCT

1.4 診斷

12 Oehlers Ⅱ型牙內陷，12慢性根尖周炎。

1.5 治療計劃

12膿腫切開引流，根管治療，必要時顯微根尖手術。首診：12膿腫切開引流，由于12根管系統復雜，自由手開髓較困難，計劃采用數字化根管定位導板進入髓腔，同時，告知患兒家屬根管治療后根尖周病變長期不愈合可能需要行根尖手術，患兒家屬簽署知情同意書。

1.6 治療過程

1.6.1 術前資料收集 對患兒進行CBCT檢查，拍攝口內照片，硅橡膠取模記錄，口內掃描。

1.6.2 術前導板設計思路及制作程序

分析CBCT數據：冠狀位顯示，12主根管在平內陷口水平分叉為2個根管，根中段圍繞內陷區呈環形，在根尖區又匯集為一個粗大不規則根管，釉質內陷區形成一個獨立根管。所以清潔根管和內陷區可以從這3條通路進入。

數字化軟件設計：匹配CBCT數據和口內掃描數據，使用GuideMia導板設計軟件，根據根管口和內陷口的軸向、近遠中向、頰舌向位置的三維數據，將車針進入內陷區和髓腔的3條根管通路進行虛擬構建，以此來設計開髓車針的大小、方向和長度。為了精準保留牙體組織，每副導板設計2套，1套用于在牙冠表面定位開髓孔，另一套用來引導根管內通路。

3D打印：使用HINING 3DAccuFab-C1打印機，將設計的開髓通路打印制造成帶有套筒的導板，通過套筒來導航車針的軸向，定位根管。

1.6.3 根管治療過程 開髓：13－21上橡皮障（圖3），固定定位導板，顯微鏡下使用BR-41球鉆在冠部鉆孔定點（圖3），避免車針滑動、擺動。更換導板，引導TR-12車針開髓，注意鉆入深度，反復使用K銼探查，配合根尖片確認方向，順利找到12兩個根管和1個內陷區根管（圖3）。

圖3 根管治療過程

1.6.4 根管預備 CBCT測量內陷管道長度，參考此長度，放入K銼拍攝試尖片確定預備長度（圖4）；使用K銼、pathfile，輔助EDTA凝膠疏通3條通路，根長測量儀確定2個主根管的工作長度（圖 4），protaper gold（PTG）預備根管，3%次氯酸鈉沖洗根管，2%氯己定終末沖洗，超聲蕩洗根管，根管內封氫氧化鈣2周。

1.6.5 根管充填 內陷區根方不規則主根管使用iRoot BP Plus進行根尖屏障，內陷區及主根管上段iRoot SP單尖液壓充填，冠方玻璃離子充填（圖4）。

2 結 果

術后X線片示根管充填充分，2月后復查，12根尖區低密度影縮小，密度增高，可見骨小梁行成（圖4）。

圖4 X線片

3 討 論

3.1 本案例治療難點與風險分析

影響DI療效的因素為DI類型、牙髓根尖感染程度、伴發牙周疾病嚴重程度、及時合理的方案選擇等［1］。根據牙髓狀態和根尖孔發育狀況可選擇預防性充填［3］、活髓切斷術、根尖誘導成形術、牙髓血運再生、根尖屏障和根管治療等。本牙內陷12牙根管治療包括內陷區和主根管的治療，難點有：（1）開髓，12牙2條根管和內陷區通路共3個入口位置接近，自由手開髓難以準確進入，可能需要磨除大量牙體組織；（2）根管預備，12根管系統不規則，限制物理切削和化學、超聲等清理消毒效果，器械預備有盲區，易藏匿細菌［6］；內陷區硬度較高，預備風險高，長度難測量；（3）根管充填，12根尖孔破壞，根管形態不規則，傳統根充難以達到嚴密的封閉。所以感染控制，保留牙體組織，避免醫源性損傷一直貫穿治療始末。

3.2 適宜診療方案確定考量的因素

鑒于上述難點，制定治療計劃時，將從根管直線通路的建立，內陷結構和主根管的清理預備、充填這幾個方面進行考慮。

3.2.1 微創安全根管直線通路的建立 內陷牙根管結構復雜，臨床醫生僅憑大腦構建的三維結構圖自由手開髓，冠部損失較多，準確性、穩定性和可靠性難以保證［7］。計算機輔助的數字化根管定位導板可以將大腦構建的三維結構圖通過3D打印加工制作成導板，將根管位置轉化為導板上套筒的不同大小和軸向［8］，用于復雜根管的定位，保證操作的準確性和穩定性。開髓導板的制作包括數據采集、數據處理、打印制造3個步驟。采集CBCT數據和口掃數據，將CBCT數據和口掃數據進行匹配，在數字化軟件中設計虛擬開髓通路，打印制造含套筒的導板，通過套筒導航開髓車針走向［8］。本病例開髓導板的特色之處在于：根據根管的解剖形態進行個性化定制，選擇適合的開髓車針，對開髓通路進行定寬、定深、定向；同時增加定位導板來避免車針移位，使操作精準、微創、便捷。

3.2.2 內陷結構和主根管的清理預備、充填方式選擇去除內陷結構能更好地進行主根管的清理及充填［9－10］，但容易將內陷結構內的細菌帶入根尖區，并使牙齒抗力減弱。有報道認為保留內陷結構可增強牙根的強度［3，9］。本病例中12內陷結構使根尖區根方形成了機械預備盲區，但考慮可以通過規范化學沖洗有效控制感染，即使效果欠佳還可以通過顯微根尖手術消除根尖周感染，所以保留了內陷結構來增強牙齒的抗力。

12內陷牙根管預備中注意以下因素：（1）盡量縮小機械預備盲區［6］，根尖完成銼預備結束后應在根尖2 mm看到牙本質碎屑，根尖孔可通過“輕微過度”預備和成形以及適當加大擴銼號數來加強感染控制［6］；（2）通過增加沖洗液的用量和種類［11］，輔助動能沖洗（超聲、激光等）來增強消毒效果。堅持頻繁大量，貫穿始終的原則［12］。

12內陷牙根管充填的要點是不規則根尖孔的有效封閉和全根管系統的嚴密充填［13］。本案例選擇iRoot BP Plus根尖屏障術［13］，根管三通路進行iRoot SP單尖液壓充填。可以更好適應不規則的根管形態［14］，封閉性更好。

數字化根管定位導板可縮短結構復雜根管治療中的椅旁時間，最大限度地保留牙體組織，有效避免醫源性損傷的發生，具有微創、精確、降低醫師技術敏感性等優點。但其也有一定的局限性，如經濟成本高、準確性待提高、前期準備時間長、不宜用于過長和重度彎曲根管等。解剖變異牙齒、鈣化根管、根尖手術定位等復雜根管治療中，相對自由手對人技能的依賴和不確定性，數字化根管定位導板的可視化、微創化、精確化、快速化［5］，可顯著提高疑難根管治療的成功率，具有廣闊的應用前景。