牙周表型的分類、測量及臨床意義

張薇 趙萬民 鄭亞飛 張倩霞 劉利鵬 綜述 馬楚凡 審校

1 牙周表型概述

1.1 牙周表型概念及分型

理想的美學修復是基于對牙齒與周圍軟硬組織的準確把握，為了探究各組織間關系，更好的應用臨床。1969年，Ochsenbein等［1］根據牙齦解剖外形與其下方牙槽骨形態的關系提出了“牙齦生物型”（Gingival biotype）一詞，并認為主要有扇形和平臺形兩種牙齦形態。1977年，Weisgold［2］引入了“薄扇型”和“厚平型”兩個術語，同時指出薄扇型有著較薄的牙齦和細微的頸部凸起，牙間接觸區非常小，位于切緣附近，其附著齦少，受到刺激時更容易出現牙齦衰退；厚平型則有著較厚的牙齦，明顯的頸部凸起和更寬的牙間接觸區，同時也能更好地抵御炎癥和創傷。Seibert等［3］在1989年結合牙槽骨、牙冠和牙周組織的形態特征提出“牙周生物型”（periodontal biotype）這一概念。隨后，Muller等［4］通過對42例患者的牙齦厚度、角化組織寬度和牙冠寬長比進行聚類分析，引入“牙周表型”（Periodontal phenotype）這一概念，并將其歸納為薄型、厚型和中間型。De Rouck等［5］在2009年通過牙周探針透視法對100名牙周健康受試者的上頜中切牙進行評估，證實了牙周生物型的存在，并根據牙冠寬長比、角化齦寬度、牙齦厚度和齦乳頭高度四個臨床參數進行聚類分析，進一步總結出厚平型、薄扇型和厚扇型三種生物型。而Nikiforidou等［6］在2016年通過對42名牙周健康受試者的上前牙的5種臨床參數（牙齦厚度、骨板厚度、牙冠寬長比、牙槽嵴頂至與釉牙骨質界的距離、牙槽嵴頂與齦緣的距離）進行聚類分析后發現有薄型、厚型、平均型和混合型四種生物型存在。由于表型可以通過環境因素和臨床干預等來改變，而生物型是由基因決定的，不能被修改和破壞。因此，近年來逐漸采用“牙周表型”這一術語。以牙齦表型（牙齦厚度、角化組織寬度）和骨形態類型（頰側骨板厚度）為參考指標將牙周表型分為厚扁平型、厚扇貝型、薄扇貝型這一觀點也為眾多學者所認可［7－9］。牙周表型的分型及對應特征見表1。

表1 牙周表型分型及特征

牙齦厚度作為牙周表型量化分型的參考指標，不同的學者持有不同的觀點［10－13］（表 2）。目前，臨床上多以1 mm為界定義牙周表型［14－16］，但并沒有一個確切的范圍來對牙周表型分型。

表2 不同學者對牙周表型的量化標準

1.2 牙周表型各組織間關系

隨著對牙周表型研究的不斷深入，牙周表型各組織間關系也存在較大爭議。Joshi等［17］對800名受試者的上前牙角化齦寬度、牙冠寬長比、齦乳頭高度及牙齦厚度和牙槽骨厚度測量并進行統計分析發現，各測量位點牙齦厚度與牙槽骨厚度呈正相關，其中牙齦厚度和牙槽骨厚度與牙冠寬長比呈正相關，與齦乳頭高度負相關，而與角化齦寬度無關。這與Stein等［18］報道的結果相似，但Stein認為牙齦厚度和牙槽骨厚度與角化齦寬度均呈正相關。Nikiforidou等［6］對163顆上前牙的牙齦厚度、牙槽骨厚度、牙冠寬長比等進行測量，發現釉牙骨質界處牙齦厚度與牙冠寬長比及釉牙骨質界下3 mm和6 mm處牙槽骨厚度呈正相關。而Olsson等［19］和Eger等［20］則認為牙齦厚度與牙冠寬長比無關。曹潔等［21］的研究與 Nikiforidou等［6，17－18，22－24］眾多學者的研究不同，她對60顆上前牙進行測量分析發現牙槽嵴頂下2 mm處牙齦與牙槽骨厚度呈輕度負相關。La Rocca等［25］對180顆上前牙的牙齦厚度及牙槽骨厚度進行CBCT測量分析后認為兩者無相關性。Chow等［26］對96名受試者的齦乳頭評分（PS），發現 PS與牙冠寬長比呈負相關，當牙冠寬長比≥0.87時，齦乳頭充盈。這表明，牙冠寬長比越高，其患“黑三角”的風險越低。

受研究對象、納入及排除標準、測量位點、測量方法等的影響，各研究結果也不盡相同，而準確把握牙周表型各組織間關系是獲得良好美學修復的基礎和前提，因此，有必要對牙周表型各組織間相關性做進一步研究，以更好地導臨床工作。

2 牙周表型的測量方法

目前，牙周表型的測量方法有很多，主要包括視覺檢查法、牙周探針透視法、穿刺測量法、超聲測量法以及CBCT測量法。

2.1 視覺檢查法

視覺檢查法是評價牙周表型最快的一種方法，但是該方法主觀性較強，有將近一半的薄扇型病例會被錯誤分類［27］。2010年，Kan等［12］通過視覺檢查法、牙周探針透視法和術后無張力卡尺直接測量對48例拔牙患者進行分析，發現僅憑肉眼評價牙周表型，其可靠性不高。Cuny-Houchmand等學者［28－29］同樣認為簡單的目視檢查法不能作為臨床分型的常規檢查方法。

2.2 牙周探針透視法

牙周探針透視法是將牙周探針置于被測牙齒唇側齦溝內，以其可見度對牙周表型進行分型。若透過牙齦可以看到探針的輪廓，則為薄型表型，反之則為厚型。樂迪等［30］通過使用CBCT測量法與牙周探針透視法比較，結果證實該方法具有良好的可重復性和一致性。大量的研究證明牙周探針透視法是一種簡便、可靠的檢查方法［5，23，27，31］。

2.3 穿刺測量法

穿刺測量法又稱直接測量法，是在局麻狀態下，將帶有標記閥的根管銼垂直刺入牙齦，取出后用游標卡尺測量刺入部分即為牙齦厚度［32］。穿刺測量法可以直接有效得出牙齦厚度。但是，局麻會引起組織水腫，導致測量誤差，另外受刺入角度的影響，其準確度不高。

2.4 超聲測量法

超聲測量法是將超聲探頭放置在濕潤的牙齦表面，通過回波信號傳播的時間測定牙齦厚度。該方法可以無創測得牙齦厚度［20］，但僅對較薄的牙齦性能最好，且其可重復性比較差［33］，準確性也比穿刺測量法低［34］。且當牙齦存在炎癥時，測量結果誤差也較大，所以臨床應用并不廣泛。

2.5 CBCT測量法

錐形束 CT（cone beam computed temography，CBCT）以其成像精度高、掃描時間短、輻射劑量小等優點，在口腔種植、正畸、頜面外科等領域被廣泛應用。研究證明，CBCT可以同時了解軟硬組織的狀況，準確測量唇側牙齦和牙槽骨的厚度［24］。為了更好地測量牙齦，排除唇頰軟組織的干擾，可以使用塑料開口器［35］、消毒棉卷［36］、印模技術結合造影［21］、CBCT結合口內掃描［37］等方法，實現牙齦及牙槽骨厚度的精確測量。同其他方法相比，CBCT最大的缺點在于輻射危害，同時費用較高。

3 牙周表型和臨床治療的相關性

厚型牙周表型有著較厚的牙齦和牙槽骨，角化齦也比較寬，能更好地應對外傷、手術及炎癥刺激，治療預后也比較好。而較薄的表型受到上述刺激時，則容易發生牙齦退縮，因此在臨床治療時，需要特殊處理。

3.1 牙周治療

3.1.1 牙周基礎治療 不論哪種表型的患者，當牙周探診深度＞3 mm時，其行牙周潔治與根面平整治療的預后效果都較好［11］。Claffey等［13］對 15例患有中重度牙周病患者進行牙周基礎治療，并在術前及術后3個月分別記錄牙周探診深度、附著水平和牙齦退縮程度，研究證實牙齦厚度＜1.5 mm的患者治療后有著平均0.3 mm的附著喪失，而牙齦厚度＞2.0 mm的患者沒有明顯的附著喪失，更有利于牙周穩定。

3.1.2 牙周手術治療 牙冠延長術是修復和牙周治療的常規治療方法，研究表明，牙冠延長術后1年，較厚表型的患者齦緣向冠方增長比薄型患者明顯［38］。牙冠延長術時，配合以適當的骨切除，可以提高術后齦邊緣的穩定性［39］。同時，厚型牙齦對膜齦手術治療有良好的可預見性，牙齦越厚，其血供越好，但很少有涉及對兩種表型術中所需最小皮瓣厚度及治療效果評估的相關報道［40］。

3.2 修復治療

牙齦越薄，受到炎癥刺激時，越容易發生牙齦退縮，其美學風險也越高［41］。Tao等［42］對 100名不同牙周表型患者行烤瓷冠修復的5年隨訪發現，厚型患者修復后成功率（94.0%）明顯高于薄型患者（78.0%）。薄型牙齦透明度較高，容易透過烤瓷冠邊緣造成牙齦灰染，且薄型牙齦組織脆弱，極易并發牙齦退縮和牙齦炎。因此，臨床上對薄齦型患者治療時，為避免損傷牙齦邊緣，引起牙齦退縮和牙齦出血，應盡量設計齦上肩臺，修復過程中使用細的排齦線且排齦時間不宜超過15 min［43－45］。

3.3 種植手術

越來越嚴格的美學要求，是種植修復的關鍵所在。Evans研究發現，薄齦型患者即刻種植術后更容易發生牙齦退縮［46］。Isler等［47］對 87例種植體周圍炎患者分析發現，薄齦型患者探診出血、牙齦退縮、附著喪失和邊緣骨喪失均比厚型患者嚴重。Bhat等［48］通過測量評估種植體植入1年后軟硬組織厚度的變化發現，厚齦型患者種植術后有較少的邊緣骨喪失和更好的種植體周軟組織增長。隨后，有學者對不同牙周表型患者的牙齦活檢組織觀察發現，厚齦型和薄齦型的上皮組織無明顯差別，厚型牙齦主要是結締組織增加（平均0.61±0.24 mm）［49］。為避免薄齦型患者術后出現的美學問題和并發癥，必要時可以行結締組織移植，以增加牙齦厚度和角化齦寬度，從而利于天然牙和種植體的維護［50－52］。目前，并沒有數據證明預防性的膜齦手術可以將沒有牙齦退縮的薄表型轉變為厚表型。

3.4 正畸治療

薄齦型患者在正畸治療時，容易出現牙周附著喪失及牙齦退縮，且牙齦越薄，牙齦退縮越嚴重［41］。Alkan等［53］研究發現，角化齦寬度大于2 mm有利于牙周組織健康。Rasperini等［54］指出下前牙為薄型的患者，其中切牙和側切牙的角化齦寬度和牙齦厚度隨著牙列擁擠度的增加而增加；尖牙反而會減少。正畸治療前，可以考慮對薄型患者行軟硬組織移植或骨皮質切開術，預防局部骨開裂和牙齦退縮，促進下前牙正畸后的穩定性［55］。

3.5 外科拔牙

Coock等［23］研究發現，薄齦型患者其唇側骨板也較薄。因此，薄型患者拔牙時，要注意減小創傷，防止唇側骨板骨折。Ferrus等［56］對93名拔牙后行即刻種植修復的患者觀察發現，薄型患者頰側骨壁吸收明顯，牙槽嵴高度和寬度的變化影響即刻種植修復效果。對于薄型患者，拔牙術中可同期植骨維持牙槽嵴高度。

4 總 結

理想的美學修復不僅僅是恢復牙齒良好的形態和顏色，更是對牙周軟硬組織的整體把握。“紅白美學”作為重要的美學指標，尤其是涉及前牙美學區的治療，準確地判斷牙周表型，制定合理的治療計劃，對最終的美學效果至關重要。目前，由于不同的研究人員使用不同的方法來測量牙周表型，得出的結論也不盡相同。而且，文獻報道的多為國外研究，對中國人的研究較少。為此，今后很有必要對于中國人的牙周表型作進一步研究。